骨髓穿刺術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，因“反復(fù)頭暈、乏力2月余，加重伴皮膚瘀斑1周”于2025年10月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，體型中等，營養(yǎng)狀況欠佳。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀斑，直徑約0.5-2-，壓之不褪色，無鼻出血、牙齦出血，無嘔血、黑便，無肉眼血尿。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)35×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5%。門診以“全血細(xì)胞減少原因待查”收入血液內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。全身皮膚黏膜蒼白，雙下肢可見散在瘀斑，無黃染、皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，牙齦無腫脹出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比55%（參考值40%-75%），淋巴細(xì)胞百分比35%（參考值20%-50%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白85g/L（參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積26%（參考值35%-45%），平均紅細(xì)胞體積92fL（參考值82-100fL），平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量30pg（參考值27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度325g/L（參考值316-354g/L），血小板計(jì)數(shù)35×10?/L（參考值125-350×10?/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5%（參考值0.5%-1.5%）。2.生化檢查（2025年10月15日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-416μmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。3.凝血功能檢查（2025年10月15日入院后）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L）。4.外周血涂片（2025年10月15日入院后）：白細(xì)胞分類可見少量中幼粒細(xì)胞，紅細(xì)胞大小均一，血小板少見，可見巨大血小板。5.骨髓穿刺術(shù)前評估：患者凝血功能正常，血小板計(jì)數(shù)35×10?/L，無穿刺部位皮膚感染，無嚴(yán)重心肺功能障礙，符合骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證，無絕對禁忌證。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與對骨髓穿刺術(shù)缺乏了解、擔(dān)心檢查結(jié)果及手術(shù)疼痛有關(guān)。2.疼痛：與骨髓穿刺術(shù)操作刺激有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與穿刺部位皮膚破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與血小板計(jì)數(shù)減少、穿刺操作損傷血管有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏骨髓穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合骨髓穿刺術(shù)操作。2.患者術(shù)中疼痛程度減輕，VAS疼痛評分≤3分。3.患者術(shù)后穿刺部位無紅腫、滲液等感染征象。4.患者術(shù)后無明顯出血，穿刺部位壓迫止血有效，皮膚瘀斑無增多。5.患者及家屬能掌握骨髓穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識。（三）護(hù)理措施1.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因；②向患者詳細(xì)介紹骨髓穿刺術(shù)的目的、意義、操作過程、時(shí)間、麻醉方式及安全性，展示相關(guān)的圖片和視頻資料，讓患者直觀了解手術(shù)過程；③介紹成功案例，增強(qiáng)患者的信心；④鼓勵(lì)患者家屬給予心理支持，陪伴患者度過術(shù)前準(zhǔn)備階段。2.疼痛護(hù)理：①術(shù)前告知患者穿刺過程中可能出現(xiàn)的疼痛程度，讓患者有心理準(zhǔn)備；②術(shù)中協(xié)助患者采取舒適的體位，分散患者的注意力，如與患者聊天、播放輕音樂等；③嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行*局部麻醉，確保麻醉效果；④術(shù)后評估患者的疼痛情況，若疼痛明顯，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。3.感染預(yù)防護(hù)理：①術(shù)前做好穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水清洗*局部皮膚，再用碘伏消毒，消毒范圍直徑≥15-；②術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無菌手套、鋪無菌洞巾；③術(shù)后保持穿刺部位皮膚清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)避免洗澡，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染征象，如有異常及時(shí)處理。4.