頸椎牽引術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，退休教師，因“反復(fù)頸部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部酸脹疼痛，伴右上肢麻木，以右手尺側(cè)為主，偶有頭暈，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療。1周前因長(zhǎng)時(shí)間低頭整理家務(wù)后癥狀加重，頸部疼痛VAS評(píng)分7分，右上肢麻木范圍擴(kuò)大至前臂，伴握力下降，無(wú)法完成系紐扣等精細(xì)動(dòng)作，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“神經(jīng)根型頸椎?。–5-6、C6-7）”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。長(zhǎng)期從事教師職業(yè)，有30年低頭備課、批改作業(yè)史，平均每日低頭時(shí)間6-8小時(shí)。退休后喜愛(ài)編織，每日編織時(shí)間約3小時(shí)。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊飲食偏好，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（三）入院專(zhuān)科檢查1.頸部檢查：頸椎生理曲度變直，頸肩部肌肉緊張，C5-6、C6-7棘突及右側(cè)椎旁壓痛明顯，無(wú)放射痛。前屈旋頸試驗(yàn)（+），椎間孔擠壓試驗(yàn)（右側(cè)+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（右側(cè)+）。頸部活動(dòng)度：前屈30°，后伸20°，左右側(cè)屈各25°，左右旋轉(zhuǎn)各30°，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2.上肢檢查：右上肢感覺(jué)減退，以C6、C7支配區(qū)域（前臂背側(cè)、右手尺側(cè)及環(huán)指、小指）明顯，痛覺(jué)評(píng)分右側(cè)4分（左側(cè)8分，滿(mǎn)分10分）。右上肢肌力：肱二頭肌肌力4級(jí)，肱三頭肌肌力3級(jí)，手握力3級(jí)（左側(cè)5級(jí)）。右側(cè)霍夫曼征（-），病理征未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.頸椎X線(xiàn)片（2025年10月15日）：頸椎生理曲度消失呈反弓狀，C5-6、C6-7椎間隙變窄，C6-7椎體后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變形縮?。ㄓ覀?cè)C6-7椎間孔矢狀徑約6mm）。2.頸椎CT（2025年10月16日）：C5-6椎間盤(pán)向后外側(cè)突出約3mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根；C6-7椎間盤(pán)向后突出約4mm，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根，黃韌帶無(wú)增厚，椎管矢狀徑約12mm。3.頸椎MRI（2025年10月16日）：C5-6、C6-7椎間盤(pán)變性突出，右側(cè)神經(jīng)根水腫明顯，T2WI呈高信號(hào)，脊髓信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，血沉15mm/h（正常范圍0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白6mg/L（正常范圍0-10mg/L）。（五）評(píng)估總結(jié)患者診斷明確為神經(jīng)根型頸椎?。–5-6、C6-7），主要問(wèn)題包括：頸部疼痛伴活動(dòng)受限、右上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙、日常生活活動(dòng)能力下降（ADL評(píng)分65分，中度依賴(lài)）?；颊唛L(zhǎng)期低頭工作及編織史是主要誘因，目前疼痛及麻木癥狀明顯，需行頸椎牽引術(shù)緩解神經(jīng)根壓迫，同時(shí)配合綜合護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、頸肩部肌肉痙攣有關(guān)。2.感覺(jué)紊亂：右上肢感覺(jué)減退，與神經(jīng)根受壓水腫有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：右上肢肌力下降，與神經(jīng)根損傷有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏頸椎牽引術(shù)配合要點(diǎn)及頸椎病預(yù)防康復(fù)知識(shí)。5.焦慮：與癥狀持續(xù)不緩解、擔(dān)心治療效果有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者頸部疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，頸肩部肌肉緊張度緩解。掌握頸椎牽引術(shù)術(shù)前配合要點(diǎn)，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分降至50分以下）。右上肢感覺(jué)麻木范圍無(wú)擴(kuò)大，肌力維持穩(wěn)定。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：頸椎牽引術(shù)順利完成，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。頸部疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，頸部活動(dòng)度改善（前屈45°、后伸30°、側(cè)屈30°、旋轉(zhuǎn)40°）。右上肢感覺(jué)減退區(qū)域縮小，握力提升至4級(jí)。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：頸部疼痛基本消失，頸部活動(dòng)度恢復(fù)正常范圍。右上肢感覺(jué)及肌力恢復(fù)正常（痛覺(jué)評(píng)分8分以上，肌力5級(jí)）。掌握頸椎病康復(fù)鍛煉方法及日常預(yù)防要點(diǎn)，ADL評(píng)分提升至90分以上（輕度依賴(lài)或獨(dú)立）。