原發(fā)性肝癌臨床診療指南原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）是全球常見惡性腫瘤之一，其中肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）占比超九成，其余為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）及混合型肝癌。我國(guó)作為乙肝高流行區(qū)，HCC發(fā)病率及死亡率居高不下，規(guī)范診療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供診療參考。一、概述（一）疾病定義與流行病學(xué)原發(fā)性肝癌起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，HCC多由慢性肝炎（乙型、丙型）、肝硬化進(jìn)展而來(lái)，酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）相關(guān)肝癌近年呈上升趨勢(shì)。全球范圍內(nèi)，HCC發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，死亡率居第3位；我國(guó)新發(fā)肝癌病例占全球半數(shù)以上，疾病負(fù)擔(dān)沉重。（二）臨床分型與分期1.病理分型肝細(xì)胞癌（HCC）：占PLC的85%~90%，與“肝炎-肝硬化-肝癌”進(jìn)程密切相關(guān)，鏡下可見肝細(xì)胞來(lái)源的癌細(xì)胞，伴假腺管或小梁狀結(jié)構(gòu)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）：起源于肝內(nèi)膽管上皮，約占10%~15%，與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、先天性膽管畸形等相關(guān)，病理以腺癌為主，常伴間質(zhì)纖維化?；旌闲透伟和瑫r(shí)具有HCC與ICC的組織學(xué)特征，臨床少見。2.分期系統(tǒng)臨床常用巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC），結(jié)合腫瘤負(fù)荷、肝功能、體能狀態(tài)分層：0期（極早期）：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤2cm，肝功能Child-PughA，體能狀態(tài)（ECOG）0分；A期（早期）：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤或3個(gè)以內(nèi)≤3cm，肝功能Child-PughA/B，ECOG0分；B期（中期）：多結(jié)節(jié)腫瘤（＞3個(gè)或＞3cm），肝功能Child-PughA/B，ECOG0分；C期（晚期）：伴大血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA/B，ECOG0~2分；D期（終末期）：肝功能Child-PughC或ECOG3~4分。二、診斷流程（一）高危人群篩查篩查對(duì)象：乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性、丙肝抗體（抗-HCV）陽(yáng)性、肝硬化（無(wú)論病因）、有肝癌家族史（一級(jí)親屬）、長(zhǎng)期酗酒（酒精量＞40g/d，持續(xù)＞5年）、NAFLD伴代謝綜合征者，建議每6個(gè)月篩查。篩查手段：血清學(xué)指標(biāo)：甲胎蛋白（AFP）是經(jīng)典標(biāo)志物，若AFP＞20ng/ml且持續(xù)升高，需警惕肝癌；異常凝血酶原（PIVKA-II）對(duì)HCC診斷特異性更高，可作為補(bǔ)充。影像學(xué)檢查：腹部超聲（US）簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位；若超聲疑診或AFP升高，進(jìn)一步行增強(qiáng)CT/MRI，典型HCC表現(xiàn)為“動(dòng)脈期強(qiáng)化、門脈/延遲期退出”（快進(jìn)快出），ICC則多呈“延遲期強(qiáng)化”（膽管癌栓、包膜回縮為特征）。（二）影像學(xué)診斷1.超聲（US）常規(guī)篩查首選，可顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)的大小、位置、血供（多普勒超聲評(píng)估血流），但對(duì)＜1cm的結(jié)節(jié)敏感性有限，需結(jié)合AFP動(dòng)態(tài)觀察。2.增強(qiáng)CT采用“三期掃描”（動(dòng)脈期、門脈期、延遲期），HCC動(dòng)脈期因腫瘤血供豐富呈高密度，門脈期腫瘤血供減少（對(duì)比劑退出），延遲期進(jìn)一步低密度；ICC則動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，延遲期因間質(zhì)纖維化持續(xù)強(qiáng)化。3.磁共振成像（MRI）對(duì)小肝癌（＜2cm）及ICC的診斷優(yōu)于CT，尤其是肝膽特異性對(duì)比劑（如釓塞酸二鈉）可提高診斷準(zhǔn)確性：HCC在肝膽期多呈低信號(hào)（腫瘤細(xì)胞攝取對(duì)比劑能力差），而良性結(jié)節(jié)（如肝硬化再生結(jié)節(jié)）呈等/高信號(hào)。（三）病理診斷活檢指征：影像學(xué)表現(xiàn)不典型（無(wú)“快進(jìn)快出”特征）；需鑒別HCC與ICC、轉(zhuǎn)移癌；擬行局部消融或靶向/免疫治療前，需明確病理類型?；顧z方法：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，獲取組織行HE染色及免疫組化（HCC：AFP、GPC-3、SALL4陽(yáng)性；ICC：CK7、CK19、MUC1陽(yáng)性）。需注意：活檢可能導(dǎo)致出血、針道轉(zhuǎn)移（發(fā)生率極低，約0.01%~0.05%），需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。