先天性高主動脈弓的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，3歲，因“反復咳嗽、氣促3月余，加重伴吞咽困難1周”入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)，按時進行預防接種。父母均體健，非近親結婚，家族中無先天性心臟病及遺傳性疾病史。（二）主訴反復咳嗽、氣促3月余，加重伴吞咽困難1周。（三）現病史患兒3月前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴活動后氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、喘息、嘔吐等癥狀。家長帶其至當地醫(yī)院就診，予“止咳糖漿”口服后癥狀稍有緩解，但仍反復發(fā)作。1周前患兒咳嗽、氣促癥狀加重，安靜狀態(tài)下亦出現呼吸急促，伴吞咽困難，進食固體食物時明顯，偶有進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質。為求進一步診治，家長遂帶患兒來我院就診，門診以“先天性心臟??？”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前3月增長約0.5kg，增長緩慢。（四）既往史患兒生后無窒息史，新生兒期無特殊疾病史。否認肺炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（五）個人史患兒系足月順產，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至6月齡，隨后添加輔食，目前飲食以軟食為主。按時進行預防接種，已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基礎免疫。發(fā)育情況：3歲患兒目前身高92-（低于同齡兒童平均身高95-），體重12kg（低于同齡兒童平均體重14kg），能獨立行走，會說簡單句子，但語言表達能力較同齡兒童稍弱。（六）家族史父母均體健，否認先天性心臟病、遺傳性疾病及傳染病史。無兄弟姐妹，家族中無類似疾病患者。（七）體格檢查T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：92%（自然空氣下）?；純荷裰厩宄?，精神稍差，營養(yǎng)中等，發(fā)育遲緩。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，搏動范圍約1.5-×1.5-。心音有力，律齊，心率128次/分，胸骨左緣第2-3肋間可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，傳導廣泛。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。四肢無畸形，關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，毛細血管搏動征陰性，gu動脈搏動正常，足背動脈搏動稍弱。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查1.心電圖（入院當日）：竇性心動過速，心率130次/分，電軸左偏，左心室高電壓，ST-T段無明顯異常。提示左心室肥厚可能。2.胸部X線片（入院當日）：胸廓對稱，肺紋理增多、增粗，肺門影稍濃。心影增大，心胸比約0.58，主動脈結增寬、位置偏高，肺動脈段稍凹陷，左心室段延長。提示先天性心臟病，高主動脈弓可能。3.心臟超聲（入院第2日）：心房正位，心室右袢。主動脈瓣環(huán)直徑15mm，升主動脈直徑22mm，主動脈弓部位置明顯高于正常，主動脈弓最高點距胸骨上窩平面約4-（正常約2-3-），主動脈弓橫部直徑18mm，降主動脈起始段直徑14mm。左心房前后徑20mm，左心室舒張末期前后徑35mm，收縮末期前后徑22mm，室間隔厚度6mm，左心室后壁厚度6mm，射血分數65%。肺動脈瓣環(huán)直徑14mm，主肺動脈直徑16mm。房間隔連續(xù)完整，室間隔連續(xù)完整。各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常。CDFI：收縮期主動脈瓣口可見少量反流信號，流速約2.1m/s，壓差約18mmHg。提示先天性高主動脈弓，左心室稍大，主動脈瓣少量反流。4.計算機斷層掃描血管造影（CTA，入院第3日）：主動脈弓位置顯著升高，主動脈弓上分支（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈）起源及走行正常，但開口位置較正常偏高。主動脈弓橫部壓迫氣管及食管，氣管受壓變窄，最窄處直徑約5mm（正常約10mm），食管受壓移位。升主動脈直徑23mm，降主動脈起始段直徑15mm，主動脈弓部未見明顯狹窄或擴張。雙肺紋理增多，未見明顯實變影。提示先天性高主動脈弓，伴氣管、食管受壓。5.