鼻咽癌放療后鼻竇炎手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理目錄

14580摘要 I17611緒論 1127084臨床資料 174381.1一般資料 1140601.2方法 1161471.3結(jié)果 249352術(shù)前護(hù)理 249352.1完善相關(guān)檢查 249352.2心里護(hù)理 2181473術(shù)后護(hù)理 3309333.1術(shù)后體位 393103.2術(shù)后健康教育 348963.2.1手術(shù)后第一天患者可能會(huì)感到鼻部脹痛感，伴有頭痛等癥狀，應(yīng)告知患者不要過(guò)于擔(dān)心 348963.2.2鼻內(nèi)鏡手術(shù)后2天內(nèi)可用冰袋貼在額頭或鼻翼兩側(cè)上 399263.2.3手術(shù)后由于鼻腔堵塞通氣差，須張口呼吸 448963.2.4術(shù)后2天一3天的手術(shù)反應(yīng) 499263.2.5術(shù)后觀察患者鼻腔滲血狀況 448963.2.6術(shù)畢指導(dǎo)患者行溫冷的半流質(zhì)飲食，避免辛辣、溫度高、堅(jiān)硬的食物，消除容易引起出血的因素 499263.2.7告知患者避免大喊大叫，避免回吸和用力擤鼻，及勿按壓鼻部，保持鼻腔填塞物在位，不要隨便取出 448963.2.8手術(shù)后三天可以將鼻腔中的棉塞取出 5303524飲食 5303525出院健康教育 VI緒論鼻咽癌是一種有明顯流行病學(xué)特點(diǎn)的高發(fā)惡性腫瘤之一，多發(fā)于鼻咽腔的側(cè)壁和頂部，該病多發(fā)于30-50歲的人群中，男性患者約為女性患者的2倍，發(fā)病位置位置十分隱蔽，癥狀十分復(fù)雜，不容易確診。鼻咽癌對(duì)放射治療具有中度敏感性，所以目前的治療仍然以放療為主，近年來(lái)放療技術(shù)不斷改進(jìn)，設(shè)備也不斷更新，對(duì)于治療的模式，也逐漸規(guī)范化。但根治性放療后的鼻竇炎發(fā)病率很高，長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有受到人們的高度重視，影響患者的工作及學(xué)習(xí)。而有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)鼻咽癌患者提高生活質(zhì)量起著積極的作用。1臨床資料1.1一般資料鼻咽Ca根治性放射治療后所發(fā)生的鼻竇炎發(fā)病幾率是很大的，但是長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有引起人們的特別注意。在本組病例43個(gè)患者中，男性患者有32個(gè)，女性患者有11個(gè)，主要是分布在21歲—65歲之間，平均是43．4歲。都是鼻咽Ca放射治療的患者。在這些患者當(dāng)中，其中33個(gè)為低分化鱗狀細(xì)胞Ca，腺Ca有6例，未分化Ca有4例。這組患者全部都進(jìn)行了根治性放射治療，放療劑量為6O～74GY。放射治療完畢2～3個(gè)后行CT檢查，這組患者的結(jié)果表明鼻竇黏膜呈現(xiàn)變厚的現(xiàn)象，鼻竇腔內(nèi)見(jiàn)少量的液體，竇壁骨質(zhì)沒(méi)有見(jiàn)損壞。經(jīng)物理及藥物治療等治療了一年沒(méi)有康復(fù)。再次檢查CT或MIu診斷為鼻竇炎。按照慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期模板(?？冢?997)：一期5位，二期l6位，三期15位，四期7位。1.2方法手術(shù)的方法目前分為了兩種：第一種是根據(jù)傳統(tǒng)的手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)間為放療后的6個(gè)月至10年。用2％地卡因5ml+1％腎上腺5ml的混合物進(jìn)行3次鼻黏膜麻醉，并使用2％利多卡因2ml進(jìn)行前篩竇開(kāi)放的麻醉。