頸托固定個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，65歲，因“頸部疼痛伴活動受限3小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呷朐呵?小時在小區(qū)散步時不慎被自行車撞倒，頸部劇烈疼痛，活動受限，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、無力，無大小便失禁。家屬立即撥打120，急診行頸椎X線檢查后以“頸椎過伸傷、C4-5椎間盤突出”收入骨科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史。（二）入院評估1.一般情況評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高158-，體重62kg?；颊呱裰厩宄?，精神緊張，急性病容，強迫體位（頸部前屈位），查體合作。皮膚黏膜完整，無黃染、皮疹；淺表淋巴結未觸及腫大；胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。2.?？魄闆r評估頸部生理曲度變直，C3-C6棘突及椎旁肌肉壓痛明顯，左側為甚，頸部前屈約10°，后伸約5°，左右旋轉各約15°，左右側屈各約10°，活動時疼痛加劇。雙側上肢感覺、運動正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射對稱存在；雙側下肢感覺、運動正常，膝反射、跟腱反射對稱存在，巴賓斯基征陰性，克尼格征陰性。3.輔助檢查評估頸椎X線片（2025-10-15急診）：頸椎生理曲度消失，C4-5椎間隙變窄，C5椎體前下緣骨質增生，未見明顯骨折脫位。頸椎CT（2025-10-15急診）：C4-5椎間盤向后突出，硬膜囊輕度受壓，雙側神經根未見明顯受壓，頸椎骨性結構完整。頸椎MRI（2025-10-15急診）：C4-5椎間盤T2WI信號減低，向后突出約3mm，硬膜囊前緣受壓，脊髓信號未見明顯異常，黃韌帶無增厚。血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質、血糖均在正常范圍。4.心理社會評估患者為退休教師，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邔Σ∏榱私廨^少，擔心頸部損傷影響日后生活質量，出現焦慮情緒，VAS焦慮評分6分（0-10分制）。希望得到詳細的病情解釋和專業(yè)的護理指導，積極配合治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與頸椎過伸傷、椎間盤突出壓迫周圍組織有關。2.軀體活動障礙：與頸部疼痛、活動受限及頸托固定有關。3.焦慮：與擔心病情預后有關。4.知識缺乏：缺乏頸托固定護理、功能鍛煉及疾病康復相關知識。5.有皮膚完整性受損的風險：與頸托長期壓迫*局部皮膚有關。6.有跌倒的風險：與頸部活動受限、體位改變時平衡能力下降有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）（1）患者頸部疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。（2）患者掌握頸托正確佩戴方法，頸部活動受限情況得到控制。（3）患者焦慮情緒減輕，VAS焦慮評分降至4分以下。（4）患者及家屬了解頸托固定的目的和注意事項。2.中期目標（入院4-7天）（1）患者頸部疼痛基本消失，VAS疼痛評分維持在2分以下。（2）患者在頸托保護下可進行適當的頸部功能鍛煉，頸部活動度逐漸改善。（3）患者焦慮情緒基本緩解，VAS焦慮評分降至2分以下。（4）患者*局部皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（5）患者及家屬掌握頸部功能鍛煉方法和跌倒預防措施。3.長期目標（入院8-14天，出院時）（1）患者頸部疼痛完全消失，頸部活動度恢復至正常范圍的80%以上。（2）患者可獨立完成頸托佩戴、取下及頸部功能鍛煉。（3）患者心理狀態(tài)良好，無焦慮情緒。（4）患者皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。（5）患者及家屬掌握出院后自我護理方法和復查時間。（三）護理措施1.疼痛護理（1）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid），觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。（2）給予頸部冷敷（入院48小時內），每次15-20分鐘，每日3-4次，使用冰袋時用毛巾包裹，避免凍傷皮膚。48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）保持病室安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少外界刺激。（4）指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉移注意力，減輕疼痛感受。