先天性扁平角膜的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，5歲，因“雙眼畏光、流淚伴視力不佳2年余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，無產傷、窒息史。父母非近親結婚，否認家族遺傳性眼病病史?；純杭韧w健，無過敏史，按國家計劃免疫接種。（二）主訴與現病史患兒家長訴2年前發(fā)現患兒雙眼對光線敏感，遇強光時頻繁眨眼、哭鬧，伴間歇性流淚，無分泌物增多。近半年來家長觀察患兒看電視時需湊近屏幕，走路時易碰撞障礙物，遂至當地醫(yī)院眼科就診。查視力：右眼0.2，左眼0.15；角膜地形圖提示雙眼角膜曲率異常平坦。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“先天性扁平角膜”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，二便通暢，體重無明顯變化。（三）既往史與家族史既往史：患兒平素體健，無肺炎、哮喘等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血史。否認肝炎、結核等傳染病接觸史。家族史：父母身體健康，否認眼科疾病史；無家族性遺傳疾病史，無類似疾病患者。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高110-。神志清楚，精神活潑，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動自如，神經系統(tǒng)檢查未見異常。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：采用兒童視力表檢查，右眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3（+4.50DS/+1.00DC×180°）；左眼裸眼視力0.15，矯正視力0.25（+5.00DS/+1.25DC×180°）。（2）眼外觀：雙眼瞼無內翻、外翻，睫毛排列整齊，無倒睫。雙眼球位置正常，無突出或內陷，眼球運動自如，各方向運動到位。（3）結膜：雙眼球結膜輕度充血，瞼結膜無充血、濾泡及乳頭增生。（4）角膜：雙眼角膜直徑約11.5mm（正常兒童角膜直徑約10-11mm），角膜中央厚度右眼540μm，左眼535μm（OCT測量）。角膜基質透明，無混濁、水腫，角膜內皮光滑。雙眼角膜曲率：右眼平坦軸曲率40.00D，陡峭軸曲率41.00D；左眼平坦軸曲率39.50D，陡峭軸曲率40.50D（角膜地形圖檢查），提示雙眼角膜曲率明顯低于正常（正常兒童角膜曲率約43-45D）。（5）前房：雙眼前房深度正常，房水清澈，無混濁、積血。（6）虹膜：雙眼虹膜色澤正常，紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。（7）晶狀體：雙眼晶狀體透明，位置正常，無混濁。（8）眼底：散瞳后眼底檢查，雙眼視乳頭色澤正常，邊界清晰，C/D比值約0.3，黃斑中心凹反光可見，視網膜血管走行正常，無出血、滲出。（9）眼壓：采用非接觸式眼壓計測量，右眼16mmHg，左眼15mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（五）輔助檢查1.角膜地形圖檢查（2025年3月10日）：雙眼角膜形態(tài)呈橢圓形，角膜曲率普遍降低，右眼平均角膜曲率40.50D，左眼平均角膜曲率40.00D，角膜散光度數右眼1.00DC，左眼1.25DC，角膜地形圖形態(tài)未見明顯不規(guī)則。2.眼軸長度測量（2025年3月10日）：采用IOL-Master測量，右眼眼軸長度21.5mm，左眼眼軸長度21.3mm（5歲兒童正常眼軸長度約20-21mm）。3.