上頜竇竇擴(kuò)大和鼻粘連分離清理。術(shù)中盡量吸收鼻竇的化膿性分泌物，注意及時(shí)止血，用聚合物填充物填充鼻腔，術(shù)后兩天取出[3]。第二種：根據(jù)功能性鼻竇手術(shù)，由于通過(guò)鼻竇口清潔上頜竇腔有點(diǎn)困難，因此通過(guò)下鼻道去除鼻竇腔，并通過(guò)中鼻竇擴(kuò)大上頜竇自然孔鼻道。根據(jù)病情，是否要除去部分篩竇或全部竇室，包括切除竇腔，鼻竇，結(jié)突和鼻腔，清潔竇腔，并部分切除在中鼻甲處，仔細(xì)檢查鼻管，嗅溝和蝶竇，清除贅生物和阻塞性病變，并使其充分引流。1.3結(jié)果43個(gè)患者門診復(fù)查的1-3年里，根據(jù)治療?？诒莾?nèi)鏡手術(shù)的模板，治愈28例（65.1％），改善13例（30。9％），無(wú)效2例（4.6％），總有效率為95.3％。在隨訪期間再次檢查了兩名無(wú)效的患者，以確認(rèn)鼻咽Ca的復(fù)發(fā)并繼續(xù)接受放療。2術(shù)前護(hù)理2.1完善相關(guān)檢查鼻內(nèi)鏡下手術(shù)需要指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻部CT的檢查，心電圖，胸片，生化，血常規(guī)，凝血功能并監(jiān)測(cè)呼吸血壓脈搏。有血壓高，炎癥，發(fā)燒，凝血功能不正常的病人，應(yīng)立即停止手術(shù)；手術(shù)前清潔準(zhǔn)備:修剪指甲和鼻毛，男性患者應(yīng)剃須，進(jìn)行皮膚清潔；預(yù)防感冒：注意保暖，避免感冒引起咳嗽，而導(dǎo)致術(shù)后出血。鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要將患者的鼻額管和額竇自然孔張開(kāi)，是為了方便手術(shù)中止血，在鼻腔內(nèi)填塞凡士林油紗條，為了暴露視野，修剪鼻毛也是術(shù)前護(hù)理中很重要的一項(xiàng)。對(duì)有要吸煙的患者，受術(shù)前1—2星期應(yīng)停止吸煙，便于降低呼吸道炎癥。胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前禁食禁飲6—8小時(shí)，避免手術(shù)中因嘔吐而引起窒息。術(shù)前一天除了常規(guī)護(hù)理外，遵醫(yī)囑開(kāi)始給予使用抗生素頭孢或者青霉素等。2.2心理護(hù)理很多患者在知道病情后，表現(xiàn)出巨大的恐懼和焦慮，由于病情也比較長(zhǎng)，有可能會(huì)經(jīng)歷多次的一個(gè)手術(shù)才能完成整個(gè)治療。首先是對(duì)病情診斷胡準(zhǔn)確性表示懷疑，四處求醫(yī)驗(yàn)證。其次擔(dān)心治療是否有效及擔(dān)心給家庭造成一定的負(fù)擔(dān)，最后，患者的期望值，對(duì)愈后的抱有很高的期望，，但又很害怕手術(shù)治療的結(jié)果與自己希望的實(shí)際情況相差比較遠(yuǎn)。在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員在患者入院到擬行手術(shù)期間，都應(yīng)該熱情的，耐心的為患者進(jìn)行一個(gè)環(huán)境的介紹，使其對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生安全感。我們應(yīng)認(rèn)真聆聽(tīng)他們的憂慮和擔(dān)心，對(duì)患者提出的問(wèn)題清洗有耐心的解答。指導(dǎo)疾病有關(guān)的知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介紹手術(shù)成功患者的經(jīng)歷，使患者對(duì)自己有足夠的信心，協(xié)助患者保持好的心態(tài)對(duì)待病情的發(fā)展。