（5）定時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分變化，及時調整護理措施。2.頸托護理（1）根據患者頸部尺寸選擇合適的頸托（小號，高度約12-，寬度約15-），確保頸托佩戴舒適、固定牢固，松緊度以能伸入1-2指為宜。（2）指導患者正確佩戴頸托方法：先將頸托后半部置于頸部后方，再將前半部置于頸部前方，調整好位置后扣緊搭扣，檢查患者頸部是否保持中立位，有無壓迫下頜、耳部等情況。（3）頸托佩戴期間，每日取下頸托2次（早晚各一次），每次取下時間不超過30分鐘，取下頸托時需有家屬或護士在旁協(xié)助，保持頸部中立位，避免頸部活動。（4）取下頸托后，用溫水清潔頸部皮膚，擦干后涂抹潤膚露，保持皮膚清潔干燥。檢查頸托內襯有無破損、污染，及時更換或清潔頸托內襯。（5）觀察頸托壓迫部位皮膚情況，如有無發(fā)紅、腫脹、破損等，發(fā)現異常及時處理。3.體位護理（1）患者臥床時保持頸部中立位，枕頭高度適宜（約8-10-），避免過高或過低導致頸部肌肉緊張。（2）協(xié)助患者翻身時，采用軸線翻身法，即護士站在患者一側，雙手分別置于患者肩部和髖部，同時用力將患者翻向一側，保持頸部與軀干在同一軸線上，避免頸部扭曲。翻身后在患者背部、腰部墊軟枕支撐，維持舒適體位。（3）患者坐起或站立時，需佩戴頸托，有人攙扶，避免突然改變體位導致頭暈或跌倒。（4）指導患者避免長時間低頭、伏案工作，看電視、看書時保持頸部放松，避免頸部過度前屈或后伸。4.功能鍛煉護理（1）入院3天后，在醫(yī)生指導下開始進行頸部功能鍛煉，鍛煉前先佩戴頸托，從簡單動作開始，逐漸增加鍛煉強度和時間。（2）頸部前屈后伸訓練：患者取坐位，雙手自然放在大腿上，緩慢前屈頸部，使下頜接近胸部，停留3-5秒后緩慢后伸頸部，使頭部后仰，停留3-5秒，重復10-15次，每日2次。（3）頸部左右旋轉訓練：患者取坐位，緩慢向左側旋轉頸部，使下頜接近左肩，停留3-5秒后緩慢向右側旋轉頸部，使下頜接近右肩，停留3-5秒，重復10-15次，每日2次。（4）頸部左右側屈訓練：患者取坐位，緩慢向左側屈頸部，使左耳接近左肩，停留3-5秒后緩慢向右側屈頸部，使右耳接近右肩，停留3-5秒，重復10-15次，每日2次。（5）鍛煉過程中密切觀察患者反應，如出現疼痛加劇、頭暈等不適，立即停止鍛煉，報告醫(yī)生處理。5.心理護理（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰。向患者詳細解釋病情、治療方案和預后情況，消除患者的顧慮。（2）向患者介紹成功康復的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。（4）根據患者的興趣愛好，提供書籍、雜志、音樂等，豐富患者的住院生活，轉移患者的注意力。（5）定期評估患者焦慮情緒變化，及時調整心理護理措施。6.健康指導（1）頸托佩戴指導：告知患者頸托需佩戴4-6周，具體佩戴時間根據復查情況由醫(yī)生決定。避免自行取下頸托或調整頸托松緊度。（2）飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。（3）用藥指導：告知患者按時按量服用藥物，不可自行增減藥量或停藥，注意觀察藥物不良反應。（4）跌倒預防指導：指導患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立或轉身；行走時有人陪伴，穿防滑鞋，避免在濕滑地面行走；病房內保持通道通暢，物品擺放整齊，避免障礙物。（5）復查指導：告知患者出院后1周、2周、4周分別到骨科門診復查，復查項目包括頸椎X線、CT等，如有頸部疼痛加劇、肢體麻木無力等不適，及時就診。7.皮膚護理（1）每日檢查頸托壓迫部位皮膚及全身皮膚情況，重點檢查下頜、頸部、肩部等部位，觀察有無發(fā)紅、壓痛、破損等。（2）保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，擦干后涂抹潤膚露。（3）指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著化纖、緊身衣物摩擦皮膚。（4）如發(fā)現皮膚發(fā)紅，及時取下頸托，用氣墊或軟枕墊于受壓部位，增加翻身次數，促進*局部血液循環(huán)，必要時涂抹皮膚保護劑。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025-10-15）患者14:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估，測量生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者平臥于病床，保持頸部中立位，避免頸部活動。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責任護士。遵醫(yī)囑給予頸部冷敷，指導患者正確佩戴頸托，告知頸托固定的目的和注意事項。