CT引導(dǎo)下腰椎椎體病損微波消融術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，58歲，因“反復(fù)腰痛3年，加重伴左下肢麻木1月”于2025年3月10日入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)治療。1月前彎腰搬重物后腰痛明顯加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢外側(cè)麻木感，行走距離約200米即出現(xiàn)下肢酸脹無(wú)力，需停下休息，夜間平臥時(shí)疼痛無(wú)明顯緩解，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“腰椎椎體病損”收入骨科病房。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)），大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)腰痛3年，加重伴左下肢麻木1月?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，VAS評(píng)分約3分，勞累后加重，休息后可緩解，未行特殊檢查及治療。1月前彎腰搬重物后腰痛突然加重，VAS評(píng)分升至7-8分，呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢外側(cè)（L5神經(jīng)根支配區(qū)）麻木感，無(wú)放射性疼痛，無(wú)下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)，無(wú)大小便失禁。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛稍緩解，但藥效過(guò)后癥狀反復(fù)。為明確診斷，于我院門診行腰椎CT檢查示：L4椎體上緣骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)類圓形低密度灶，大小約1.5-×1.2-，邊界尚清，周圍骨質(zhì)輕度硬化；L4/5椎間盤輕度膨出，硬膜囊輕度受壓。門診遂以“腰椎椎體病損”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；偶飲酒，少量。已婚，配偶及子女體健。家族史：無(wú)遺傳性疾病及腫瘤病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高175-，體重72kg，BMI：23.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，L4椎體棘突處壓痛（+），叩擊痛（+），無(wú)放射痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），左下肢外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。雙下肢無(wú)水腫，肌力、肌張力正常。（五）輔助檢查1.腰椎CT（2025年3月8日，我院門診）：L4椎體上緣見(jiàn)類圓形低密度灶，大小約1.5-×1.2-，CT值約28Hu，邊界尚清，周圍骨質(zhì)輕度硬化；L4/5椎間盤輕度膨出，硬膜囊輕度受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩無(wú)明顯狹窄。腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生。2.腰椎MRI（2025年3月11日，我院）：L4椎體上緣異常信號(hào)灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，大小約1.6-×1.3-，邊界清晰，病灶未突破椎體后緣皮質(zhì)，脊髓及神經(jīng)根未見(jiàn)明顯受壓。L4/5椎間盤T2WI信號(hào)減低，輕度膨出。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血沉25mm/h（輕度升高）。C反應(yīng)蛋白8.5mg/L（正常范圍0-10mg/L）。腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP、CA19-9）均在正常范圍。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。4.骨密度檢查（2025年3月12日）：腰椎骨密度T值-1.2，提示骨量減少。（六）術(shù)前評(píng)估1.身體狀況評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，高血壓控制良好。腰椎L4椎體存在病損，伴明顯腰痛及左下肢麻木，睡眠受影響。各項(xiàng)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。2.心理狀況評(píng)估：患者因長(zhǎng)期腰痛及病情未知，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，對(duì)微波消融術(shù)的治療原理、過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)了解不足，情緒評(píng)分（SAS）為58分（輕度焦慮）。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女對(duì)其關(guān)心照顧到位，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)手術(shù)及治療費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：焦慮與對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)知識(shí)；疼痛與腰椎椎體病損有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；患者及家屬能掌握術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)；患者腰痛癥狀得到控制，VAS評(píng)分降至4分以下。3.護(hù)理措施：①心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解微波消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)過(guò)程、成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。②健康宣教：發(fā)放術(shù)前宣教手冊(cè)，采用圖文結(jié)合方式講解術(shù)前禁食禁水時(shí)間（手術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（手術(shù)區(qū)域備皮，范圍為腰背部?jī)蓚?cè)至腋后線，上至T12，下至S1）、藥物準(zhǔn)備（術(shù)前停用抗凝藥物，高血壓藥物可晨起用少量水送服）等；告知患者術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)。③疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（塞來(lái)昔布膠囊200mg，口服，每日2次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位（仰臥位時(shí)腰部墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)兩腿之間夾軟枕），避免彎腰、久坐、久站等加重疼痛的動(dòng)作；采用熱敷（溫度40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次）緩解腰部肌肉緊張。