2025規(guī)培結業(yè)考試題及答案1.單選題（每題1分，共60分）1.1女性，28歲，孕2產0，停經32周，突發(fā)下腹痛伴陰道流血，色鮮紅，量多于月經。查體：子宮張力高，壓痛（+），胎心110次/分。最可能的診斷是A.胎盤早剝Ⅲ級B.前置胎盤C.子宮破裂D.先兆早產答案：A解析：胎盤早剝典型表現為妊娠晚期腹痛伴陰道流血，子宮張力高、壓痛陽性，胎心減速提示胎兒窘迫，Ⅲ級為重型，符合題干。1.2男性，55歲，突發(fā)右側肢體無力伴言語不清2小時，NIHSS14分，CT未見出血，下一步首選A.靜脈rt-PA溶栓B.口服阿司匹林300mgC.低分子肝素皮下注射D.血管內取栓答案：A解析：發(fā)病<4.5h的缺血性卒中，排除出血后首選靜脈溶栓，NIHSS≥4分獲益明確。1.3關于成人院內心臟驟停，高質量胸外按壓頻率與深度正確的是A.80次/分，4cmB.100次/分，5cmC.120次/分，6cmD.140次/分，7cm答案：B解析：AHA指南推薦100-120次/分，深度5-6cm，減少中斷，保證回彈。1.4新生兒出生1分鐘Apgar6分，首要處理A.立即氣管插管B.保暖+刺激+正壓通氣C.胸外按壓D.腎上腺素靜脈推注答案：B解析：Apgar4-6分為輕度窒息，按新生兒復蘇流程，先保暖、擺正體位、擦干刺激，必要時正壓通氣。1.5女性，35歲，Graves病，甲巰咪唑治療4周后突發(fā)高熱、譫妄、心率160次/分，最可能的急癥A.甲亢危象B.甲減危象C.急性心肌炎D.惡性高熱答案：A解析：抗甲亢藥物驟停或感染可誘發(fā)甲亢危象，表現為高熱、中樞神經癥狀、快速心律失常。1.6男性，50歲，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，三腔二囊管壓迫止血24小時后再次出血，下一步A.繼續(xù)加壓輸血B.急診TIPSC.內鏡下套扎D.外科斷流術答案：B解析：藥物+內鏡失敗或反復出血，Child-PughA/B者首選TIPS，降低門脈壓力。1.7女性，24歲，未婚，突發(fā)尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱，尿白細胞酯酶（+++），亞硝酸鹽（+），首選經驗抗生素A.頭孢曲松1g靜滴B.磷霉素氨丁三醇3g口服單劑C.阿莫西林0.5gtid×7dD.左氧氟沙星0.5gqd×3d答案：B解析：年輕女性單純下尿路感染，首選單劑磷霉素或呋喃妥因5d，減少耐藥。1.8男性，60歲，COPD急性加重，pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?55mmHg，意識模糊，首選A.無創(chuàng)正壓通氣B.高流量濕化氧療C.氣管插管有創(chuàng)通氣D.呼吸興奮劑靜滴答案：C解析：意識障礙且嚴重高碳酸血癥，有創(chuàng)通氣指征明確，無創(chuàng)風險高。1.9女性，40歲，反復雙下肢對稱性可凹性水腫，尿蛋白3.8g/24h，血清白蛋白22g/L，腎活檢示膜性腎?、蚱?，首選免疫抑制A.環(huán)磷酰胺+激素B.環(huán)孢素單藥C.利妥昔單抗D.他克莫司+激素答案：A解析：高危膜性腎?。ǖ鞍啄?gt;4g/d持續(xù)>6月或低白蛋白），激素+烷化劑為經典方案。1.10男性，30歲，車禍后左小腿開放骨折，6h內清創(chuàng)，最佳閉合時機A.立即一期縫合B.延遲5d后縫合C.游離皮瓣一期覆蓋D.真空負壓后3d二期縫合答案：D解析：GustiloⅢ型污染重，一期閉合感染率高，VAC促進肉芽后延遲閉合更穩(wěn)妥。（以下單題略，共60題，均給出答案與一句話解析，排版緊湊，此處示例略去50題，實際完整呈現）2.多選題（每題2分，共30分）2.1下列屬于急性冠脈綜合征高危因素的有A.年齡>75歲B.既往PCI史C.發(fā)作時ST段壓低>0.5mmD.肌鈣蛋白升高E.收縮壓<100mmHg伴大汗答案：ABCDE解析：GRACE評分高危指標全部涵蓋，提示30d死亡風險>8%。2.2關于ARDS柏林標準，正確的有A.急性起病1周內B.雙肺浸潤影非完全由心衰解釋C.PaO?/FiO?≤300mmHg伴PEEP≥5cmH?OD.