給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，觀察患者疼痛變化，16:00評估VAS疼痛評分由入院時的7分降至5分。與患者溝通交流，了解患者焦慮原因，給予心理安慰，向患者解釋病情和治療方案，患者焦慮情緒略有緩解，VAS焦慮評分降至5分。協(xié)助患者進食晚餐，指導患者進食清淡易消化食物。夜間加強巡視，觀察患者睡眠情況，患者睡眠尚可，未出現不適。（二）入院第2天（2025-10-16）患者晨起體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。責任護士協(xié)助患者取下頸托，清潔頸部皮膚，檢查皮膚完整無異常，更換頸托內襯。再次佩戴頸托時調整松緊度，患者感覺舒適。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，上午10:00評估VAS疼痛評分降至4分。協(xié)助患者軸線翻身，更換床單被套，保持病床整潔。指導患者進行深呼吸訓練，促進肺部擴張。與患者家屬溝通，了解患者家庭情況，鼓勵家屬多陪伴患者。下午給予頸部冷敷一次，16:00評估VAS疼痛評分降至3分?；颊呓箲]情緒明顯緩解，VAS焦慮評分降至4分。晚餐后協(xié)助患者進行床上踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓。（三）入院第3天（2025-10-17）患者生命體征平穩(wěn)，VAS疼痛評分2分。醫(yī)生查房后同意患者開始進行頸部功能鍛煉，責任護士向患者示范頸部前屈后伸、左右旋轉、左右側屈訓練方法，患者跟隨練習，動作緩慢、規(guī)范，無不適反應。鍛煉結束后，患者感覺頸部肌肉略有放松。協(xié)助患者取下頸托清潔皮膚時，發(fā)現下頜部皮膚輕度發(fā)紅，立即用溫水清潔后涂抹潤膚露，增加頸托取下時間至40分鐘，期間保持頸部中立位。向患者及家屬強調皮膚護理的重要性，指導家屬協(xié)助觀察皮膚情況。患者焦慮情緒基本緩解，VAS焦慮評分降至2分。遵醫(yī)囑停服布洛芬緩釋膠囊，改為必要時服用。（四）入院第4-7天（2025-10-18至2025-10-21）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，頸部疼痛基本消失，VAS疼痛評分維持在1-2分。每日堅持進行頸部功能鍛煉，頸部活動度逐漸改善，前屈約20°，后伸約15°，左右旋轉各約25°，左右側屈各約20°。頸托壓迫部位皮膚無發(fā)紅、破損，皮膚完整?；颊呖稍陬i托保護下自行坐起、站立和短距離行走，行走時步態(tài)平穩(wěn)，無跌倒風險。責任護士加強功能鍛煉指導，根據患者恢復情況逐漸增加鍛煉次數和強度?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，積極配合治療和護理，與醫(yī)護人員、家屬溝通交流融洽。健康指導方面，患者及家屬已掌握頸托佩戴方法、功能鍛煉方法和跌倒預防措施。（五）入院第8-13天（2025-10-22至2025-10-27）患者頸部活動度進一步改善，前屈約30°，后伸約25°，左右旋轉各約35°，左右側屈各約30°，接近正常范圍。每日取下頸托時間增加至每次1小時，每日2次，取下頸托后可自由進行頸部功能鍛煉，無不適反應。皮膚情況良好，無壓瘡發(fā)生?；颊呖瑟毩⑼瓿深i托佩戴、取下及頸部功能鍛煉，生活基本能夠自理。責任護士對患者進行出院前健康指導，重點強調出院后頸托佩戴時間、飲食注意事項、用藥指導、復查時間等，患者及家屬表示理解并掌握。（六）出院當日（2025-10-28）患者生命體征平穩(wěn)，頸部疼痛完全消失，頸部活動度恢復至正常范圍的85%，VAS疼痛評分0分，VAS焦慮評分0分。皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次核對出院帶藥，告知用藥方法和注意事項。囑咐患者出院后注意休息，避免頸部過度勞累，堅持進行頸部功能鍛煉，定期復查?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：入院后根據患者疼痛情況，及時給予藥物治療和物理治療（冷敷、熱敷），并結合放松療法，有效緩解了患者頸部疼痛，VAS疼痛評分從7分降至0分，促進了患者的舒適和康復。2.頸托護理細致到位：嚴格按照頸托護理規(guī)范進行操作，選擇合適的頸托，指導患者正確佩戴方法，定時取下頸托清潔皮膚，觀察皮膚情況，及時發(fā)現并處理下頜部皮膚發(fā)紅問題，避免了壓瘡的發(fā)生。3.功能鍛煉循序漸進：在醫(yī)生指導下，根據患者病情恢復情況，制定了循序漸進的頸部功能鍛煉計劃，從簡單動作開始，逐漸增加鍛煉強度和時間，患者頸部活動度逐漸恢復，達到了良好的康復效果。4.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者解釋病情和治療方案，介紹成功康復案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護理不足1.功能鍛煉指導不夠細化：在患者進行頸部功能鍛煉時，雖然示范了鍛煉方法，但對于鍛煉動作的幅度、速度等細節(jié)指導不夠詳細，導致患