（二）術(shù)中護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)中體位固定、患者配合度有關(guān)；體溫過(guò)低與CT室環(huán)境溫度低、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；潛在并發(fā)癥：出血、神經(jīng)損傷。2.護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)中體位穩(wěn)定，無(wú)墜床、碰傷等意外發(fā)生；患者體溫維持在36℃以上；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中并發(fā)癥，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.護(hù)理措施：①體位護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，保持腰椎生理曲度，避免腹部受壓影響呼吸；雙上肢自然放于身體兩側(cè)，頭部偏向一側(cè)，墊頭枕，防止頸部肌肉緊張；腳踝處墊軟枕，避免足背屈。②體溫護(hù)理：術(shù)前調(diào)節(jié)CT室溫度至24-26℃，濕度50%-60%；術(shù)中為患者加蓋保暖被，暴露手術(shù)區(qū)域即可；密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每15分鐘測(cè)量一次腋溫。③病情觀察：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度），每5-10分鐘記錄一次；觀察患者意識(shí)狀態(tài)及面部表情，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適（如頭暈、惡心、下肢麻木加重等）；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行CT定位，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，傳遞器械時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔。④并發(fā)癥預(yù)防：備好止血藥物（氨甲環(huán)酸）、急救器械（吸引器、氣管插管包）等；密切觀察手術(shù)區(qū)域有無(wú)出血、滲血，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；注意觀察患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，警惕神經(jīng)損傷。（三）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口存在有關(guān)；潛在并發(fā)癥：血腫形成、椎體骨折、鄰近組織損傷；知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，VAS評(píng)分術(shù)后24小時(shí)內(nèi)降至3分以下；手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液，無(wú)感染發(fā)生；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時(shí)處理；患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法。3.護(hù)理措施：①疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房后，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況（VAS評(píng)分）；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mg，靜脈滴注，每日2次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法（如聽(tīng)音樂(lè)、聊天）緩解疼痛。②切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫、滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥；術(shù)后24小時(shí)換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作；告知患者避免抓撓切口，若敷料滲濕及時(shí)告知護(hù)士更換。③病情觀察：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，穩(wěn)定后改為每4小時(shí)一次；觀察患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及大小便情況，若出現(xiàn)下肢麻木加重、無(wú)力、大小便失禁等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察患者腰背部有無(wú)腫脹、壓痛，警惕血腫形成。④并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息6小時(shí)，6小時(shí)后可在床上進(jìn)行軸線翻身（翻身時(shí)保持頭、頸、軀干成一直線，避免扭曲）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止椎體骨折；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g，靜脈滴注，每日2次，使用2天）預(yù)防感染。⑤康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組20次，每日3組）；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，雙腿交替抬高，抬高角度30-45°，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組15次，每日3組）；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，使腰部抬起，保持5秒，每組10次，每日2組），根據(jù)患者耐受情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和次數(shù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過(guò)程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，詳細(xì)解答患者關(guān)于手術(shù)的疑問(wèn)，向其展示微波消融術(shù)的動(dòng)畫(huà)視頻及成功案例，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。3月11日患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。3月12日進(jìn)行術(shù)前健康宣教，發(fā)放宣教手冊(cè)并逐一講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。患者提出“術(shù)前禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致口渴怎么辦”，責(zé)任護(hù)士耐心解釋禁食禁水的目的是防止術(shù)中嘔吐誤吸，并告知患者術(shù)前可使用潤(rùn)唇膏緩解口渴。