出血預(yù)防護(hù)理：①術(shù)前密切監(jiān)測患者的血小板計(jì)數(shù)和凝血功能，若血小板計(jì)數(shù)過低，遵醫(yī)囑輸注血小板后再進(jìn)行穿刺；②術(shù)中操作輕柔，避免損傷血管；③術(shù)后用無菌紗布按壓穿刺部位5-10分鐘，力度適中，觀察無出血后用膠布固定；④術(shù)后密切觀察患者的生命體征、皮膚黏膜有無新的瘀斑、出血點(diǎn)，穿刺部位有無滲血、血腫等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予止血處理。5.知識宣教護(hù)理：①術(shù)前向患者及家屬發(fā)放骨髓穿刺術(shù)護(hù)理手冊，詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁水時(shí)間、更換寬松衣物等）、術(shù)中配合（如保持體位不動(dòng)、深呼吸等）及術(shù)后護(hù)理（如穿刺部位護(hù)理、休息與活動(dòng)、飲食注意事項(xiàng)等）知識；②采用提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對不理解的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：2025年10月16日上午，責(zé)任護(hù)士首次與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張，不時(shí)詢問“穿刺會(huì)不會(huì)很痛？”“會(huì)不會(huì)有后遺癥？”“檢查結(jié)果會(huì)不會(huì)很糟糕？”等問題。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽后，向患者詳細(xì)解釋骨髓穿刺術(shù)是診斷血液系統(tǒng)疾病的重要檢查方法，操作簡單、安全，麻醉后疼痛較輕，一般人都能忍受，同時(shí)介紹了科室近期類似病例的成功穿刺情況。通過溝通，患者的焦慮情緒有所緩解，點(diǎn)頭表示愿意配合。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等，確認(rèn)患者血小板計(jì)數(shù)35×10?/L，凝血功能正常，無穿刺禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一天下午，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者用肥皂水清洗左側(cè)髂后上棘部位皮膚（穿刺部位選擇左側(cè)髂后上棘），然后用碘伏進(jìn)行消毒，消毒范圍直徑約18-，消毒3遍，待干后用無菌紗布覆蓋。③物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備骨髓穿刺包、無菌手套、碘伏、酒精、2%利多ka因、注射器、標(biāo)本瓶、培養(yǎng)皿等物品，檢查物品的有效期和無菌狀態(tài)，確保物品齊全、合格。④患者準(zhǔn)備：告知患者術(shù)前晚餐宜清淡，晚上10點(diǎn)后禁食，次日晨6點(diǎn)后禁水，更換寬松的病號服，取下身上的飾品。術(shù)前30分鐘，為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，均在正常范圍。3.醫(yī)患溝通：術(shù)前，主管醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)說明骨髓穿刺術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)、操作過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署骨髓穿刺術(shù)知情同意書。責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助，解答患者及家屬的疑問。（二）術(shù)中護(hù)理2025年10月17日上午9點(diǎn)，患者在責(zé)任護(hù)士的陪同下進(jìn)入骨髓穿刺室。①體位護(hù)理：協(xié)助患者采取俯臥位，腹部墊軟枕，使左側(cè)髂后上棘充分暴露，告知患者保持體位不動(dòng)，如有不適及時(shí)告知。②無菌護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生戴無菌手套、鋪無菌洞巾，用碘伏再次消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑≥15-。③麻醉護(hù)理：醫(yī)生抽取2%利多ka因5ml，進(jìn)行*局部浸潤麻醉，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)，詢問患者有無不適，患者表示無異常。④操作配合：麻醉生效后，醫(yī)生進(jìn)行骨髓穿刺操作，責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助傳遞物品，同時(shí)分散患者的注意力，與患者聊天，詢問患者的家庭情況、興趣愛好等。當(dāng)醫(yī)生抽取骨髓液時(shí)，患者出現(xiàn)輕微的脹痛感，VAS疼痛評分2分，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者深呼吸，放松身體。⑤標(biāo)本處理：醫(yī)生抽取骨髓液0.2ml用于涂片，5ml用于培養(yǎng)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)將標(biāo)本貼上標(biāo)簽，注明患者姓名、床號、標(biāo)本名稱、采集時(shí)間等信息，送往檢驗(yàn)科和細(xì)菌室。⑥生命體征監(jiān)測：術(shù)中每5分鐘測量患者的脈搏、呼吸一次，均在正常范圍，患者未出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白等不適癥狀。上午9點(diǎn)20分，骨髓穿刺術(shù)結(jié)束，醫(yī)生拔出穿刺針，責(zé)任護(hù)士用無菌紗布按壓穿刺部位8分鐘，觀察無滲血后，用膠布將無菌紗布固定好。協(xié)助患者緩慢起身，改為平臥位休息，告知患者術(shù)中情況良好，讓患者放松。（三）術(shù)后護(hù)理1.穿刺部位護(hù)理：術(shù)后返回病房后，責(zé)任護(hù)士每30分鐘觀察一次穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫等情況，連續(xù)觀察2小時(shí)，患者穿刺部位無異常。