血常規(guī)（入院當日）：WBC：10.2×10^9/L，N：65%，L：32%，Hb：115g/L，PLT：250×10^9/L。結果基本正常。6.生化檢查（入院當日）：肝功能：ALT：35U/L，AST：40U/L，總膽紅素：12.5μmol/L，直接膽紅素：3.2μmol/L；腎功能：BUN：3.5mmol/L，Cr：55μmol/L；電解質：K+：3.8mmol/L，Na+：1xmmol/L，Cl-：102mmol/L；心肌酶譜：CK：120U/L，CK-MB：15U/L，肌鈣蛋白I：0.03ng/ml。結果均在正常范圍。7.血氣分析（入院當日，自然空氣下）：pH：7.38，PaO2：85mmHg，PaCO2：40mmHg，BE：-1mmol/L，HCO3-：23mmol/L。提示輕度低氧血癥。（九）護理評估1.生理功能評估：患兒目前存在咳嗽、氣促，安靜狀態(tài)下R32次/分，SpO292%，雙肺可聞及散在干啰音，提示氣體交換受損；胸骨左緣第2-3肋間可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，心臟超聲提示先天性高主動脈弓，左心室稍大，存在循環(huán)系統(tǒng)功能異常；吞咽困難，進食固體食物時明顯，偶有嘔吐，提示吞咽功能障礙，營養(yǎng)攝入不足，目前體重低于同齡兒童平均水平。2.心理社會評估：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，表現出哭鬧、膽怯，對治療護理操作存在抗拒心理。家長因患兒病情反復及擔心手術風險，表現出焦慮、緊張情緒，對疾病的相關知識了解較少，渴望獲得疾病治療、護理及預后的相關信息。3.營養(yǎng)狀況評估：患兒身高92-，體重12kg，均低于同齡兒童平均水平，食欲下降，進食困難，存在營養(yǎng)失調風險。4.安全風險評估：患兒活動后氣促明顯，需注意防止跌倒、墜床等意外發(fā)生；吞咽困難，進食時需防止誤吸。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與主動脈弓壓迫氣管導致氣道狹窄有關。2.心輸出量減少的風險與先天性高主動脈弓導致心臟結構異常有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吞咽困難、食欲下降有關。4.焦慮（患兒及家長）與疾病陌生、治療護理操作及手術風險擔心有關。5.知識缺乏（家長）與對先天性高主動脈弓疾病的病因、治療、護理及預后不了解有關。6.有受傷的風險（跌倒、墜床）與患兒活動后氣促、肢體活動能力受影響有關。7.有誤吸的風險與吞咽困難有關。8.有感染的風險與機體抵抗力下降、侵入性操作有關。（二）護理目標1.患兒氣體交換功能改善，安靜狀態(tài)下R維持在20-25次/分，SpO2維持在95%以上，雙肺干啰音消失。2.患兒心功能維持穩(wěn)定，心率維持在100-120次/分，血壓正常，無心力衰竭表現。3.患兒營養(yǎng)狀況改善，食欲增加，吞咽困難癥狀緩解，體重在住院期間增長0.3-0.5kg。4.患兒情緒穩(wěn)定，哭鬧減少，能配合簡單的治療護理操作；家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。5.家長掌握先天性高主動脈弓疾病的相關知識，包括病因、治療、護理及預后。6.患兒住院期間無跌倒、墜床等意外發(fā)生。7.患兒住院期間無誤吸發(fā)生。8.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標正常。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施（1）密切觀察患兒呼吸情況：持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2，每1-2小時記錄1次。觀察患兒有無呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等表現，若出現SpO2下降至93%以下或呼吸急促加重，及時報告醫(yī)生。（2）氧療護理：根據患兒SpO2情況給予鼻導管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持SpO2在95%以上。密切觀察氧療效果，避免氧中毒。定期清潔鼻導管，防止堵塞。（3）保持呼吸道通暢：鼓勵并協(xié)助患兒有效咳嗽、咳痰，對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg），每日2次，每次10-15分鐘。霧化后及時為患兒拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打，力度適中。（4）環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度控制在55-65%。每日定時開窗通風，每次30分鐘，避免患兒受涼。限制探視人員，減少交叉感染機會。