術(shù)前一日為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域備皮，備皮過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚，備皮后協(xié)助患者沐浴，更換干凈病號(hào)服。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助患者入睡，患者當(dāng)晚睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)。疼痛護(hù)理方面，患者入院時(shí)VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次。3月11日患者VAS評(píng)分降至5分，繼續(xù)給予藥物治療，并增加熱敷護(hù)理，每日2次，每次25分鐘。3月12日患者VAS評(píng)分降至4分，疼痛得到有效控制。術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證，手術(shù)定于3月13日上午進(jìn)行。（二）術(shù)中護(hù)理實(shí)施過(guò)程2025年3月13日上午8：00，患者由責(zé)任護(hù)士護(hù)送前往CT室。術(shù)前協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取俯臥位，在胸部及髂部墊軟枕，頭部偏向一側(cè)，墊頭枕，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，腳踝處墊軟枕，確?；颊唧w位舒適且穩(wěn)定。調(diào)節(jié)CT室溫度至25℃，濕度55%，為患者加蓋保暖被。8：30手術(shù)開(kāi)始，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。術(shù)中每5分鐘記錄一次生命體征，患者生命體征始終平穩(wěn)（心率75-80次/分，血壓130-140/80-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%）。手術(shù)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每隔10分鐘詢問(wèn)患者有無(wú)不適，患者表示無(wú)明顯不適。9：10手術(shù)進(jìn)行至消融階段，患者突然出現(xiàn)輕微惡心，責(zé)任護(hù)士立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，5分鐘后患者惡心癥狀緩解。繼續(xù)密切觀察患者情況，手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯出血、滲血。10：00手術(shù)結(jié)束，協(xié)助醫(yī)生包扎手術(shù)切口，護(hù)送患者返回病房，途中注意保暖，觀察患者意識(shí)及生命體征。（三）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過(guò)程患者術(shù)后返回病房時(shí)間為10：30，責(zé)任護(hù)士立即協(xié)助患者取平臥位，告知患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，不可隨意翻身。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)記錄一次，至16：30生命體征均平穩(wěn)。術(shù)后1小時(shí)患者VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，1小時(shí)后VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后2小時(shí)患者主訴口渴，給予少量溫水濕潤(rùn)口唇，告知患者6小時(shí)后可少量飲水。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，翻身時(shí)由兩名護(hù)士操作，一名護(hù)士固定患者頭部及肩部，另一名護(hù)士固定患者腰部及下肢，保持身體成一直線，翻至側(cè)臥位后在患者背部及兩腿之間墊軟枕。翻身過(guò)程中患者無(wú)不適，手術(shù)切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者能正確完成動(dòng)作。3月14日（術(shù)后第1天），患者VAS評(píng)分2分，手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液，遵醫(yī)囑更換切口敷料。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，初始患者抬高角度為30°，每組10次，每日3組，逐漸增加至45°，每組15次。患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，大小便正常。遵醫(yī)囑停用抗生素。3月15日（術(shù)后第2天），患者VAS評(píng)分1分，無(wú)明顯疼痛。繼續(xù)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，并開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐法腰背肌鍛煉，初始每組5次，每日2組，患者耐受良好，無(wú)不適。協(xié)助患者下床站立，首次站立時(shí)間5分鐘，無(wú)頭暈、腰痛等不適，逐漸增加站立時(shí)間至15分鐘。3月16日（術(shù)后第3天），患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，已拆線?；颊吣塥?dú)立完成直腿抬高訓(xùn)練及五點(diǎn)支撐法鍛煉，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走30分鐘。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院前健康宣教，告知患者出院后注意事項(xiàng)：避免彎腰搬重物、久坐久站，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度；遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查腰椎CT或MRI；若出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無(wú)力等癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用溝通交流、案例展示、放松訓(xùn)練相結(jié)合的方式，有效緩解了患者的焦慮狀態(tài)，SAS評(píng)分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.精細(xì)化疼痛管理：通過(guò)藥物治療與非藥物干預(yù)（熱敷、體位護(hù)理、分散注意力）相結(jié)合的方式，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)，使患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分從術(shù)前7分降至術(shù)后第3天1分，提高了患者的舒適度。3.系統(tǒng)化康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練到腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)，患者能較好地掌握并執(zhí)行，促進(jìn)