踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女性，52歲，家庭主婦，因“行走時(shí)不慎摔倒致左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。患者日常生活自理能力良好，無煙酒不良嗜好，家庭支持系統(tǒng)完善，育有1子1女，均在本地工作，能定期陪護(hù)。（二）受傷機(jī)制與主訴患者入院前2小時(shí)在小區(qū)內(nèi)行走時(shí)，因地面潮濕滑倒，左足先著地，身體重心向左側(cè)傾斜，當(dāng)即感左踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈刺痛樣，伴腫脹、畸形，無法站立及行走。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診送入我院。入院時(shí)患者主訴左踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分8分，伴*局部皮膚溫度升高，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐等不適。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：左踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)踝處可見皮下青紫瘀斑，踝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形，內(nèi)踝尖壓痛（+），外踝壓痛（±），踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)不能完成。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，搏動(dòng)頻率與心率一致，左足趾感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，左足趾活動(dòng)自如。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診行左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（檢查號：XR20250315089）示：左內(nèi)踝骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折塊移位約3mm，踝關(guān)節(jié)間隙尚可，未見外踝及后踝骨折征象。為進(jìn)一步明確骨折細(xì)節(jié)，行左踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（檢查號：CT20250315156）示：左內(nèi)踝骨折，骨折線呈斜形，骨折塊大小約1.5-×1.2-，移位約3.5mm，關(guān)節(jié)面不平整，未見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，下脛腓聯(lián)合間隙正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L，血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。3.心電圖檢查：竇性心律，心率86次/分，大致正常心電圖。（五）診斷與治療方案1.診斷：左內(nèi)踝骨折（AO分型：44B1型）；高血壓病1級（很高危組）。2.治療方案：患者左內(nèi)踝骨折移位明顯，累及關(guān)節(jié)面，保守治療效果不佳，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)討論后，決定行“左踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前予患肢抬高、冷敷、消腫止痛等對癥治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后安排手術(shù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：疼痛；焦慮；有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)；知識缺乏（缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識）。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)前疼痛VAS評分控制在4分以下；（2）患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療；（3）患者患肢皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損；（4）患者及家屬掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識，知曉術(shù)前注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施要點(diǎn)：（1）疼痛管理：予患肢抬高30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；傷后72小時(shí)內(nèi)每2-3小時(shí)冷敷1次，每次15-20分鐘，避免凍傷；遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h）。（2）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及成功率，介紹主管醫(yī)生及護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，緩解患者焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。（3）皮膚護(hù)理：保持患肢皮膚清潔干燥，觀察皮膚溫度、顏色及感覺，避免受壓，使用氣墊床預(yù)防壓瘡。（4）健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、術(shù)前備皮范圍、術(shù)前用藥目的及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便排尿訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：疼痛；有出血的風(fēng)險(xiǎn)；有感染的風(fēng)險(xiǎn)；有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；肢體活動(dòng)障礙；知識缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識）。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)后疼痛VAS評分控制在3分以下；（2）患者術(shù)后傷口出血少，無活動(dòng)性出血；（3）患者術(shù)后傷口無紅腫、滲液，體溫正常，無感染征象；（4）患者術(shù)后無深靜脈血栓形成，患肢末梢血液循環(huán)良好；（5）患者術(shù)后肢體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，能按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉；（6）患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施要點(diǎn)：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后每30分鐘測BP、P、R一次，共4次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次，至術(shù)后24小時(shí)；觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)；觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色、感覺及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。（2）疼痛管理：予患肢持續(xù)抬高30°，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h），必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、聊天等。