（三）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理計(jì)劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥，配合頸部熱敷、按摩，牽引術(shù)緩解神經(jīng)根壓迫。2.牽引護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化牽引方案，嚴(yán)格控制牽引重量、時(shí)間及角度，密切觀察牽引過(guò)程中患者反應(yīng)，預(yù)防牽引并發(fā)癥。3.功能鍛煉計(jì)劃：分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部及上肢功能鍛煉，從被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。4.健康宣教計(jì)劃：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，向患者及家屬普及頸椎病相關(guān)知識(shí)、牽引配合要點(diǎn)及日常保健措施。5.心理護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，給予心理支持，緩解焦慮情緒。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院1-2天）1.疼痛護(hù)理：入院當(dāng)天遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛VAS評(píng)分降至5分。給予頸部溫?zé)崦頍岱?，溫?8-40℃，每次20分鐘，每日3次，熱敷后協(xié)助患者進(jìn)行頸部輕柔按摩，重點(diǎn)放松頸肩部肌肉，按摩后疼痛VAS評(píng)分降至4分。指導(dǎo)患者采取舒適臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，枕頭高度調(diào)節(jié)為8-10-，符合頸椎生理曲度。2.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行深入溝通，了解其焦慮原因主要為擔(dān)心牽引效果及癥狀能否緩解。向患者介紹成功案例，講解頸椎牽引術(shù)的原理、過(guò)程及安全性，發(fā)放頸椎病康復(fù)手冊(cè)，播放牽引術(shù)操作視頻。通過(guò)傾聽(tīng)患者訴求，給予鼓勵(lì)與支持，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的65分降至48分。3.牽引術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估牽引禁忌證：再次確認(rèn)患者無(wú)頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤等牽引禁忌證，血壓、心率穩(wěn)定（血壓125/80mmHg，心率72次/分）。設(shè)備準(zhǔn)備：檢查頸椎牽引儀性能完好，選擇合適規(guī)格的牽引帶（頜枕帶），確保牽引帶柔軟、無(wú)破損，調(diào)節(jié)牽引床高度至適宜位置。患者準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者牽引前排空大小便，取下頸部飾品，穿寬松舒適衣物。告知患者牽引過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌或上肢麻木加重等不適，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。（二）頸椎牽引術(shù)護(hù)理干預(yù)（入院3-7天，每日1次，每次30分鐘）1.牽引參數(shù)設(shè)定：根據(jù)患者體重（62kg）、病情及耐受程度，初始牽引重量設(shè)定為3kg，牽引角度為前屈15°（C5-6、C6-7病變適宜角度），牽引時(shí)間30分鐘。若患者耐受良好，每日可增加0.5kg，最大重量不超過(guò)體重的1/10（6kg）。2.牽引過(guò)程護(hù)理：體位擺放：協(xié)助患者仰臥于牽引床上，頭部置于床頭牽引架下，頜枕帶托住下頜及后枕部，調(diào)整牽引帶松緊度以能伸入1指為宜，避免過(guò)緊壓迫下頜及頸部血管神經(jīng)。參數(shù)調(diào)節(jié)：?jiǎn)?dòng)牽引儀，緩慢增加牽引重量至設(shè)定值，過(guò)程中密切觀察患者面色、表情及主訴。首次牽引5分鐘時(shí)，患者訴輕微頭暈，立即暫停牽引，將床頭抬高15°，給予吸氧（2L/min），5分鐘后頭暈緩解，繼續(xù)牽引，將重量調(diào)整為2.5kg，患者無(wú)不適。病情觀察：牽引過(guò)程中每5分鐘巡視一次，監(jiān)測(cè)血壓、心率（牽引中血壓120/75mmHg，心率70次/分），詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。第3次牽引時(shí)，患者訴頸部有牽拉感但無(wú)疼痛，將重量增加至3.5kg，患者耐受良好。3.牽引后護(hù)理：體位護(hù)理：牽引結(jié)束后，緩慢減輕牽引重量至0，取下?tīng)恳龓В瑓f(xié)助患者緩慢坐起，臥床休息10分鐘后再下床活動(dòng)，避免突然改變體位引起體位性低血壓。癥狀評(píng)估：每次牽引后評(píng)估頸部疼痛VAS評(píng)分及右上肢感覺(jué)肌力。第5次牽引后，疼痛VAS評(píng)分降至2分，右上肢痛覺(jué)評(píng)分提升至6分，握力提升至3+級(jí)。并發(fā)癥預(yù)防：觀察頸部皮膚情況，牽引帶接觸部位無(wú)紅腫、壓瘡。指導(dǎo)患者牽引后避免劇烈轉(zhuǎn)頭及低頭動(dòng)作，可進(jìn)行緩慢的頸部放松運(yùn)動(dòng)。（三）功能鍛煉護(hù)理干預(yù)（貫穿住院期間）1.急性期（入院1-3天）：以被動(dòng)鍛煉為主，由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行頸部輕柔按摩及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括緩慢前屈、后伸、側(cè)屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次，每日2次，避免旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，防止加重神經(jīng)根刺激。2.緩解期（入院4-7天）：逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行以下訓(xùn)練：頸部米字操：頭部緩慢做“米”字形運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向停留3-5秒，重復(fù)10次，每日3次，動(dòng)作幅度由小到大，以不引起疼痛為宜。