手術(shù)進(jìn)行前患者應(yīng)調(diào)整自己的心態(tài)，好的心態(tài)使手術(shù)成功事半功倍。當(dāng)然，家屬對(duì)患者的關(guān)心與關(guān)懷對(duì)患者也至關(guān)重要，我們也需要對(duì)家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的普及，家屬的陪伴與鼓勵(lì)也會(huì)讓患者建立起與疾病斗爭(zhēng)的信心！有些患者因鼻咽Ca治療后又出現(xiàn)流膿涕、口干舌燥，藥物治療效果不佳，因些根據(jù)病情患者術(shù)前必須進(jìn)行抗生素和激素治療一段時(shí)間，但患者及家屬不能理解，以及對(duì)手術(shù)方式不清楚等原因，導(dǎo)致他們對(duì)手術(shù)治療感到害怕。因此產(chǎn)生，不信任、不合作心理。對(duì)這類患者要耐心解釋，講清術(shù)前治療是為了減輕鼻竇炎癥，縮小息肉，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生以達(dá)到增加手術(shù)成功的目的。因?yàn)橛行┗颊哂捎诜磸?fù)發(fā)作，遷延不愈，產(chǎn)生焦慮悲觀心理，應(yīng)給予安慰和鼓勵(lì)，并介紹隔壁床患者手術(shù)的情況、手術(shù)成功率及我院先進(jìn)的內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備和醫(yī)生精湛的技術(shù)，使患者加強(qiáng)信心，積極參加治療。有些患者術(shù)前比較緊張、恐懼，要多與之交談、溝通，也可利用剪鼻毛的時(shí)間介紹手術(shù)過(guò)程，指導(dǎo)手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，積極獲得患者及其家屬的理解，配合患者采取主動(dòng)治療的態(tài)度，并消除不必要的顧慮。經(jīng)積極地講解，再配合術(shù)前魯米那鈉肌肉注射，能有效地減輕恐懼心理，以達(dá)到良好的心理護(hù)理。3術(shù)后護(hù)理3.1術(shù)后體位局麻手術(shù)后的病人應(yīng)取半臥位，全身麻醉后的病人給予去枕平臥位，頭偏向一旁，便于呼吸和鼻腔分泌物的流出，避免引起窒息以降低頭面部的腫脹，減少不適。防止嘔吐物進(jìn)入氣道，及時(shí)清除口腔內(nèi)的嘔吐物及分泌物，使呼吸通暢，防止窒息。3.2術(shù)后健康教育3.2.1手術(shù)后第一天患者可能會(huì)感到鼻部脹痛感，伴有頭痛等癥狀，應(yīng)告知患者不要過(guò)于擔(dān)心。因?yàn)槭中g(shù)后要用紗布或油紗填塞鼻腔，因此患者感到不舒服，可有鼻部，頭部脹痛，個(gè)別有牙痛等現(xiàn)象，應(yīng)告訴患者這是屬于普遍現(xiàn)象。為降低疼痛要對(duì)患者做好心理指導(dǎo)，可適當(dāng)聽(tīng)音樂(lè)分散注意力，指導(dǎo)家屬留陪，照顧患者，其次可以按照醫(yī)生的醫(yī)囑在術(shù)后5-7d內(nèi)服抗生素，遵醫(yī)囑使用一些滴鼻劑，。3.2.3鼻內(nèi)鏡手術(shù)后2天內(nèi)可用冰袋貼在額頭或鼻翼兩側(cè)上以減少小血管的通透性，抑制腫脹并降低神經(jīng)敏感性，并減少鼻腔出血以減輕疼痛[1]。取出紗布或油性紗后有疼痛的患者可以將棉球放在鼻孔處，以減少冷空氣刺激。少數(shù)患者由于疼痛而無(wú)法入睡，可以在睡前口服或肌注鎮(zhèn)痛藥。3.2.4手術(shù)后由于鼻腔堵塞通氣差，須張口呼吸指導(dǎo)患者全麻術(shù)后6小時(shí)或局麻后2-3小時(shí)多喝溫冷水，打濕口腔等可降低手術(shù)后的疼痛及不舒服，對(duì)感到疼痛明顯的患者，可使用冰袋進(jìn)行冷敷既可止血又可降低悶脹感。對(duì)于感到劇烈疼痛的患者可肌肉注射或口服用止痛藥物(羅通定等)。