先天性頸椎畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，12歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部歪斜12年，加重伴活動(dòng)受限3月”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月順產(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分，出生后家屬即發(fā)現(xiàn)其頸部向左側(cè)歪斜，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。隨年齡增長，頸部歪斜逐漸明顯，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“先天性肌性斜頸”，行按摩、理療等保守治療，效果不佳。近3月來，患者頸部歪斜加重，頭部活動(dòng)明顯受限，不能正常平視前方，伴間斷頭暈，無惡心嘔吐、肢體麻木無力、大小便失禁等癥狀。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“先天性頸椎畸形”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史、家族史既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按國家計(jì)劃免疫接種疫苗。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，學(xué)習(xí)成績中等。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（三）入院體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位（被迫頭向左側(cè)歪斜），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，左側(cè)胸鎖乳突肌較右側(cè)緊張，可觸及條索狀硬結(jié)，約2-×1-大小，頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)受限明顯，旋轉(zhuǎn)角度約15°，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)角度約45°，前屈約30°，后伸約20°。3.?？茩z查：脊柱生理曲度存在，頸椎向左側(cè)凸畸形，C2-C5椎體棘突左側(cè)壓痛（±），無叩擊痛。雙側(cè)肩部不對(duì)稱，左側(cè)肩峰較右側(cè)低約2-。雙側(cè)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，Hoffmann征陰性。雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征陰性，Kernig征陰性。（四）輔助檢查1.頸椎X線片（2025年3月8日，我院門診）：頸椎序列不齊，C2-C4椎體向左側(cè)凸畸形，C3椎體蝴蝶椎畸形，椎體融合征象不明顯，頸椎生理曲度變直，椎間隙無明顯狹窄，椎體骨質(zhì)未見明顯異常。左側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙較右側(cè)增寬約2mm。2.頸椎CT+三維重建（2025年3月9日，我院門診）：C3椎體呈蝴蝶椎畸形，椎體中央可見縱行裂隙，將椎體分為左右兩部分，兩側(cè)椎弓根、橫突發(fā)育尚可。C2-C5椎體左側(cè)椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊。寰樞關(guān)節(jié)左側(cè)間隙約4.5mm，右側(cè)約2.3mm，提示寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。頸椎左側(cè)凸畸形，Cobb角約25°。3.頸椎MRI（2025年3月10日，我院）：C3椎體蝴蝶椎畸形，脊髓在C3水平略受壓，脊髓信號(hào)未見明顯異常，無脊髓變性表現(xiàn)。頸椎間盤未見明顯突出或膨出，黃韌帶無增厚，椎管無狹窄。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與頸椎畸形壓迫氣道或術(shù)后氣道水腫有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與頸部活動(dòng)受限、呼吸肌功能受影響有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙與頸椎畸形、頸部疼痛及活動(dòng)受限有關(guān)。4.疼痛與頸椎畸形導(dǎo)致的肌肉緊張、關(guān)節(jié)紊亂有關(guān)。5.焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期被迫體位、*局部皮膚受壓有關(guān)。7.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與頸椎不穩(wěn)、頸部活動(dòng)受限導(dǎo)致的平衡失調(diào)有關(guān)。8.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間維持正常的氣體交換，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸困難、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。2.患者呼吸型態(tài)得到改善，呼吸平穩(wěn)，無氣促、胸悶等癥狀。3.患者頸部活動(dòng)度逐漸改善，能完成基本的頸部活動(dòng)，如前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等。4.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的4分降至2分以下。5.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者住院期間無跌倒、墜床等意外受傷事件發(fā)生。8.患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每4小時(shí)測量1次并記錄。重點(diǎn)觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頸部過度前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)。臥床時(shí)可在頸部下方墊一薄枕，維持頸椎生理曲度。協(xié)助患者翻身時(shí)，需保持頭部與軀干呈一直線，避免扭曲頸部，防止頸椎不穩(wěn)加重。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%）。必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。4.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。疼痛較輕時(shí)，可通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；疼痛較明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬混懸液，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后，消除其顧慮和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。7.安全護(hù)理：病室地面保持干燥，避免潮濕；床邊設(shè)置護(hù)欄，防止患者跌倒、墜床。指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然轉(zhuǎn)頭或改變體位，必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員協(xié)助。8.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病健康教育手冊，講解疾病的病因、癥狀、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練的重要性。指導(dǎo)患者及家屬掌握頸部保護(hù)的方法，如避免長時(shí)間低頭、避免頸部負(fù)重等。示范康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，如頸部緩慢前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年3月10日入院后，護(hù)理人員立即為其安排床位，進(jìn)行入院評(píng)估，并向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等。入院當(dāng)日，患者主訴頸部疼痛，VAS評(píng)分為4分，伴有頭部活動(dòng)受限。護(hù)理人員協(xié)助患者采取舒適體位，在頸部下方墊一薄枕，緩解頸部肌肉緊張。通過與患者聊天，了解其喜好，為其播放喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，疼痛有所緩解。同時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)治療。