告知患者24小時(shí)內(nèi)避免洗澡，保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免摩擦和擠壓穿刺部位。2025年10月18日上午，更換穿刺部位敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)*局部皮膚干燥，無紅腫、滲液，愈合良好。2.出血觀察：術(shù)后密切觀察患者的皮膚黏膜有無新的瘀斑、出血點(diǎn)，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等情況。每4小時(shí)測量一次血壓、脈搏，監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)變化。2025年10月17日下午復(fù)查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)38×10?/L，較術(shù)前略有上升。患者術(shù)后未出現(xiàn)新的出血征象，雙下肢原有瘀斑無增多、增大。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者穿刺部位有輕微的酸痛感，VAS疼痛評分1分，告知患者此為正常現(xiàn)象，注意休息即可?；颊弑硎究梢匀淌?，未給予止痛藥物。術(shù)后6小時(shí)，患者酸痛感消失。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后臥床休息2小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等。術(shù)后24小時(shí)后，可下床進(jìn)行輕微活動(dòng)，如散步，但要避免長時(shí)間站立和行走?；颊邍?yán)格遵守休息與活動(dòng)指導(dǎo)，未出現(xiàn)不適。5.飲食護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出?；颊唢嬍城闆r良好，食欲逐漸恢復(fù)。6.并發(fā)癥觀察與處理：術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、感染、骨髓炎等并發(fā)癥。每日測量體溫4次，患者體溫均在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。穿刺部位無紅腫、疼痛加劇等感染征象，未發(fā)生并發(fā)癥。7.檢查結(jié)果告知：2025年10月19日，骨髓穿刺檢查結(jié)果回報(bào)：骨髓增生減低，粒系、紅系、巨核系均減少，淋巴細(xì)胞相對增多，可見非造血細(xì)胞團(tuán)。主管醫(yī)生向患者及家屬解釋檢查結(jié)果，考慮為再生障礙性貧血，制定了相應(yīng)的治療方案。責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：術(shù)前通過耐心溝通、案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合骨髓穿刺術(shù)操作。術(shù)中通過分散注意力的方法，減輕了患者的疼痛感受，提高了患者的舒適度。2.出血預(yù)防措施有效：術(shù)前密切監(jiān)測患者的血小板計(jì)數(shù)和凝血功能，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后嚴(yán)格按壓穿刺部位并密切觀察出血情況，患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥，雙下肢瘀斑無加重。3.無菌操作嚴(yán)格：從術(shù)前皮膚準(zhǔn)備到術(shù)中無菌操作，再到術(shù)后穿刺部位護(hù)理，均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，患者術(shù)后穿刺部位無感染征象，愈合良好。4.健康宣教全面：通過發(fā)放護(hù)理手冊、口頭講解、提問反饋等方式，向患者及家屬全面介紹了骨髓穿刺術(shù)的相關(guān)知識，患者及家屬能夠掌握術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估不夠細(xì)致：術(shù)中雖然詢問了患者的疼痛感受并進(jìn)行了VAS評分，但未使用疼痛評估工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，對患者疼痛的變化情況掌握不夠全面。2.個(gè)性化護(hù)理不足：在飲食護(hù)理方面，雖然給予了患者一般的飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案，患者的飲食滿意度有待提高。3.術(shù)后隨訪不夠及時(shí)：術(shù)后僅在住院期間對患者進(jìn)行了觀察和護(hù)理，未建立出院后的隨訪機(jī)制，無法了解患者穿刺部位的遠(yuǎn)期愈合情況及病情變化。4.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者骨髓穿刺檢查結(jié)果出來后，僅由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行了病情解釋和心理疏導(dǎo)，未及時(shí)邀請營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員參與患者的治療和護(hù)理，不利于患者的全面康復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評估體系：配備疼痛評估工具，如疼痛評估尺，術(shù)中每3分鐘對患者進(jìn)行一次疼痛評估，記錄疼痛評分變化情況，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，進(jìn)一步減輕患者的疼痛。2.制定個(gè)性化飲食方案：在患者入院后，詳細(xì)了解患者的口味偏好、飲食習(xí)慣及飲食禁忌，聯(lián)合營養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化的飲食方案，增加食物的多樣性和適口性，提高患者的飲食滿意度，保證患者營養(yǎng)攝入充足。3.建立出院隨訪機(jī)制：患者出院時(shí)，為患者建立隨訪當(dāng)案，告知患者隨訪時(shí)間和方式（如電hua隨訪、