臨床腦梗死發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉需不需要封堵關(guān)鍵點(diǎn)卵圓孔未閉（PFO）是胎兒正常發(fā)育過程中左右心房之間形成的通道，出生后未能閉合，約25%

的成年人存在該情況。臨床上反常性栓塞與之明顯相關(guān)，其概念是指靜脈血栓栓塞通過未關(guān)閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，因而造成腦栓塞。這類栓塞約占所有卒中病例的5%，在年輕卒中患者中占比達(dá)10%。在60歲及以下、不明原因栓塞性卒中（即隱源性卒中）患者中，約50%

存在卵圓孔未閉。因此，卵圓孔未閉與卒中密切相關(guān)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對此類問題也格外關(guān)注，本文就

JAMA

期刊上的一篇綜述對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。如何確診隱源性卒中？卒中的初始評估包括三項(xiàng)關(guān)鍵檢查：通過頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）或腦磁共振血管造影（MRA）評估是否存在大血管動(dòng)脈粥樣硬化；通過心電圖（ECG）評估是否存在心房顫動(dòng)；通過超聲心動(dòng)圖評估是否存在心源性栓塞來源。若上述檢查均未發(fā)現(xiàn)明確病因，則可診斷為隱源性卒中。若神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死灶呈「栓塞性表現(xiàn)」，則此類腦卒中歸類為「不明原因栓塞性卒中」。對于卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，哪些因素提示卵圓孔未閉是「致病因素」而非「偶然發(fā)現(xiàn)」？以下因素可提示卵圓孔未閉為卒中的致病因素：無糖尿病、高血壓、吸煙等血管疾病危險(xiǎn)因素；神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在皮質(zhì)梗死；患者年齡小于60歲。此外，若卵圓孔未閉伴隨大分流或房間隔瘤，或卒中發(fā)生時(shí)患者正處于瓦氏動(dòng)作（如用力排便、咳嗽）狀態(tài)，或患者同時(shí)存在深靜脈血栓形成，也會(huì)增加「卵圓孔未閉致病」的可能性。PFO相關(guān)的監(jiān)測有哪些？經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）氣泡試驗(yàn)是金標(biāo)準(zhǔn)，可評估分流大小、解剖結(jié)構(gòu)及高危特征（大分流、房間隔瘤），靈敏度89%、特異度91%。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖氣泡試驗(yàn)（靈敏度71%）和經(jīng)顱多普勒超聲氣泡試驗(yàn)（靈敏度96%）可作為初篩，前者特異度高（99%），后者無法區(qū)分分流類型。卵圓孔未閉相關(guān)卒中因果可能性（PASCAL）分類系統(tǒng)結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)評估

（RoPE評分）與超聲心動(dòng)圖解剖學(xué)特征（大分流或房間隔瘤），將PFO對隱源性卒中的病因如何進(jìn)行分類的？RoPE評分用于評估在其他原因不明的卒中病例中發(fā)現(xiàn)的

PFO是否與卒中存在直接因果關(guān)系。RoPE評分的范圍為0至10。0至3的評分表示卒中不太可能是由PFO引起的，而10的評分則表明卒中約有90%的可能性是由PFO引起的。PASCAL將RoPE評分與是否存在高風(fēng)險(xiǎn)的PFO特征相結(jié)合，以確定PFO與此次腦卒中事件之間是否存在因果關(guān)系的可能性。RoPE評分（0～10分）：基于年齡、卒中/TIA史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、影像學(xué)顯示的皮質(zhì)梗死6項(xiàng)臨床特征，評分≥7分提示PFO與腦卒中因果關(guān)聯(lián)概率高（歸因分?jǐn)?shù)約80%）；<3分則接近偶然發(fā)現(xiàn)（歸因分?jǐn)?shù)近0）。PASCAL分類系統(tǒng)：結(jié)合RoPE評分與超聲心動(dòng)圖高危解剖特征（大分流/房間隔瘤），將因果關(guān)聯(lián)分為

「很有可能的」（Probable）、「有可能的」（Possible）和「不太可能的」（Unlikely）三類，指導(dǎo)治療決策。具體如下圖：表PASCAL分類系統(tǒng)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)適合哪些人群？術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？特殊人群如何考量？適用于經(jīng)嚴(yán)格篩選的<60歲隱源性卒中患者，尤其是

PASCAL「Probable」類患者、「Possible」類患者。療效確切，數(shù)據(jù)顯示中位隨訪57個(gè)月時(shí)，封堵術(shù)組年卒中發(fā)生率顯著低于藥物治療組。PASCAL「Probable」類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對降低90%，絕對風(fēng)險(xiǎn)降低2.1%。其中高危人群獲益最顯著，比如存在大分流和房間隔瘤的患者，2年卒中復(fù)發(fā)率從藥物治療的5.9%降至0.4%，絕對風(fēng)險(xiǎn)降低5.5%。該手術(shù)總體安全的，主要風(fēng)險(xiǎn)為圍手術(shù)期心房顫動(dòng)，多為暫時(shí)性；還可能出現(xiàn)血管并發(fā)癥、封堵器相關(guān)問題（移位、感染等），死亡率0.3%。對于60歲以上患者現(xiàn)有證據(jù)有限，僅對60～65歲且合并PFO高危特征（大分流、房間隔瘤）的患者可考慮封堵術(shù)；對于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者尚未納入多數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)，是否行封堵術(shù)尚無定論。卵圓孔未閉相關(guān)卒中抗凝藥物如何選擇？封堵器械如何選擇？單純抗凝藥（華法林、直接口服抗凝藥）預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于抗血小板藥物（復(fù)發(fā)率3.2%vs5.5%），但「封堵術(shù)vs單純抗凝」的對比證據(jù)尚不充分。封堵術(shù)后需常規(guī)進(jìn)行1～6個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療，后續(xù)長期單藥維持。未來新型器械包括可吸收雙盤式封堵器（植入后內(nèi)皮化并降解）、縫合介導(dǎo)技術(shù)（降低過敏及器械相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可用于修復(fù)封堵失敗后的殘余缺損）等等?？傊琍FO是年輕和中年人群腦卒中的常見病因