3月11日，患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度98%，呼吸平穩(wěn)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，患者能正確掌握訓(xùn)練方法。協(xié)助患者翻身時(shí)，嚴(yán)格保持頭部與軀干呈一直線，避免扭曲頸部。遵醫(yī)囑給予頸椎X線片、CT、MRI等檢查，護(hù)送患者前往檢查科室，途中密切觀察患者病情變化，確?；颊甙踩?月12日，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)均在正常范圍。護(hù)理人員為患者進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，范圍為頸部及上胸部皮膚，備皮過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。同時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲8小時(shí)，告知患者術(shù)前一晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物?；颊咔榫w略顯緊張，護(hù)理人員再次與患者溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，患者緊張情緒得到緩解。3月13日，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備完善，患者無手術(shù)禁忌癥，于上午9時(shí)送入手術(shù)室行“頸椎前路C3椎體畸形矯正植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前護(hù)理人員為患者佩戴頸托，協(xié)助患者平臥于手術(shù)推車上，護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于下午16時(shí)手術(shù)結(jié)束，安返病房，帶回氣管插管一根，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。護(hù)理人員立即給予接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度97%。妥善固定氣管插管，防止脫出，保持氣道通暢，及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者禁食禁飲，護(hù)理人員密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，有無頭暈、惡心嘔吐等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，30分鐘后惡心癥狀緩解。同時(shí)，觀察患者頸部傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后12小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），血氧飽和度維持在96%-98%。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，每2小時(shí)1次。患者能自行咳出少量痰液，無呼吸困難、胸悶等癥狀。術(shù)后第1天（3月14日），患者主訴頸部傷口疼痛，VAS評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。護(hù)理人員協(xié)助患者在床上進(jìn)行輕微的頸部活動(dòng)，如緩慢前屈、后伸，活動(dòng)幅度不宜過大，每次活動(dòng)時(shí)間5-10分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，觀察患者進(jìn)食情況，無嗆咳、吞咽困難等癥狀。術(shù)后第2天（3月15日），患者頸部傷口敷料干燥，無滲血滲液。生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓115/70mmHg?；颊呖蛇M(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行頸部左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)角度逐漸增加，每次活動(dòng)時(shí)間10-15分鐘，每日3次。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢功能鍛煉，如握拳、伸肘、屈膝等，防止肌肉萎縮。術(shù)后第3天（3月16日），患者傷口疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分為2分。復(fù)查頸椎X線片示：頸椎內(nèi)固定位置良好，C3椎體畸形矯正滿意，頸椎生理曲度基本恢復(fù)。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者坐起活動(dòng)，協(xié)助患者佩戴頸托后坐于床邊，逐漸適應(yīng)后在病房內(nèi)緩慢行走。患者行走時(shí)無頭暈、乏力等癥狀，平衡能力良好。術(shù)后第5天（3月18日），患者一般情況良好，頸部活動(dòng)度較前明顯改善，前屈約45°，后伸約30°，左右旋轉(zhuǎn)約30°。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。護(hù)理人員為患者進(jìn)行出院前健康教育，再次強(qiáng)調(diào)頸部保護(hù)的重要性，指導(dǎo)患者佩戴頸托3個(gè)月，避免頸部劇烈活動(dòng)、負(fù)重及外傷。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的具體方法和注意事項(xiàng)，定期復(fù)查頸椎X線片，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位：針對(duì)患者及家屬因?qū)膊『褪中g(shù)不了解而產(chǎn)生的焦慮情緒，護(hù)理人員通過多次溝通交流，詳細(xì)介紹疾病知識(shí)、手術(shù)方案及預(yù)后，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者及家屬的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。2.術(shù)后呼吸道管理有效：術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，確保了患者氣道通暢，無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從床上輕微活動(dòng)到坐起、行走，從頸部小幅度活動(dòng)到逐漸增加活動(dòng)范圍，訓(xùn)練過程循序漸進(jìn)，避免了因過度活動(dòng)導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)或傷口裂開等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者頸部功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：術(shù)后患者疼痛評(píng)分波動(dòng)較大，在給予鎮(zhèn)痛藥物后，對(duì)疼痛緩解效果的評(píng)估不夠及時(shí)和精準(zhǔn)，未能根據(jù)患者的實(shí)際疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.健康教育的深度和廣度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，對(duì)患者出院后的長期自我護(hù)理和隨訪計(jì)劃講解不夠全面。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過程中，與康復(fù)科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室的協(xié)作不夠緊密，未能及時(shí)獲取更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和營養(yǎng)支持建議，對(duì)患者的整體康復(fù)效果有一定影響。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評(píng)估體系：采用更精準(zhǔn)的疼痛評(píng)估工具，如數(shù)字評(píng)分法（NRS）結(jié)合面部表情疼痛x，每小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，及時(shí)記錄疼痛評(píng)分變化。根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保患者疼痛得到有效控制，提高患者舒適度。2.深化健康教育內(nèi)容：制定更詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，增加健康教育的次數(shù)和時(shí)長。在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面，制作圖文并茂的康復(fù)訓(xùn)練手冊，示范每個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，并讓患者及家屬進(jìn)行回示教，確保其能正確掌握。同