角膜內皮鏡檢查（2025年3月11日）：雙眼角膜內皮細胞密度右眼2800個/mm2，左眼2750個/mm2，細胞形態(tài)規(guī)則，大小均勻，未見明顯異常。4.驗光檢查（2025年3月11日）：散瞳驗光（1%環(huán)噴托酯滴眼液散瞳），右眼+4.75DS/+1.00DC×180°→0.3，左眼+5.25DS/+1.25DC×180°→0.25。5.眼部B超檢查（2025年3月11日）：雙眼玻璃體透明，視網膜在位，眼內結構未見明顯異常，眼眶未見占位性病變。（六）診斷與病情分析1.診斷：先天性扁平角膜（雙眼）；雙眼屈光不正（遠視散光）；雙眼弱視。2.病情分析：先天性扁平角膜是一種罕見的先天性角膜發(fā)育異常，主要特征為角膜曲率明顯降低（通常＜40D），角膜直徑可正?；蜉p度增大，常伴有屈光不正（多為高度遠視或遠視散光），易導致弱視。該患兒雙眼角膜平均曲率分別為40.50D和40.00D，低于正常范圍，結合視力檢查及驗光結果，符合先天性扁平角膜診斷。由于角膜屈光力降低，患兒出現高度遠視散光，視網膜成像模糊，導致視覺發(fā)育異常，形成弱視（雙眼矯正視力均低于同齡正常兒童視力下限0.5）。目前患兒眼壓正常，角膜內皮細胞密度正常，暫未出現角膜混濁、青光眼等并發(fā)癥，但需密切監(jiān)測病情變化。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化的護理干預，緩解患兒雙眼畏光、流淚癥狀，改善視力狀況，預防弱視進一步加重及角膜感染、青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒及家屬對疾病的認知水平和自我護理能力，促進患兒視覺功能的良好發(fā)育。（二）具體目標1.眼部癥狀管理：住院期間患兒雙眼畏光、流淚癥狀明顯減輕，出院時癥狀基本消失。2.視力保護：出院時患兒雙眼矯正視力較入院時提高0.05-0.1；出院后3個月內，雙眼矯正視力達到0.4及以上。3.并發(fā)癥預防：住院期間及出院后6個月內，患兒無角膜感染、青光眼、角膜混濁等并發(fā)癥發(fā)生，眼壓維持在正常范圍（10-21mmHg）。4.心理護理：患兒住院期間情緒穩(wěn)定，能配合各項檢查和治療；家屬焦慮情緒得到緩解，對疾病治療和護理有信心。5.健康指導：出院時患兒家屬能正確掌握患兒眼部護理方法、眼鏡佩戴注意事項及弱視訓練方法；能按時帶患兒復查，遵醫(yī)囑調整治療方案。三、護理過程與干預措施（一）眼部癥狀管理1.環(huán)境護理：保持病室光線柔和，避免強光直射。白天拉上窗簾，使用柔和的室內照明，光線強度控制在300-500lux。告知家屬避免帶患兒到強光環(huán)境中活動，如需外出，應佩戴寬邊帽子或防紫外線兒童太陽鏡，減少光線對眼睛的刺激。2.眼部清潔：指導家屬每日用無菌生理鹽水棉球輕柔擦拭患兒雙眼外眥部，清除眼部分泌物，保持眼部清潔。擦拭時動作要輕柔，避免壓迫眼球，棉球一次性使用，防止交叉感染。每日觀察患兒眼部分泌物的量、顏色及性質，如有異常及時報告醫(yī)生。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患兒玻璃酸鈉滴眼液（0.1%）雙眼4次/日，以緩解眼部干澀、畏光癥狀。用藥前向家屬解釋藥物的作用、用法用量及注意事項。指導家屬正確的滴藥方法：患兒取仰臥位或坐位，頭部后仰，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結膜囊內1滴，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后輕提上眼瞼，使藥液均勻分布于結膜囊內，然后用手指按壓內眥部5-10分鐘，防止藥液經鼻淚管進入鼻腔引起全身吸收。觀察用藥后患兒眼部反應，如有無眼部刺痛、瘙癢、結膜充血加重等過敏或不良反應，如有異常及時停藥并報告醫(yī)生。4.癥狀觀察：每日評估患兒畏光、流淚癥狀的改善情況，采用患兒哭鬧次數、眨眼頻率及對光線的反應等指標進行量化評估。