由于鼻腔內(nèi)部分分泌物及血液倒流至口腔，應(yīng)予以口腔護(hù)理，可以采用多貝爾氏液進(jìn)行漱口，可有效保持患者口腔清潔度，防止傷口感染。囑病人保持口腔清潔，每日含漱3次。3.2.5術(shù)后2天一3天的手術(shù)反應(yīng)體溫37．0~C一37．8~C，一般不需要處理，為術(shù)后熱，可指導(dǎo)患者多飲溫冷開(kāi)水，繼續(xù)觀察。38℃以上可口服退燒藥或肌肉注射等對(duì)癥處理。如高熱或連續(xù)發(fā)燒則表示患處可能感染或并發(fā)癥的產(chǎn)生。應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素5～7天，及時(shí)進(jìn)行消除炎癥，避免造成顱內(nèi)感染的產(chǎn)生。3.2.6術(shù)后觀察患者鼻腔滲血狀況手術(shù)后的病人均伴有鼻腔少量滲血，應(yīng)及時(shí)告訴患者不要擔(dān)心，這是普遍現(xiàn)象，并指導(dǎo)其吐出不要吞入胃中，以免引起不舒服而導(dǎo)致嘔吐[1]。同記錄鼻腔滲血量的數(shù)值。如有流水樣液體從流出，在低頭時(shí)增加，則提示有可能腦脊液漏的發(fā)生，查看有無(wú)腫脹結(jié)膜充血、眼球突出、視力變化、眶周瘀血等癥狀?？山o地塞米松等藥物，幫助視力恢復(fù)，做好護(hù)理記錄。3.2.7術(shù)畢指導(dǎo)患者行溫冷的半流質(zhì)飲食，避免辛辣、溫度高、堅(jiān)硬的食物，消除容易引起出血的因素。病人手術(shù)后返回病床，放置彎盤(pán)于床旁，指導(dǎo)其將口腔內(nèi)分泌物輕輕抿出在彎盤(pán)里，以便正確估算出血量，勿吞下血性分泌物，以免引起胃部不適，引發(fā)惡心嘔吐。及時(shí)查看患者咽喉后壁有無(wú)新鮮血液產(chǎn)生，如果發(fā)生出血，應(yīng)快速告知醫(yī)生，行鼻腔填塞止血，根據(jù)病情將止血藥物加快滴注并加強(qiáng)巡視，觀察患者生命體征情況，防止出血引起的休克。3.2.8告知患者避免大喊大叫，避免回吸和用力擤鼻，及勿按壓鼻部，保持鼻腔填塞物在位，不要隨便取出。指導(dǎo)患者想咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)立即行深呼吸或用按壓人中穴，也可以舌頭卷曲向上頂住硬腭，使壓力減小，避免填塞物掉落引起出血，如鼻腔填塞物不慎掉落，勿自行恢復(fù)，應(yīng)立即告知醫(yī)生行進(jìn)一步處理。3.2.9手術(shù)后三天可以將鼻腔中的棉塞取出棉條取出前可以指導(dǎo)患者稍微使用一些潤(rùn)滑鼻腔的滴鼻劑，使棉條或紗條取出時(shí)減少痛苦，同時(shí)也有一個(gè)預(yù)防紗條取出時(shí)鼻腔出血的情況。再是協(xié)助醫(yī)生清潔和沖洗鼻腔，使手術(shù)區(qū)域的上皮良好，并打開(kāi)相應(yīng)的鼻竇腔，以免加重炎癥甚至復(fù)發(fā)。重建鼻竇整形系統(tǒng)的引流功能和通氣。同時(shí)恢復(fù)竇黏膜的纖毛清除功能。手術(shù)后幾天發(fā)生出血，這稱為延遲出血或繼發(fā)性出血。它們中的大多數(shù)凹進(jìn)了骨孔中。手術(shù)后，使用紗布?jí)浩炔⒅寡?。拉出紗布后，沒(méi)有壓力和出血。取出幾次并緩慢降低壓力后，應(yīng)除去紗布，以避免繼發(fā)性出血[1]。紗條或棉條取出后，可遵醫(yī)囑應(yīng)用呋嘛液，可起到通氣的目的，在后期鼻腔通氣良好的情況下就可以停止呋嘛液的應(yīng)用。滴鼻液的一個(gè)正確使用方法是，首先平臥躺下，頭部往后仰并下垂，鼻孔向上垂直，每一側(cè)鼻孔需要滴入3-4滴，滴入后30秒再坐起，這樣可以有效的使藥物在鼻腔內(nèi)得到充分的應(yīng)用，更好的增加滴鼻液的療效。4飲食全麻術(shù)后應(yīng)禁食禁飲6小時(shí)，局麻術(shù)后2-3小時(shí)酌情少量多次喝溫冷白開(kāi)水，進(jìn)食清淡半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食如果汁、牛奶、肉湯菜湯等和松軟的食物，如面條，餃子、稀飯、芙蓉蛋等；鼓勵(lì)多吃水果、綠葉菜，使大便通暢。