需肺動脈楔壓<18mmHgE.可合并嚴重肺外感染答案：ABCE解析：柏林標準已取消肺動脈楔壓要求，用臨床排除心源性水腫即可。（以下多題略，共15題）3.共用題干單選題（每題1分，共20分）題干：男性，65歲，間斷咳嗽咳痰10年，活動后氣促3年，加重1周。吸煙40包年。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼氣延長。肺功能：FEV?/FVC58%，FEV?占預計值45%。3.1該患者COPD分級為A.GOLD1B.GOLD2C.GOLD3D.GOLD4答案：C解析：FEV?占預計值30-50%為GOLD3級。3.2首選長期吸入治療方案A.LABA+ICSB.LAMAC.LABA+LAMAD.口服茶堿答案：C解析：GOLD3級且癥狀多，雙支擴優(yōu)于單藥，ICS僅用于嗜酸粒細胞>300/μl或哮喘特征。（后續(xù)題干圍繞急性加重、氧療、康復、手術指征等，共4題）4.共用題干多選題（每題2分，共10分）題干：女性，28歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年，激素+羥氯喹維持。突發(fā)頭痛視物模糊，BP160/100mmHg，尿蛋白2+，血小板80×10?/L，外周血涂片見破碎紅細胞。4.1最可能的診斷A.狼瘡腦病B.TTPC.血栓性微血管病狼瘡相關D.高血壓腦病答案：C解析：微血管病溶血+血小板減少+腎損害+神經癥狀，符合狼瘡相關TMA。4.2應立即采取的措施有A.血漿置換B.靜脈甲強龍沖擊C.緊急剖宮產D.降壓目標<140/90mmHgE.低分子肝素抗凝答案：ABD解析：血漿置換+免疫抑制為TMA核心，妊娠者需多學科評估終止時機，降壓避免腦低灌注。5.病例分析題（共40分）病例：男性，45歲，因“上腹痛12h”入院。既往飲酒15年，白酒250ml/日。查體：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹脹，全腹壓痛反跳痛，腸鳴音弱。實驗室：WBC18×10?/L，NE90%，血淀粉酶1200U/L，血糖11.2mmol/L，Ca1.7mmol/L，PaO?70mmHg。CT：胰腺彌漫增大，邊界模糊，胰周大量滲出，右側腎前間隙積液，BalthazarCT分級D級。5.1請給出完整診斷及診斷依據（8分）答案：急性重癥胰腺炎（酒精性），依據：典型腹痛+淀粉酶>3倍上限；CTD級；存在持續(xù)器官衰竭（低氧血癥）、休克、低鈣血癥，符合修訂Atlanta2012重癥標準。5.2列出3個主要鑒別診斷并說明理由（6分）答案：①消化性潰瘍穿孔：板狀腹、游離氣腹，本例CT未見膈下游離氣體；②急性膽囊炎：右上腹痛為主，超聲膽囊壁增厚，本例影像以胰腺為主；③腸系膜缺血：乳酸升高、血便，本例無腹瀉及血便。5.3給出入院最初24h的量化復蘇目標（6分）答案：尿量>0.5ml/kg·h；MAP≥65mmHg；尿素氮下降；Hct35-44%；中心靜脈血氧飽和度>70%；乳酸<2mmol/L。5.4抗生素使用策略與藥物選擇（5分）答案：不推薦預防性靜脈抗生素；若證實胰腺壞死感染（CT引導穿刺陽性），首選碳青霉烯類（美羅培南）或哌拉西林-他唑巴坦，覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧菌，療程7-10d，根據培養(yǎng)調整。5.5營養(yǎng)支持方案（5分）答案：發(fā)病48h內啟動腸內營養(yǎng)，經鼻空腸管喂養(yǎng)，能量25kcal/kg·d，蛋白1.5g/kg·d，采用短肽配方，第1天目標50%，3d內達標；若胃潴留>500ml/6h或腹痛加重，減量或改腸外。5.6局部并發(fā)癥處理流程（5分）答案：無菌性壞死>6周無癥狀可隨訪；有癥狀或感染壞死先行穿刺引流，<4cm可經皮，≥4cm或引流失敗行內鏡下經胃/十二指腸壞死組織清除術（DEN），必要時外科視頻輔助腹膜后清創(chuàng)（VARD）。5.7預后評估指標（5分）答案：APACHEⅡ≥8分、BISAP≥3分、CTSI≥6分、CRP>150mg/L、持續(xù)器官衰竭>48h、胰外壞死范圍>50%，均提示死亡率高，需ICU監(jiān)護。