入院時患兒每日因畏光哭鬧約3-4次，眨眼頻率約30次/分鐘；經過3天護理干預后，患兒哭鬧次數減少至1-2次/日，眨眼頻率降至20次/分鐘左右；出院時患兒基本無哭鬧，眨眼頻率恢復正常（10-15次/分鐘），畏光、流淚癥狀基本消失。（二）視力保護1.屈光矯正護理：根據驗光結果，為患兒佩戴合適的框架眼鏡進行屈光矯正。配鏡前與配鏡師充分溝通患兒的病情和眼部參數，確保眼鏡的度數、散光軸位準確。配鏡后指導家屬正確佩戴和取下眼鏡的方法，避免用力拉扯鏡腿或鏡片。告知家屬眼鏡要定期清潔，保持鏡片透明，避免鏡片磨損影響視力矯正效果。每日檢查患兒眼鏡佩戴情況，確保眼鏡位置合適，無松動、變形。2.用眼習慣指導：指導家屬培養(yǎng)患兒良好的用眼習慣?？刂苹純嚎措娨暋⑼媸謾C、電腦等電子產品的時間，每日累計不超過30分鐘，每次不超過10分鐘。避免患兒長時間近距離用眼，看書、畫畫等近距離活動時，每20分鐘休息5分鐘，遠眺遠處目標，放松眼部肌肉。保持正確的讀寫姿勢，眼睛與書本的距離保持在30-40-，胸口離桌沿一拳，握筆手指離筆尖一寸。提供充足的照明，避免在昏暗環(huán)境下用眼。3.弱視訓練：遵醫(yī)囑為患兒制定個性化的弱視訓練方案，并指導家屬協(xié)助患兒完成訓練。訓練方法包括：（1）遮蓋療法：采用交替遮蓋法，遮蓋視力較好的右眼4小時/日，強迫使用左眼視物，促進左眼視覺功能發(fā)育。遮蓋時使用專用的兒童眼貼，避免使用紗布或毛巾遮蓋，以免引起眼部不適或感染。每日檢查遮蓋眼的眼部情況，確保無結膜炎、角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。（2）精細目力訓練：指導患兒進行穿珠子、穿針、描畫等精細目力訓練，每日2次，每次15-20分鐘。訓練時選擇大小合適的珠子（直徑約3-4mm）和針，確?；純涸谂宕鞒C正眼鏡的情況下進行訓練。家屬在旁陪同指導，避免患兒發(fā)生誤吞珠子或扎傷手指等意外。（3）紅光閃爍訓練：使用弱視治療儀進行紅光閃爍訓練，每日2次，每次10分鐘。訓練時調整儀器的距離和亮度，使患兒眼睛舒適，避免強光刺激。觀察患兒訓練時的反應，如有不適及時調整。4.視力監(jiān)測：住院期間每周為患兒復查視力1次，出院時復查視力，右眼矯正視力0.35，左眼矯正視力0.3，較入院時均提高0.05。出院時為患兒建立視力當案，告知家屬出院后每月帶患兒到醫(yī)院復查視力1次，根據視力變化情況及時調整眼鏡度數和弱視訓練方案。（三）并發(fā)癥預防1.角膜感染預防：保持患兒眼部清潔，避免用手揉眼。指導家屬修剪患兒指甲，保持指甲短而干凈，防止患兒用手抓傷眼部皮膚或角膜引起感染?；純菏褂玫拿?、臉盆等個人用品要單獨存放，定期清洗消毒，避免與他人共用，防止交叉感染。密切觀察患兒角膜情況，如有無角膜混濁、水腫、分泌物增多等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。2.青光眼監(jiān)測：先天性扁平角膜患兒有發(fā)生青光眼的風險，需密切監(jiān)測眼壓變化。住院期間每日采用非接觸式眼壓計為患兒測量眼壓1次，出院時測量眼壓右眼15mmHg，左眼14mmHg，均在正常范圍。告知家屬出院后每3個月帶患兒到醫(yī)院復查眼壓1次，如患兒出現眼睛脹痛、頭痛、惡心嘔吐、視力突然下降等癥狀，應立即到醫(yī)院就診。3.角膜混濁預防：避免患兒眼部外傷，告知家屬要看護好患兒，避免患兒玩耍時碰撞眼部或接觸尖銳物品。遵醫(yī)囑按時給患兒使用玻璃酸鈉滴眼液，保持角膜濕潤，防止角膜干燥引起混濁。定期復查角膜情況，通過裂隙燈檢查觀察角膜透明度，如有角膜混濁跡象及時處理。（四）心理護理1.患兒心理護理：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境和各項檢查治療存在恐懼心理，易出現哭鬧、抗拒等情緒。