（5）休息與活動：囑患兒臥床休息，減少活動量，避免劇烈哭鬧，降低氧耗。根據患兒病情逐漸增加活動量，如在床上玩耍、坐起等，避免過度勞累。2.心輸出量減少風險的護理措施（1）病情觀察：密切監(jiān)測患兒心率、血壓、面色、精神狀態(tài)等，每1-2小時記錄1次。觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺、四肢冰涼、尿量減少等心力衰竭早期表現，若出現異常及時報告醫(yī)生。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑給予患兒口服地高辛口服液（0.01mg/kg，每日1次），注意觀察藥物療效及不良反應。服藥前測量心率，若心率低于100次/分（3歲患兒），及時報告醫(yī)生，暫停服藥。告知家長嚴格按照醫(yī)囑給藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）液體管理：嚴格控制患兒液體入量，根據醫(yī)囑計算每日液體總量，均勻分配到各時間段輸入。密切觀察患兒尿量，記錄24小時出入量，若尿量明顯減少，及時報告醫(yī)生。（4）體位護理：患兒臥床時可取半臥位或側臥位，減輕心臟負擔。避免患兒長時間哭鬧或處于煩躁狀態(tài)，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3.營養(yǎng)失調的護理措施（1）飲食指導：根據患兒吞咽困難情況，給予易消化、營養(yǎng)豐富的軟食或半流質飲食，如米糊、爛面條、菜泥、果泥、雞蛋羹等。避免給予固體食物或粗糙、辛辣刺激性食物，防止吞咽困難加重或誤吸。少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免過飽增加心臟負擔。（2）進食護理：進食時協(xié)助患兒采取坐位或半坐位，緩慢進食，給予充足的進食時間。密切觀察患兒進食過程中有無嗆咳、嘔吐等情況，若出現嗆咳，立即停止進食，協(xié)助患兒拍背，防止誤吸。進食后清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。（3）營養(yǎng)支持：若患兒經口進食量不足，無法滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。密切觀察靜脈輸液情況，防止輸液反應及靜脈炎發(fā)生。（4）體重監(jiān)測：每日定時為患兒測量體重，觀察體重變化情況，評估營養(yǎng)攝入效果。4.焦慮的護理措施（1）患兒心理護理：多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予患兒撫摸、擁抱等安慰性動作，建立良好的護患關系。為患兒提供玩具、圖畫書等，轉移其注意力，緩解陌生感和恐懼感。治療護理操作時動作輕柔、迅速，減少患兒痛苦，操作前給予解釋，爭取患兒配合。（2）家長心理護理：主動與家長溝通，向其介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，解答家長的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂食、陪伴玩耍等，增強家長的信心。向家長介紹成功病例，給予心理支持。5.知識缺乏的護理措施（1）疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向家長講解先天性高主動脈弓的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療方法及預后。發(fā)放疾病相關的宣傳資料，供家長閱讀。（2）治療護理知識宣教：向家長介紹患兒目前所采取的治療措施，如氧療、藥物治療、飲食護理等的目的、方法及注意事項。告知家長如何觀察患兒病情變化，如呼吸、心率、精神狀態(tài)等，出現異常及時報告醫(yī)護人員。（3）手術相關知識宣教：若患兒需手術治療，向家長介紹手術的必要性、手術方式、手術時間、術前準備、術后護理及可能的并發(fā)癥等。解答家長關于手術的疑問，減輕其對手術的擔憂。6.有受傷風險的護理措施（1）環(huán)境安全管理：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。病床加床欄，防止患兒墜床。將患兒常用物品放在隨手可及的地方，避免患兒自行攀爬取物。（2）活動指導：告知家長患兒活動時需有專人陪伴，避免患兒獨自活動。根據患兒病情限制活動范圍，避免患兒劇烈活動或跑跳。（3）安全宣教：向家長強調患兒安全的重要性，指導家長如何預防跌倒、墜床等意外發(fā)生。7.有誤吸風險的護理措施（1）進食管理：嚴格按照飲食指導給予患兒食物，避免給予易誤吸的食物，如堅果、果凍等。進食時控制進食速度，避免過快。（2）體位護理：進食時協(xié)助患兒采取坐位或半坐位，進食后保持該體位30分鐘以上，避免立即平臥，防止食物反流誤吸。