無創(chuàng)呼吸機臨床應(yīng)用原理及技巧

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學(xué)組

英國胸科學(xué)會NPPV臨床應(yīng)用指南1、通氣模式：ST、S、T、CPAP、APCV2、適應(yīng)性同步觸發(fā)（高漏氣、高壓力、高頻率時同步）3、壓力-時間、流速-時間波形圖一體化顯示4、高動態(tài)范圍壓力控制（最快壓力上升時間達25ms）5、目標(biāo)潮氣量模式（TVV）

6、具備安全控制模式

7、可設(shè)最大、最小吸氣時間

8、多項監(jiān)測及報警功能

主要性能

電磁閥控制的優(yōu)勢壓力上升速度可以非?？欤也皇軌毫Σ畲笮〉挠绊?，最快速度可以達到25ms。電磁閥開閉迅速，響應(yīng)極快，可以快速調(diào)節(jié)輸出壓力，壓力輸出更平穩(wěn)，通氣效果更佳。電磁閥開閉迅速配合良好的觸發(fā)技術(shù)可以顯著提高人機同步性。電機轉(zhuǎn)速恒定，電機不需頻繁變速，電機磨損小，因而呼吸機使用壽命更長。5一、無創(chuàng)呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式61、S模式Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間。用于自主呼吸良好的病人72、T模式Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人83、S/T模式Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式使用最普遍，用于各種病人9

4、APCV模式輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式。主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人10

5、CPAP模式ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人高漏氣量時人機同步漏氣量大時具有敏感的流量觸發(fā)2.使用不同鼻面罩或各種體位及頭帶松緊度改變的漏氣動態(tài)較大時保持同步

超強漏氣補償能力（大于60L/min）11高呼吸頻率時人機同步

1、可輕松響應(yīng)4~100次/min的呼吸頻率2、高動態(tài)響應(yīng)電磁閥快速進行吸呼轉(zhuǎn)換12a、觸發(fā)吸氣后壓力達到目標(biāo)壓力的時間,范圍25~600msb、常規(guī)設(shè)定50-150mst壓力上升時間

1、壓力上升時間（ISLP吸氣斜率）

（1）參數(shù)調(diào)節(jié)概念（2）壓力上升時間對人機協(xié)調(diào)的影響壓力上升時間逐漸變短流速加快，氣道壓力波形變成方波，食道內(nèi)壓減少，患者吸氣做功降低，呼吸變得輕松，潮氣量增加。

流速氣道壓力

食道內(nèi)壓潮氣量（3）壓力上升時間(ISLP)

的主要臨床意義：a、克服氣道阻力，減少患者吸氣做功，快速緩解呼吸肌疲勞，提高人機同步性；b、升壓時間達25ms,是世界上目前壓力上升時間最快的無創(chuàng)呼吸機，解決了氣體不能進入終末氣道造成CO2潴留問題，減少CO2產(chǎn)生的同時，增加潮氣量及CO2排出量；(1)概念：吸氣與呼氣的轉(zhuǎn)換，壓力支持通氣時，呼吸機需保持吸氣壓力恒定，當(dāng)吸氣流速減少到最高峰流速的某一百分比時呼氣轉(zhuǎn)換，呼吸機多以25%峰流速進行呼氣轉(zhuǎn)換，防止出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP

。(2)呼氣靈敏度6檔峰流速值為：1≈40%,2≈30%，3≈25%,

4≈20%

,5≈15%,

6≈10%

2、呼氣靈敏度(ESNS)（3）呼氣靈敏度與吸氣時間的關(guān)系（4）呼氣靈敏度的主要臨床意義：a、提高血氧濃度：提高ESNS,吸氣時間延長，增加氧合的時間，提高血氧濃度；b、降低RR：適當(dāng)提高ESNS，可逐漸降低患者呼吸頻率；