三、治療策略治療需結(jié)合腫瘤分期、肝功能、體能狀態(tài)制定個(gè)體化方案，核心目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量。（一）早期肝癌（BCLC0/A期）治療目標(biāo)：根治性切除，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。1.手術(shù)切除適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤、無(wú)大血管侵犯、肝功能Child-PughA/B、ECOG0分，剩余肝體積足夠（肝硬化患者需保留≥30%肝體積，無(wú)肝硬化者≥50%）。術(shù)式：解剖性肝切除（如肝段/葉切除）或非解剖性切除（根據(jù)腫瘤位置），優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）。2.肝消融治療適應(yīng)癥：腫瘤≤3cm（單發(fā)）或≤3個(gè)且最大徑≤3cm（多發(fā)），肝功能Child-PughA/B，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。方法：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍消融等，超聲或CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位，消融范圍需覆蓋腫瘤邊緣0.5~1cm。3.肝移植適應(yīng)癥：米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)且最大徑≤3cm）、肝功能Child-PughC或合并嚴(yán)重肝硬化、無(wú)血管侵犯/轉(zhuǎn)移，等待供肝期間可行橋接治療（如TACE、消融）。（二）中期肝癌（BCLCB期）治療核心：經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）為主的局部治療，結(jié)合全身治療。1.TACE原理：通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物（如順鉑、表柔比星）與栓塞劑（如碘化油、微球）注入腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷血供并局部化療。適應(yīng)癥：多結(jié)節(jié)腫瘤、無(wú)血管侵犯/轉(zhuǎn)移、肝功能Child-PughA/B、ECOG0~1分。注意：每4~6周評(píng)估療效（根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤壞死率為依據(jù)），若腫瘤進(jìn)展（如出現(xiàn)新病灶、活性增強(qiáng)），可調(diào)整方案（如聯(lián)合靶向/免疫）。2.聯(lián)合治療對(duì)TACE療效不佳者（如腫瘤富含血供、合并門靜脈癌栓），可聯(lián)合釔-90放射性栓塞（TARE）或消融（如TACE后殘留腫瘤行RFA）。（三）晚期肝癌（BCLCC期）治療策略：靶向治療聯(lián)合免疫治療，延長(zhǎng)生存期。1.一線治療阿替利珠單抗+貝伐珠單抗：PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，中位生存期（OS）約19.2個(gè)月，需監(jiān)測(cè)蛋白尿、高血壓、出血風(fēng)險(xiǎn)（貝伐珠單抗相關(guān)）。信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物（達(dá)攸同）：國(guó)產(chǎn)方案，OS達(dá)21.2個(gè)月，安全性與進(jìn)口方案相當(dāng)。侖伐替尼：多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（VEGFR、FGFR等），適用于不能耐受抗血管生成藥物者，中位OS約13.6個(gè)月。2.二線治療一線治療進(jìn)展后，可選擇瑞戈非尼（多靶點(diǎn)抑制劑）、卡博替尼（VEGFR、MET抑制劑）或納武利尤單抗（PD-1抑制劑），需根據(jù)患者體能狀態(tài)、肝功能調(diào)整劑量。3.局部聯(lián)合全身治療對(duì)合并門靜脈癌栓（PVTT）者，可在全身治療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療（如立體定向放療，SBRT）或TACE（針對(duì)可栓塞的癌栓），改善局部控制率。（四）終末期肝癌（BCLCD期）治療目標(biāo)：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，包括：支持治療：保肝（如多烯磷脂酰膽堿）、退黃（熊去氧膽酸）、營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充白蛋白、支鏈氨基酸）；對(duì)癥治療：癌痛管理（按WHO三階梯止痛，如非甾體抗炎藥→弱阿片→強(qiáng)阿片）、腹水控制（限鈉、利尿劑，必要時(shí)腹腔穿刺引流）；姑息性放療：緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛或腦轉(zhuǎn)移癥狀。四、隨訪與監(jiān)測(cè)（一）術(shù)后隨訪（手術(shù)/消融/移植后）頻率：術(shù)后前2年每3個(gè)月1次，2年后每6個(gè)月1次。內(nèi)容：血清學(xué)：AFP、PIVKA-II動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；影像學(xué)：腹部超聲（每3個(gè)月），增強(qiáng)CT/MRI（每6個(gè)月，評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)）；肝功能：Child-Pugh分級(jí)、凝血功能等，指導(dǎo)后續(xù)治療。（二）非手術(shù)患者隨訪（TACE、靶向/免疫治療中）TACE后：每4~6周復(fù)查AFP、增強(qiáng)CT/MRI，評(píng)估腫瘤壞死率及新發(fā)病灶；靶向/免疫治療中：每2個(gè)月復(fù)查CT/MRI（評(píng)估RECIST1.1或mRECIST療