喪葬補助、撫恤金領取協(xié)議書甲方（發(fā)放單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼/組織機構代碼：________________________地址：________________________聯(lián)系電話：________________________法定代表人/負責人：________________________乙方（領取人）姓名：________________________性別：□男□女身份證號：________________________與逝者關系：□配偶□父母□子女□其他法定繼承人（需注明：__________）聯(lián)系電話：______________________住址：____________________丙方（其他法定繼承人，如有）姓名：________________________身份證號：________________________與逝者關系：________________姓名：________________________身份證號：________________________與逝者關系：________________（注：如逝者有多個法定繼承人，需全部列為丙方，無則刪除此項）一、協(xié)議背景逝者姓名：________________________身份證號：________________________逝者原身份：□甲方在職職工□甲方退休職工□其他（注明：________________）逝者死亡日期：年____月____日死亡原因：__________________依據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險遺屬待遇暫行辦法》及甲方相關規(guī)定，甲方應向逝者法定繼承人支付喪葬補助及撫恤金。二、領取資格確認乙方及丙方共同確認：乙方系逝者的______（關系），為本次喪葬補助、撫恤金的合法領取人，丙方同意由乙方統(tǒng)一辦理領取手續(xù)并分配款項（如有多個繼承人，需附《遺產分配協(xié)議書》作為附件）；乙方及丙方承諾：所提供的身份信息、與逝者關系證明（戶口本、結婚證、親屬關系公證等）真實有效，無虛假隱瞞，若存在欺詐行為，愿承擔由此產生的一切法律責任；甲方已對乙方及丙方的領取資格進行審核，確認符合相關規(guī)定。三、補助及撫恤金明細項目計算依據金額（大寫）金額（小寫）備注喪葬補助金________________（如：當地上年度職工月平均工資×6個月）________________________￥________撫恤金（一次性救濟金）________________（如：逝者生前月養(yǎng)老金×20個月）________________________￥________其他補助（如有）________________（如：個人賬戶余額、慰問金等）________________________￥________合計金額-________________________￥________四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務有權核實乙方及丙方的身份信息、繼承資格及相關證明材料；應在本協(xié)議簽訂且材料齊全后______個工作日內，將上述款項一次性支付至乙方指定銀行賬戶（賬戶信息見下文）；支付上述款項后，甲方的喪葬補助、撫恤金發(fā)放義務即告履行完畢，無需再向任何一方支付其他費用。（二）乙方權利與義務有權按本協(xié)議約定領取喪葬補助及撫恤金；應提供真實、完整的證明材料（包括但不限于：身份證復印件、與逝者關系證明、死亡證明、火化證明/銷戶證明等）；領取款項后，應按與丙方約定的分配方案（或法定繼承規(guī)定）分配款項，確保其他繼承人的合法權益；如因款項分配產生糾紛，由乙方與丙方自行協(xié)商解決，與甲方無關；若存在冒領、騙領等違法行為，甲方有權追回全部款項，并追究乙方及丙方的法律責任；情節(jié)嚴重的，移交司法機關處理。（三）丙方權利與義務（如有）同意由乙方統(tǒng)一領取喪葬補助及撫恤金，并認可本協(xié)議約定的金額及分配方式；有權要求乙方按約定分配款項，如乙方未按約定分配，可依法向乙方主張權利，但不得要求甲方重復支付；與乙方共同承擔因證明材料虛假、隱瞞繼承事實等產生的法律責任。五、款項支付與賬戶信息乙方指定收款賬戶：開戶名：________________________開戶行：________________________賬號：________________________甲方通過銀行轉賬方式支付上述款項，轉賬成功后視為甲方已履行支付義務，乙方及丙方不得以未收到款項為由向甲方主張權利（銀行轉賬記錄為支付憑證）。六、免責聲明甲方僅對喪葬補助、撫恤金的發(fā)放金額及領取資格進行形式審核，不對乙方及丙方的繼承關系、分配方案等承擔實質審查責任；因乙方及丙方提供的證明材料虛假、繼承資格爭議、款項分配糾紛等導致的一切損失，均由乙方及丙方自行承擔，甲方不承擔任何賠償責任；如遇政策調整，按最新政策執(zhí)行，甲方無需另行通知乙方及丙方。七、爭議解決因本協(xié)議產生的任何爭議，雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟，或向甲方所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁（適用于勞動關系相關場景）。八、其他約定本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，丙方各執(zhí)______份（如有），具有同等法律效力；本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商補充，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；附件（如有）：□《遺產分配協(xié)議書》□親屬關系證明□死亡證明□火化證明□其他：________________________簽字確認甲方（蓋章）乙方（簽字按手?。┓ǘù砣?負責人簽字：簽字：日期：______年____月____日日期：______年____月____日丙方（簽字按手印，如有）簽字：________________日期：______年____月____日簽字：________________日期：______年____月____日使用說明填寫要求：協(xié)議中的空白項需如實、完整填寫，尤其是逝者信息、補助金額、銀行賬戶等關鍵信息，避免模糊表述；證明材料：乙方需提供身份證、與逝者關系證明（戶口本、結婚證等）、死亡證明、火化證明/銷戶證明等材料，甲方需留存復印件備案；繼承關系：如有多個法定繼承人，必須全部參與協(xié)議簽訂或提供經公證的《遺產分配協(xié)議書》及授權委托書，避免后續(xù)分配糾紛；政策適配：企業(yè)職工：依據《企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險遺屬待遇暫行辦法》，喪葬補助金為當地上年度城鎮(zhèn)居民月人均可支配收入×2，撫恤金按繳費年限核算；機關事業(yè)單位：按當地人事部門相關規(guī)定執(zhí)行，撫恤金通常為逝者生前20個月基本工資；工傷死亡：依據《工傷保險條例》，喪葬補助金為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性工亡