可多吃含有維生素及蛋白質(zhì)的食物；避免辛辣刺激堅(jiān)硬的食物，切忌勿進(jìn)食過(guò)熱過(guò)燙飲食，可使血管擴(kuò)張，誘發(fā)出血。15—20天后根據(jù)患者病情可恢復(fù)正常飲食習(xí)慣。5出院健康教育手術(shù)后的鼻腔護(hù)理也是需要重視的。出院后依然要堅(jiān)持鼻腔沖洗2次／日，堅(jiān)持1-2月。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴霧劑，防止鼻息的肉復(fù)發(fā)，并降低水腫加快傷口的恢復(fù)。使用云南白藥粉1次／d。作用是消炎、止痛、止血。教會(huì)患者鼻腔藥物的使用和鼻腔沖洗的方法。鼻腔填塞物取出后，兩個(gè)星期內(nèi)不能用力擦鼻子。避免感冒，保持屋內(nèi)問(wèn)濕度平衡，勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，勿用熱，使血管擴(kuò)張誘發(fā)術(shù)區(qū)出血。禁止抽煙及避免吸入冷空氣或外出活動(dòng)佩戴口罩，不要按壓撞擊鼻部，正確修理鼻毛，改掉摳鼻等不良習(xí)慣[2]，3個(gè)月內(nèi)勿行重體力勞動(dòng)，保持大便通暢。半年內(nèi)鼻腔可能出現(xiàn)干燥，應(yīng)當(dāng)自行鼻腔沖洗至術(shù)后2個(gè)月，堅(jiān)持每日鼻腔點(diǎn)藥3-4次/日，至術(shù)后2個(gè)月。出現(xiàn)鼻腔出血及時(shí)就診。定期復(fù)查。術(shù)后一周，半月，一月，三月，半年科室隨訪以及進(jìn)行鼻腔的清理。根據(jù)對(duì)43位患者做好術(shù)前的護(hù)理，手術(shù)中密切觀察出血狀況及麻醉中毒情況，術(shù)后取去枕平臥位、換藥、觀察并發(fā)癥、鼻腔沖洗及出院健康教育等一系列良好的圍手術(shù)期護(hù)理發(fā)現(xiàn)，手術(shù)獲得成功的概率大大增加。所以，圍手術(shù)期護(hù)理也是相當(dāng)重要的。如果護(hù)理不當(dāng)也將在一定程度上影響患者恢復(fù)，比如增加住院時(shí)長(zhǎng)或出現(xiàn)并發(fā)癥。總之，圍手術(shù)期患者的要經(jīng)歷的很多，不論生理、心理，所以我們更要給予患者良好的術(shù)后護(hù)理及健康教育，給予患者家人一般的關(guān)心，使患者在住院期間感到滿滿的溫暖與呵護(hù)！6討論鼻咽Ca是耳鼻喉科發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前，鼻咽Ca的治療仍以放射治療為基礎(chǔ)。放射治療鼻咽癌的療效是肯定的。鼻咽Ca放療常規(guī)耳前野方案，放療范圍包括篩竇后，鼻腔后V3?2/3，鼻前區(qū)包括所有竇道引流區(qū)，不可避免地直接引起竇黏膜損傷，并引起放射性竇道炎癥的產(chǎn)生。鼻咽Ca放療后鼻竇炎的發(fā)生率較高。放療結(jié)束后六個(gè)月，鼻咽Ca放療后很可能會(huì)發(fā)生鼻竇炎。病人的鼻腔分泌物增多，鼻塞增加，并伴有結(jié)痂。導(dǎo)致鼻竇竇阻塞，鼻竇引流不暢，導(dǎo)致鼻竇炎。在鼻咽Ca放療的中晚期，鼻咽，鼻腔和鼻竇的壞死組織混有一些結(jié)痂后，鼻竇炎會(huì)加重。如果鼻咽腫瘤阻塞了鼻腔，則可能會(huì)阻塞患者的鼻腔，分泌物不會(huì)循環(huán)，并且鼻腔粘膜損傷的功能也會(huì)下降。同時(shí)，鼻腔輻射劑量增加，鼻粘膜損傷面積增加，分泌物增加，其次是鼻竇炎。因此，鼻竇炎的治療是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵考慮因素。在這組患者中，上頜竇竇手術(shù)后竇腔內(nèi)的液體消失，分泌物也