護理人員主動與患兒溝通交流，采用親切、溫和的語言，通過講故事、玩玩具、做游戲等方式與患兒建立良好的護患關系，消除患兒的陌生感和恐懼感。在進行檢查和治療前，耐心向患兒解釋操作的目的和過程，采用鼓勵、表揚的方式引導患兒配合，如“小朋友真勇敢，配合醫(yī)生檢查后可以獎勵你一個小貼紙”。操作過程中動作輕柔、迅速，減少患兒的不適感。2.家屬心理護理：患兒家屬因擔心患兒的病情和視力預后，易出現焦慮、緊張等情緒。護理人員主動與家屬溝通，詳細介紹先天性扁平角膜的疾病知識、治療方案、護理措施及預后情況，解答家屬的疑問，緩解家屬的焦慮情緒。向家屬展示類似病例的治療成功案例，增強家屬對疾病治療的信心。鼓勵家屬積極參與患兒的護理過程，給予患兒更多的關愛和支持，共同促進患兒的康復。（五）健康指導1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患兒家屬講解先天性扁平角膜的病因、臨床表現、治療方法及可能出現的并發(fā)癥。發(fā)放疾病宣傳手冊，內容包括疾病相關知識、護理要點、復查時間等，方便家屬隨時查閱。告知家屬先天性扁平角膜需要長期治療和隨訪，只要堅持規(guī)范治療和護理，患兒的視力可以得到一定程度的改善。2.家庭護理指導：（1）眼部護理：指導家屬正確進行眼部清潔和滴藥，強調用藥的準確性和安全性。告知家屬避免患兒用手揉眼，保持眼部清潔衛(wèi)生。（2）眼鏡護理：指導家屬正確佩戴、取下和清潔眼鏡，定期檢查眼鏡的度數和佩戴情況，如有損壞或度數不合適及時更換。（3）弱視訓練：詳細講解弱視訓練的方法、時間和注意事項，指導家屬如何協(xié)助患兒完成訓練，并做好訓練記錄，以便復查時醫(yī)生了解訓練情況。（4）用眼衛(wèi)生：指導家屬培養(yǎng)患兒良好的用眼習慣，控制電子產品使用時間，避免長時間近距離用眼，保持正確的讀寫姿勢和充足的照明。3.定期復查指導：告知家屬出院后復查的時間和項目，出院后1個月、3個月、6個月各復查1次，以后每6個月復查1次。復查項目包括視力、驗光、角膜地形圖、眼壓、角膜內皮鏡等。如患兒出現眼部不適、視力突然下降、畏光流淚加重等情況，應及時就診，不要延誤病情。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過為期10天的住院護理干預，患兒雙眼畏光、流淚癥狀基本消失，眼部清潔良好，無感染跡象。雙眼矯正視力較入院時有所提高，右眼從0.3提高至0.35，左眼從0.25提高至0.3。患兒情緒穩(wěn)定，能配合各項檢查和弱視訓練；家屬對疾病的認知水平明顯提高，焦慮情緒得到緩解，能正確掌握眼部護理方法、眼鏡佩戴注意事項及弱視訓練方法，并表示會按時帶患兒復查。住院期間患兒無角膜感染、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生，護理目標基本達成。（二）護理過程中存在的問題1.患兒弱視訓練配合度有待提高：患兒年齡較小，注意力持續(xù)時間短，在進行精細目力訓練和紅光閃爍訓練時，易出現分心、哭鬧等情況，影響訓練效果。家屬在協(xié)助患兒訓練時，有時缺乏耐心和有效的引導方法。2.家屬對疾病長期管理的重視程度不夠：雖然在住院期間家屬掌握了相關的護理知識和技能，但通過溝通發(fā)現，部分家屬對疾病的長期治療和隨訪認識不足，存在“癥狀緩解后就可以放松治療”的想法，擔心長期佩戴眼鏡影響患兒外觀，對弱視訓練的堅持性存在疑慮。3.護理評估的全面性有待加強：在護理過程中，主要側重于眼部癥狀和視力的評估，對患兒的生活質量、社會適應能力等方面的評估不夠全面，未能及時發(fā)現患兒在日常生活中因視力問題導致的不便和心理壓力。（三）護理改進措施1.優(yōu)化弱視訓練方案，提高患兒配合度：根據患兒的年齡和興趣愛好，選擇更具趣味性的弱視訓練方法，如使用ka通圖案的穿珠、電子弱視訓練游戲等，激發(fā)患兒的訓練興趣。加強對家屬的培訓，指導家屬采用鼓勵、表揚、獎勵等積極的引導方式，提高患兒訓練