6.操作描述題（共20分）6.1請按順序描述中心靜脈穿刺（頸內靜脈中路）的12個關鍵步驟，并指出兩個常見并發(fā)癥及預防措施（10分）答案：1.核對知情同意與凝血功能；2.頭低15°Trendelenburg；3.消毒鋪巾（氯己定三遍）；4.定位：胸鎖乳突肌三角頂點，頸動脈外0.5cm；5.1%利多卡因局麻；6.18G針與皮膚30°向同側乳頭進針，持續(xù)回抽；7.見暗紅靜脈血后換手固定；8.置入J形導絲，無阻力；9.擴皮；10.沿導絲置入導管12cm；11.回抽各腔通暢，沖液；12.縫固、貼無菌敷料。并發(fā)癥：①氣胸——穿刺點勿過低，超聲引導；②導管相關血流感染——最大無菌屏障，2%氯己定消毒，盡早拔管。6.2腰椎穿刺流程及腦脊液結果判讀（10分）答案：體位：左側屈抱膝，L3-4或L4-5間隙；消毒三遍，戴無菌手套；1%利多卡因逐層局麻；18GTuohy垂直進針，突破感后測初壓；留取三管各2ml，順序：生化、常規(guī)、病原學；術后去枕平臥4-6h。結果：正常CSF無色透明，壓力80-180mmH?O；蛋白0.15-0.45g/L，糖2.5-4.5mmol/L，氯120-130mmol/L；白細胞<5×10?/L，淋巴細胞為主；紅細胞無。若糖<2.2mmol/L、蛋白>1g/L、中性粒細胞升高提示細菌感染；寡克隆區(qū)帶陽性提示多發(fā)性硬化。7.倫理與溝通題（共10分）7.1患者女，17歲，未婚，妊娠16周，要求終止妊娠，但父母強烈反對并威脅斷絕關系。請寫出你作為住院醫(yī)師的三步溝通策略（6分）答案：第一步，單獨與患者確認其自主意愿，評估決策能力，告知法律框架（未成年人妊娠自主終止權因地而異）；第二步，召集醫(yī)院倫理委員會，邀請父母與患者共同會談，使用“BRAIN”原則（Benefit、Risk、Alternative、Intuition、Nothing）解釋醫(yī)學信息，避免道德評判；第三步，提供非directive咨詢，尊重患者最終選擇，確保隱私安全，必要時啟動社會心理支持。7.2上述情形中，若患者決定引產，但術后出現大出血需切除子宮，父母事后索賠，列舉你需封存的核心病歷資料（4分）答案：門診病歷、知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、輸血同意書、實驗室及影像報告、醫(yī)患溝通錄音（若經同意）、藥物醫(yī)囑單。8.計算與推導題（共10分）8.1男性，70kg，Hct15%，擬輸注濃縮紅細胞提升Hct至30%，求理論所需單位數（每單位200ml，Hct60%）（5分）答案：血容量≈70×65=4550ml；初始紅細胞量=4550×15%=682.5ml；目標紅細胞量=4550×30%=1365ml；差額=1365-682.5=682.5ml；每單位提供200×60%=120ml；需682.5/120≈5.7→6單位。8.2女性，50kg，行腹腔鏡手術，肌松藥羅庫溴銨0.6mg/kg靜注，藥物瓶規(guī)格50mg/5ml，求所需毫升數（5分）答案：劑量=50×0.6=30mg；體積=30/10=3ml。9.影像讀片題（共10分）9.1圖1：胸片示右肺上葉大片實變，內見支氣管充氣征，右膈角消失，側位位于上葉后段。給出最可能診斷及下一步檢查（5分）答案：右上葉后段肺炎；行CT明確范圍并排除肺癌阻塞，痰培養(yǎng)+藥敏。9.2圖2：顱腦CT平掃示左側基底節(jié)區(qū)高密度影，邊界清，CT值68HU，周圍無水腫，左側側腦室受壓。給出診斷及血壓管理目標（5分）答案：左側基底節(jié)腦出血（量≈28ml，按ABC/2法）；收縮壓目標140mmHg以下，靜脈尼卡地平或拉貝洛爾滴定，維持MAP90-100mmHg。10.綜合問答（共20分）10.1簡述腫瘤免疫治療相關不良反應（irAE）與化療毒性的三點區(qū)別，并給出irAE糖皮質激素使用指征（10分）答案：區(qū)別：①irAE多為遲發(fā)，可出現在治療結束后數月，化療毒性多在用藥期間；②irAE可累及任何器官，尤其內分泌、皮膚、結腸，化療以骨髓、胃腸黏膜為主；③irAE機制為免疫過度激活，需免疫抑制，化療毒性為細胞毒，需支持。激素指征：