（3）出血與感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，若滲血滲液較多及時(shí)更換；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5givgttbid）預(yù)防感染，觀察體溫變化，術(shù)后每日測體溫4次，連續(xù)3天；觀察傷口周圍有無紅腫、熱痛等感染征象。（4）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次；使用間歇充氣加壓裝置（-C），每次30分鐘，每日2次；遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液4000Uihqd，預(yù)防深靜脈血栓形成。（5）康復(fù)鍛煉：制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，術(shù)后不同階段指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。（6）健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)（高蛋白、高維生素、易消化飲食）、傷口護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉的重要性及方法，告知患者術(shù)后避免負(fù)重的時(shí)間及復(fù)查時(shí)間。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年3月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士接到患者后，立即協(xié)助患者平臥于病床，予左踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，使用枕墊抬高患肢30°，高于心臟水平。評估患者疼痛VAS評分為8分，遵醫(yī)囑予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左踝關(guān)節(jié)腫脹處，每次15分鐘，間隔2小時(shí)重復(fù)一次。12:00時(shí)再次評估疼痛VAS評分降至6分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。入院當(dāng)日下午，責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行深入溝通，患者表示“擔(dān)心手術(shù)會很疼，也怕術(shù)后恢復(fù)不好，影響以后走路”，情緒較為焦慮。護(hù)士耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)介紹了左踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)過程，說明該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，主管醫(yī)生已成功完成多例類似手術(shù)，并展示了部分患者的康復(fù)案例。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。溝通后患者焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合治療。術(shù)前皮膚護(hù)理方面，每日協(xié)助患者擦浴，保持患肢皮膚清潔干燥，觀察患肢皮膚情況，未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便排尿訓(xùn)練，患者于術(shù)前1天已能順利完成床上排便排尿。術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行備皮（范圍：左踝上10-至足趾尖），備皮后用溫水清潔皮膚。向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食禁水時(shí)間（3月16日00:00禁食，04:00禁水），告知術(shù)前晚保證充足睡眠，若入睡困難可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1gim，阿托品0.5mgim，于3月16日08:00護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者于3月16日08:30進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士熱情接待患者，核對患者信息（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱）無誤后，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺，建立靜脈通路，予生理鹽水500mlivgtt。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉過程中密切觀察患者生命體征，患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)開始后，巡回護(hù)士密切監(jiān)測患者BP、P、R、SpO?及意識狀態(tài)，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品。器械護(hù)士熟練配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞鋼針、復(fù)位器械等物品準(zhǔn)確無誤。手術(shù)過程順利，于10:30術(shù)畢，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)畢巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，護(hù)送患者返回病房，向病房護(hù)士交接患者術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。（三）術(shù)后護(hù)理過程1.病情觀察：患者于3月16日10:50返回病房，責(zé)任護(hù)士立即監(jiān)測BP130/80mmHg，P82次/分，R18次/分，SpO?98%，意識清楚，精神尚可。協(xié)助患者平臥，予左踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，繼續(xù)用枕墊抬高患肢30°。觀察傷口敷料干燥，無滲血滲液。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚溫度正常，顏色紅潤，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。術(shù)后每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，共4次，生命體征均平穩(wěn)，之后改為每2小時(shí)監(jiān)測一次，至術(shù)后24小時(shí)。2.疼痛管理：術(shù)后患者主訴左踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分為7分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50mgivgtt。30分鐘后評估疼痛VAS評分降至4分，1小時(shí)后降至3分。術(shù)后第1天，患者疼痛VAS評分波動(dòng)在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)患者聽音樂分散注意力，患者表示疼痛可忍受。3.出血與感染預(yù)防：術(shù)后第1天，傷口敷料仍干燥，無滲血滲液。術(shù)后第2天，傷口敷料有少量淡紅色滲液，量約5ml，及時(shí)更換敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉1.5givgttbid，術(shù)后每日測體溫4次，患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。觀察傷口周圍無紅腫、熱痛等感染征象。4.深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)緩慢跖屈、背伸，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每小時(shí)10-15次。