c、改變潮氣量：提高ESNS，就會增加吸氣時間及潮氣量，降低ESNS檔位會縮短吸氣時間，降低潮氣量的機會就大。3、吸氣靈敏度（ISNS）（1）基本定義:指呼吸機對病人吸氣時的觸發(fā)感應(yīng)程度，共有6檔，第1檔觸發(fā)量為2ml，第2檔為4ml，以此遞增類推到第6檔為12ml;（2）臨床意義：

a、重癥呼衰患者吸氣能力弱，需要使用較靈敏的吸氣觸發(fā);b、定期可以使用稍大的吸氣觸發(fā)量使患者得到吸氣鍛煉。吸氣靈敏度：三、目標(biāo)潮氣量功能（TVV）1、舉例說明：患者50kg,理論潮氣量按6~12ml/kg計，設(shè)取中間值10ml/kg,則患者目標(biāo)潮氣量為500ml，吸氣壓力設(shè)為8~16cmH2o,呼吸機探測到患者呼吸末達到設(shè)定的潮氣量時，將自動提升吸氣壓力，達到預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。2、目標(biāo)潮氣量通氣特點：

（1）壓力保障：設(shè)定目標(biāo)潮氣量和壓力范圍后，呼吸機自動提升吸氣壓力，達到設(shè)定的TVV值；（2）時間保障:當(dāng)提高壓力仍不能提高潮氣量，可通過在設(shè)定的最大吸氣時間內(nèi)延長吸氣時間，達到預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。（3）可滿足潮氣量波動較大或入睡后呼吸幅度變化很大的患者的穩(wěn)定通氣需求

；（4）更適合急救患者或重癥患者。四、輔助/控制模式：

指具備安全控制模式的無創(chuàng)呼吸機?；颊咦灾骱粑鼫p弱或沒有自主呼吸時，呼吸機可通過設(shè)定的備用呼吸頻率（BPM）和壓力對患者進行機械通氣。如BPM設(shè)定為12次／min,出現(xiàn)以上情況時，呼吸機讓病人按設(shè)定的BPM進行機械通氣.以至患者短時間內(nèi)比較安全。輔助/控制模式:五、壓力–時間及流速–時間波形1、便于隨機觀察患者的使用動態(tài)；2、方便參數(shù)調(diào)整，避免了傳統(tǒng)呼吸機在調(diào)整時需要詢問患者，影響患者使用和調(diào)整的盲目性。六、最小及最大吸氣時間可調(diào)1、可調(diào)范圍：0.2~4秒；2、應(yīng)用舉例：假設(shè)正常RR為20次/min，則理論計算應(yīng)調(diào)吸氣時間：（60秒÷20次）×1/3﹦0.99≈1.0秒，由此逐步增加吸氣時間，觀察患者呼吸頻率的改變和其它動態(tài)變化；3、臨床意義：針對高呼吸頻率患者，在同步性良好的狀況下，可以通過適當(dāng)延長吸氣時間，降低患者呼吸頻率。2728NIPPV的基本操作程序及技巧NIPPV的基本操作程序及技巧1、給上呼吸機時要有耐心，認(rèn)真、仔細；不怕麻煩；2、頭帶松緊適合；兩邊同時套好頭帶，不能過緊；3、初次上機患者緊張、害怕、恐懼、排斥，醫(yī)師和護士要耐心、鼓勵、解釋、安慰等，讓患者充分信任我們，才能配合帶好呼吸機；4、患者帶機不舒服，要及時溝通、調(diào)整呼吸機參數(shù)，而不是簡單說不耐受，上不了。初始參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----10分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至10-28EPAP:4-6cmH2O,I型呼吸衰竭需要增加壓力上升時間：0.1—0.2秒吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分影響人機同步的因素患者方面因素呼吸系統(tǒng)阻力↑特別是氣道阻力↑呼吸機方面觸發(fā)壓力上升時間（峰流速）切換Chest2009;135;669-677.漏氣是影響人機同步的

另一重要因素漏氣對壓力上升時間的影響-壓力上升時間延長漏氣對切換的影響-切換延遲