肩胛骨后縮運(yùn)動(dòng)：雙肩向后、向下用力，使肩胛骨靠攏，保持5秒，放松2秒，重復(fù)20次，每日3次，增強(qiáng)頸肩部肌肉力量。上肢功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手握力球訓(xùn)練，從5kg握力球開(kāi)始，每次握10秒，重復(fù)15次，每日3次；進(jìn)行前臂旋前旋后、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每日3次。3.恢復(fù)期（出院前）：增加鍛煉強(qiáng)度及難度，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部抗阻訓(xùn)練，如雙手交叉放于枕后，頭部向后用力，雙手向前對(duì)抗，保持5秒，重復(fù)15次，每日2次；進(jìn)行爬墻運(yùn)動(dòng)，患者面對(duì)墻壁站立，右手沿墻壁緩慢向上爬行，直至最大限度，保持5秒，緩慢放下，重復(fù)10次，每日3次。（四）健康宣教干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用PPT講解形式，向患者及家屬介紹頸椎病的病因、分型、臨床表現(xiàn)及治療原則，結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，說(shuō)明C5-6、C6-7椎間盤(pán)突出的位置及對(duì)神經(jīng)根的壓迫情況，讓患者充分了解自身病情。2.日常姿勢(shì)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確的坐、站、臥姿勢(shì)，坐位時(shí)保持上半身挺直，下頜微收，眼睛平視前方，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（每次低頭不超過(guò)30分鐘，間隔10分鐘活動(dòng)頸部）；站立時(shí)挺胸抬頭，雙肩自然下垂；睡眠時(shí)選擇高度適宜的枕頭（8-12-），避免俯臥位。3.生活習(xí)慣調(diào)整：告知患者避免提重物（單側(cè)提物不超過(guò)5kg），避免突然轉(zhuǎn)頭及頸部劇烈運(yùn)動(dòng)；注意頸部保暖，避免受涼；減少編織時(shí)間，每次編織不超過(guò)40分鐘，工作間隙進(jìn)行頸部放松運(yùn)動(dòng)。4.出院后隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，每周復(fù)查1次，如有頸部疼痛加重、上肢麻木無(wú)力或頭暈等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。（五）病情觀察與記錄住院期間嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察頸部疼痛、活動(dòng)度及右上肢感覺(jué)肌力變化，每日記錄護(hù)理單。牽引術(shù)后重點(diǎn)觀察有無(wú)牽引并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、皮膚壓瘡等。第7天患者頸部疼痛VAS評(píng)分降至1分，頸部活動(dòng)度：前屈50°、后伸35°、左右側(cè)屈35°、左右旋轉(zhuǎn)45°；右上肢痛覺(jué)評(píng)分8分，握力5級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力5級(jí)；ADL評(píng)分95分，日常生活基本獨(dú)立。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化牽引方案制定：根據(jù)患者體重、病情及耐受程度動(dòng)態(tài)調(diào)整牽引參數(shù)，首次牽引出現(xiàn)頭暈時(shí)及時(shí)降低重量并調(diào)整體位，確保牽引安全有效，患者牽引耐受度良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.分階段功能鍛煉指導(dǎo)：結(jié)合患者病情恢復(fù)情況，從被動(dòng)鍛煉到主動(dòng)鍛煉再到抗阻訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，符合康復(fù)醫(yī)學(xué)原則，促進(jìn)了患者頸部及上肢功能的快速恢復(fù)。3.多元化心理護(hù)理與健康宣教：采用溝通、案例分享、視頻演示、手冊(cè)發(fā)放等多種方式，有效緩解了患者焦慮情緒，提高了患者對(duì)疾病及治療的認(rèn)知度和配合度。（二）護(hù)理不足1.牽引前評(píng)估不夠全面：首次牽引時(shí)患者出現(xiàn)頭暈，雖及時(shí)處理但反映出牽引前對(duì)患者體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往有無(wú)類(lèi)似頭暈史。2.功能鍛煉依從性x不足：患者在出院前2天出現(xiàn)功能鍛煉次數(shù)減少的情況，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知患者認(rèn)為癥狀緩解即可減少鍛煉，說(shuō)明對(duì)患者鍛煉依從性的x和強(qiáng)化指導(dǎo)不夠。3.健康宣教效果評(píng)價(jià)單一：主要通過(guò)患者口頭復(fù)述評(píng)價(jià)宣教效果，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，無(wú)法準(zhǔn)確了解患者對(duì)知識(shí)的掌握程度。（三）改進(jìn)措施1.完善牽引前評(píng)估內(nèi)容：在牽引前增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詢(xún)問(wèn)患者既往頭暈史、體位變化時(shí)有無(wú)不適，測(cè)量臥位及立位血壓，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者提前采取預(yù)防措施，如牽引前緩慢改變體位、縮短牽引初始時(shí)間等。2.加強(qiáng)功能鍛煉依從性管理：制定功能鍛煉計(jì)劃表，由責(zé)任護(hù)士每日檢查患者鍛煉記錄，采用微xin打ka、視頻反饋等方式加強(qiáng)出院后鍛煉x；建立鍛煉激勵(lì)機(jī)制，如達(dá)到鍛煉目標(biāo)給予口頭表?yè)P(yáng)或小禮品，提高患者鍛煉積極性。3.豐富健康宣教效果評(píng)價(jià)方式：設(shè)