同時(shí)使用間歇充氣加壓裝置，每次30分鐘，每日2次。遵醫(yī)囑于術(shù)后12小時(shí)予低分子肝素鈣注射液4000Uihqd，注射部位選擇腹部臍周，輪換注射點(diǎn)。術(shù)后第3天，為患者行左下肢血管超聲檢查（檢查號：US20250319067），示左下肢深靜脈未見血栓形成。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：（1）術(shù)后1-3天：以臥床休息為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練（大腿肌肉用力收縮，保持5秒后放松，每次10-15分鐘，每日3次）、直腿抬高訓(xùn)練（平臥，將左腿伸直抬高至30°，保持5秒后放下，每次10-15分鐘，每日3次）?；颊吣芊e極配合訓(xùn)練，動(dòng)作規(guī)范。（2）術(shù)后4-7天：在前期鍛煉基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（坐于床邊，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每日3次）。協(xié)助患者使用助行器下床站立，站立時(shí)間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次，注意避免患肢負(fù)重。（3）術(shù)后2-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（緩慢跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)，幅度逐漸增加，每次15-20分鐘，每日3次）、內(nèi)翻外翻訓(xùn)練（在無痛范圍內(nèi)緩慢內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，每日3次）。逐漸增加助行器輔助行走的時(shí)間和距離，每次20-30分鐘，每日2次。（4）術(shù)后4-8周：復(fù)查X線片（檢查號：XR20250413102）示左內(nèi)踝骨折復(fù)位良好，鋼針位置正常，骨折線模糊。指導(dǎo)患者逐漸棄拐行走，從部分負(fù)重開始，逐漸過渡到完全負(fù)重。進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腿站立、閉目站立等），每次10-15分鐘，每日2次。6.飲食與生活護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，如洗臉、刷牙、進(jìn)食等，保證患者舒適。術(shù)后第1天，患者已能自主床上排便排尿，無尿潴留及便秘發(fā)生。（四）出院前護(hù)理與指導(dǎo)患者于2025年3月23日（術(shù)后7天）出院，出院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，疼痛VAS評分0分。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚溫度、顏色、感覺均正常，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍達(dá)跖屈30°、背伸15°。出院前責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：（1）傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免傷口沾水；若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等情況，及時(shí)就醫(yī)。（2）康復(fù)鍛煉：繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免跑跳等運(yùn)動(dòng)。（3）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化；低分子肝素鈣注射液需繼續(xù)使用至術(shù)后2周，告知注射方法及注意事項(xiàng)。（4）飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，多攝入富含鈣質(zhì)的食物，如豆制品、奶制品等，促進(jìn)骨折愈合。（5）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查左踝關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合情況；若出現(xiàn)患肢疼痛加劇、腫脹明顯、活動(dòng)受限等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度，采取了冷敷、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力等多種疼痛管理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)前通過冷敷和口服止痛藥，將疼痛VAS評分從8分降至6分；術(shù)后及時(shí)使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，使疼痛VAS評分迅速降至3分以下，且在后續(xù)護(hù)理中未再出現(xiàn)明顯疼痛。2.深靜脈血栓預(yù)防措施到位：術(shù)后早期即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，配合使用間歇充氣加壓裝置和低分子肝素鈣注射液，多維度預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天復(fù)查下肢血管超聲未見血栓形成，說明預(yù)防措施有效，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從術(shù)后早期的踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，到后期的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、負(fù)重行走訓(xùn)練，鍛煉內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，鍛煉強(qiáng)度逐漸增加，符合骨折愈合的生理過程，促進(jìn)了患者肢體功能的順利恢復(fù)。4.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過耐心溝通，詳細(xì)講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識，介紹成功案例，給予情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護(hù)理，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教深度不足：雖然向患者及家屬講解了術(shù)前注意事項(xiàng)，但在講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法時(shí)，過于籠統(tǒng)，未結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)演示，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)后初期對部分康復(fù)動(dòng)作的掌握不夠準(zhǔn)確，需要護(hù)士反復(fù)指導(dǎo)。2.術(shù)后病情觀察記錄不夠細(xì)致：在術(shù)后病情觀察過程中，雖然監(jiān)測了生命體征、傷口情況及患肢末梢血液循環(huán)，但對患者的睡眠質(zhì)量、食欲情況等記錄不夠詳細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第2天出現(xiàn)的睡眠欠佳問題，直至患者主動(dòng)提及后才采取相應(yīng)措施。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性有待加強(qiáng)：出院時(shí)雖然為患者及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但缺乏后續(xù)的跟蹤隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的實(shí)際恢