（3）病情觀察：密切觀察患兒進食后有無嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等誤吸表現，若出現誤吸，立即停止進食，采取頭低足高位，拍背促進異物排出，必要時配合醫(yī)生進行搶救。8.有感染風險的護理措施（1）基礎護理：加強患兒皮膚護理，每日為患兒擦浴，更換清潔衣物，保持皮膚清潔干燥。加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，防止口腔感染。（2）無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，如靜脈穿刺、霧化吸入等，防止醫(yī)源性感染。（3）環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日定時消毒，使用含氯消毒劑擦拭桌面、地面等，定期更換床單、被套。限制探視人員，減少交叉感染機會。（4）病情觀察：密切監(jiān)測患兒體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察患兒有無咳嗽、咳痰加重、肺部啰音增多等感染表現，定期復查血常規(guī)等感染指標。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3日）患兒入院后，立即安置于安靜、整潔的病室，給予鼻導管吸氧，氧流量0.5L/min，監(jiān)測生命體征，T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO292%。遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如心電圖、胸部X線片、心臟超聲、CTA等。給予霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助患兒拍背，患兒咳出少量白色黏痰。飲食方面，給予患兒米糊、爛面條等半流質飲食，少食多餐，每餐量約50-80ml，進食過程中患兒無嗆咳、嘔吐。每日測量體重，入院時體重12kg。與家長溝通交流，了解其焦慮情緒，向其介紹患兒病情及治療方案，發(fā)放疾病宣傳資料，解答家長疑問?；純阂蚰吧h(huán)境哭鬧不安，護士多給予陪伴、撫摸，提供玩具后情緒逐漸穩(wěn)定。入院第2日，心臟超聲檢查提示先天性高主動脈弓，左心室稍大，主動脈瓣少量反流。醫(yī)生根據檢查結果，遵醫(yī)囑給予患兒口服地高辛口服液0.12mg（0.01mg/kg×12kg），每日1次，服藥前測量心率120次/分，給予服藥。入院第3日，CTA檢查提示先天性高主動脈弓，伴氣管、食管受壓。醫(yī)生評估患兒病情后，決定行手術治療，告知家長手術相關事宜，家長表示同意手術。護士向家長詳細介紹術前準備內容，如禁食禁水時間、皮膚準備、藥物準備等。（二）術前護理（入院第4-6日）1.術前準備：遵醫(yī)囑完成術前各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能等，結果均正常。術前1日為患兒進行皮膚準備，范圍為胸部、頸部及雙側腹gu溝區(qū)，清潔皮膚，防止感染。術前12小時禁食，4小時禁水，告知家長禁食禁水的目的及重要性。術前晚遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥鈉50mg肌內注射），保證患兒充足睡眠。2.病情觀察：密切監(jiān)測患兒生命體征，T36.7℃，P118次/分，R28次/分，BP90/55mmHg，SpO295%（鼻導管吸氧0.5L/min）?；純嚎人?、氣促癥狀較前緩解，雙肺干啰音減少。精神狀態(tài)良好，食欲尚可，每餐進食約80-100ml。3.心理護理：患兒對手術存在恐懼，哭鬧不安，護士多給予安慰、陪伴，通過玩玩具、講故事等方式轉移其注意力。家長因擔心手術風險焦慮情緒明顯，護士再次向家長介紹手術過程、術后護理及成功病例，給予心理支持，家長焦慮情緒有所緩解。（三）術后護理（術后第1-7日）1.術后返回ICU護理：患兒手術結束后返回ICU，全麻未醒，給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PS，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率20次/分，吸入氧濃度40%，PEEP5-H2O。持續(xù)監(jiān)測生命體征、心電圖、SpO2、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）等。遵醫(yī)囑給予多巴胺（5μg/kg·min）、多巴酚丁胺（5μg/kg·min）靜脈泵入，維持血壓及心功能穩(wěn)定。給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.1g靜脈滴注）、抗生素（頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次）預防感染。