病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與實(shí)操指南（二）語(yǔ)言規(guī)范：避免“模糊化”與“主觀臆斷”禁用“大概、可能、差不多”等模糊表述，改用“約、估計(jì)、初步考慮”；區(qū)分“觀察到的事實(shí)”與“推斷”，如“患者訴腹痛（事實(shí)）”而非“患者腹痛是因?yàn)槌詨臇|西（推斷）”；量化描述：“體溫38.5℃”優(yōu)于“有點(diǎn)發(fā)燒”，“尿量500ml/24h”優(yōu)于“尿量少”。（三）電子化書(shū)寫(xiě)：模板≠“復(fù)制粘貼”電子病歷模板需個(gè)性化修改，避免“一患一模板”導(dǎo)致的錯(cuò)誤（如性別、年齡、診斷張冠李戴）。建議：每次記錄前先“清空”模板核心內(nèi)容，保留格式框架；重點(diǎn)核對(duì)“患者基本信息、關(guān)鍵數(shù)值（如血糖、心率）、處置措施”的準(zhǔn)確性。四、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)策略（一）典型錯(cuò)誤場(chǎng)景1.記錄延遲：術(shù)后24小時(shí)未記錄病情，導(dǎo)致“診療空白期”；2.內(nèi)容空洞：“患者今日病情平穩(wěn)，繼續(xù)觀察”，無(wú)具體癥狀、體征或檢查支持；3.邏輯矛盾：“患者訴腹痛緩解”卻同時(shí)記錄“給予止痛針”；4.術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤：將“房顫”誤寫(xiě)為“房撲”，“肌酐”誤寫(xiě)為“尿素氮”。（二）改進(jìn)策略培訓(xùn)機(jī)制：科室定期開(kāi)展“病歷書(shū)寫(xiě)工作坊”，結(jié)合典型錯(cuò)誤案例復(fù)盤(pán)；質(zhì)控流程：主治醫(yī)師/護(hù)士長(zhǎng)每日抽查3-5份病歷，重點(diǎn)檢查“首次病程、病危記錄、手術(shù)記錄”；信息化輔助：利用電子病歷系統(tǒng)的“時(shí)限提醒”（如8小時(shí)未寫(xiě)首次病程自動(dòng)彈窗）、“術(shù)語(yǔ)校驗(yàn)庫(kù)”（輸入錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)自動(dòng)提示）。五、質(zhì)量管控體系：從“個(gè)人書(shū)寫(xiě)”到“系統(tǒng)保障”（一）科室自查：建立“三級(jí)審核”制度住院醫(yī)師：完成記錄后自我核對(duì)（重點(diǎn)：時(shí)間邏輯、數(shù)值準(zhǔn)確性）；主治醫(yī)師：24小時(shí)內(nèi)復(fù)核簽字（重點(diǎn)：診療思路合理性、處置規(guī)范性）；科主任：每周抽查疑難/死亡病例病歷，點(diǎn)評(píng)“診療記錄的完整性”。（二）職能部門(mén)督查：定期“飛行檢查”醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取10%病歷，從“及時(shí)性、規(guī)范性、邏輯性”三方面評(píng)分，結(jié)果納入科室績(jī)效考核。（三）信息化質(zhì)控：AI輔助+人工復(fù)核系統(tǒng)自動(dòng)篩查：“超過(guò)24小時(shí)未記錄”“重復(fù)內(nèi)容占比＞30%”“關(guān)鍵數(shù)值異常未處理”等問(wèn)題；人工復(fù)核重點(diǎn)：手術(shù)記錄與麻醉記錄的時(shí)間/操作一致性、死亡病例的“搶救記錄-死亡討論”閉環(huán)。結(jié)語(yǔ)：病程記錄是“活的診療史”優(yōu)秀的病程記錄不僅是“合規(guī)文書(shū)”，更是臨床思維的可視化呈現(xiàn)。它需要醫(yī)生在“診療效率”與“記錄質(zhì)量”間找到平衡，用精準(zhǔn)的文字還