術后第1日，患兒全麻清醒，生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，SpO298%，CVP6-H2O。遵醫(yī)囑逐漸降低呼吸機參數，吸入氧濃度降至35%，PEEP降至3-H2O。患兒自主呼吸逐漸恢復，下午給予拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，氧流量1L/min。拔除氣管插管后，協(xié)助患兒翻身、拍背，鼓勵其有效咳嗽、咳痰，患兒咳出少量血性痰液，給予霧化吸入治療。2.循環(huán)系統(tǒng)護理：密切監(jiān)測患兒心率、血壓、CVP變化，每30分鐘記錄1次。觀察患兒面色、精神狀態(tài)、四肢末梢循環(huán)情況，有無皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢冰涼等表現。術后第2日，患兒心率105次/分，血壓90/55mmHg，CVP5-H2O，四肢末梢溫暖，遵醫(yī)囑逐漸減少多巴胺、多巴酚丁胺用量，術后第3日完全停用血管活性藥物。3.呼吸系統(tǒng)護理：拔除氣管插管后，持續(xù)鼻導管吸氧，維持SpO2在95%以上。密切觀察患兒呼吸情況，每1小時記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO2。每日給予霧化吸入治療2次，促進痰液排出。術后第3日，患兒咳嗽、氣促癥狀基本消失，雙肺呼吸音清，未聞及干啰音，SpO2維持在97-99%，遵醫(yī)囑停止吸氧。4.傷口護理：觀察患兒手術傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術后第1日傷口敷料干燥，無滲血滲液。術后第3日更換傷口敷料，傷口愈合良好，無紅腫、感染跡象。5.引流管護理：患兒術后留置胸腔引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。密切觀察引流液的顏色、性質及量，每小時記錄1次。術后第1日引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術后第2日引流液顏色變淺，量約20ml；術后第3日引流液基本消失，遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管。拔除后觀察傷口有無滲液，給予無菌敷料覆蓋。6.飲食護理：術后第1日，患兒禁食禁水，給予靜脈營養(yǎng)支持。術后第2日，患兒胃腸功能恢復，肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開水試喂，無不適后給予米湯、稀米糊等流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食。進食時協(xié)助患兒采取坐位，緩慢進食，密切觀察有無嗆咳、嘔吐等情況。術后第4日，患兒可正常進食半流質飲食，每餐量約100-120ml，食欲良好。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患兒有無術后并發(fā)癥，如出血、感染、喉返神經損傷、氣胸等。術后第1-7日，患兒體溫正常，血常規(guī)等感染指標正常，無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。術后第4日，患兒出現聲音嘶啞，考慮可能為喉返神經牽拉所致，告知家長無需擔心，一般術后1-3個月可恢復。遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12口服，營養(yǎng)神經。8.心理護理：術后患兒因傷口疼痛哭鬧不安，護士給予安慰，通過玩玩具、講故事等方式轉移其注意力，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（布洛芬混懸液2ml口服）。家長因患兒術后恢復良好，焦慮情緒明顯緩解，積極參與患兒的護理過程。（四）出院前護理（入院第14日，術后第8日）患兒術后恢復良好，生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO298%?？人?、氣促、吞咽困難癥狀完全消失，雙肺呼吸音清，心臟雜音消失。傷口愈合良好，已拆線。患兒食欲良好，可正常進食固體食物，體重較入院時增長0.4kg，達12.4kg。聲音嘶啞癥狀較前減輕。護士為患兒及家長進行出院指導：1.飲食指導：給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，合理搭配膳食，保證蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的攝入。避免給予辛辣、刺激性食物，逐漸過渡到正常飲食。2.休息與活動：保證患兒充足的睡眠，避免過度勞累。根據患兒恢復情況逐漸增加活動量，術后1個月內避免劇烈運動，如跑跳、攀爬等。3.傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，若傷口