2025年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科2試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年。近3天因受涼后咳嗽加重，痰量增多（黃膿痰），伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊，P2＞A2。血氣分析：pH7.35，PaO258mmHg，PaCO262mmHg。最可能的診斷是A.支氣管擴張急性加重B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺結(jié)核活動期答案：B解析：患者有長期咳嗽、咳痰史（＞2年，每年＞3個月），活動后氣促，符合COPD病史；桶狀胸、過清音為典型肺氣腫體征；急性加重表現(xiàn)為痰量增加、膿性痰、發(fā)熱；血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），符合AECOPD診斷。支氣管擴張多有反復(fù)咯血史，肺炎起病急驟無長期病史，肺結(jié)核多有盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，故排除。2.女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，向左肩放射，伴惡心、嘔吐。既往高血壓病史10年。查體：BP140/90mmHg，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。首要的處理措施是A.立即靜脈注射呋塞米B.嚼服阿司匹林300mgC.靜脈滴注硝酸甘油D.肌內(nèi)注射哌替啶答案：B解析：患者突發(fā)胸骨后壓榨痛，持續(xù)＞30分鐘，心電圖ST段抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI早期治療關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動脈（再灌注治療），但在此之前需立即抗血小板治療（阿司匹林首劑300mg嚼服，聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）。呋塞米用于心衰，硝酸甘油可緩解癥狀但非首要，哌替啶用于鎮(zhèn)痛但需在抗血小板后，故首選B。3.男性，32歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹痛明顯，進食后緩解，近1周腹痛加重，伴嘔血2次（量約300ml），黑便3次（成形）。查體：貧血貌，腹軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛。最可能的出血原因是A.胃癌B.急性糜爛出血性胃炎C.胃潰瘍D.十二指腸潰瘍答案：D解析：青年男性，慢性周期性上腹痛，空腹痛（饑餓痛）、進食緩解，符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)；出血為消化性潰瘍常見并發(fā)癥（十二指腸潰瘍更易并發(fā)出血）。胃癌多見于中老年人，病程短，疼痛無規(guī)律；急性胃炎多有應(yīng)激、藥物史；胃潰瘍多為餐后痛，故排除。4.女性，45歲，多飲、多食、多尿2個月，體重下降5kg。查體：BP135/85mmHg，BMI27kg/m2，心肺腹無異常。隨機血糖16.2mmol/L，尿酮體（-），血肌酐78μmol/L。首選的降糖藥物是A.二甲雙胍B.格列齊特C.胰島素D.阿卡波糖答案：A解析：患者為新診斷2型糖尿?。ǖ湫汀叭嘁簧佟卑Y狀+隨機血糖＞11.1mmol/L），無酮癥，腎功能正常（血肌酐正常），BMI27（超重）。根據(jù)指南，2型糖尿病首選二甲雙胍（尤其適用于超重/肥胖患者），可改善胰島素敏感性，且有心血管保護作用。格列齊特為磺脲類，適用于非肥胖患者；胰島素用于1型、酮癥或嚴重并發(fā)癥；阿卡波糖主要降低餐后血糖，非首選。5.男性，25歲，咽痛3天后出現(xiàn)肉眼血尿，伴顏面部水腫。查體：BP150/95mmHg，雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞滿視野，可見紅細胞管型。血肌酐130μmol/L（正常53-106μmol/L）。最可能的診斷是A.急性腎小球腎炎B.急進性腎小球腎炎C.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作D.IgA腎病答案：A解析：青年男性，上呼吸道感染（咽痛）后1-3天出現(xiàn)血尿（同步血尿）、水腫、高血壓、腎功能輕度異常，尿常規(guī)見紅細胞管型（提示腎小球源性血尿），符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（急性腎炎）表現(xiàn)。急進性腎炎腎功能惡化更快（血肌酐急劇升高）；慢性腎炎急性發(fā)作有長期病史；IgA腎病多為感染后數(shù)小時至3天內(nèi)發(fā)作（同步血尿），但急性腎炎多發(fā)生于β-溶血性鏈球菌感染后，且IgA腎病多見于青少年，需腎活檢鑒別，但本題更符合急性腎炎。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標準，正確的有A.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重B.發(fā)熱（體溫＞38℃）C.肺實變體征或濕啰音D.WBC＞10×10?/L或＜4×10?/LE.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影答案：ABCDE解析：CAP診斷需符合：①社區(qū)發(fā)?。虎诤粑腊Y狀（A正確）；③全身癥狀（如發(fā)熱，B正確）；④體征（C正確）；⑤實驗室（D正確）或影像學(xué)（E正確）證據(jù)。需排除非感染性疾病（如腫瘤、肺栓塞）。2.急性左心衰竭的常見誘因包括A.感染（尤其肺部感染）B.快速性心律失常（如房顫）C.輸液過多過快D.情緒激動E.應(yīng)用β受體阻滯劑答案：ABCDE解析：感染（增加心臟負荷）、快速心律失常（縮短心室充盈時間）、輸液過多（容量負荷）、情緒激動（交感興奮）、β受體阻滯劑（抑制心肌收縮）均為急性左心衰誘因。3.肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)包括A.脾大伴脾功能亢進B.蜘蛛痣、肝掌C.腹水D.食管胃底靜脈曲張E.肝性腦病答案：ABCDE解析：肝硬化失代償期表現(xiàn)為肝功能減退（蜘蛛痣、肝掌）和門脈高壓（脾大、腹水、靜脈曲張），并發(fā)癥包括肝性腦病、上消化道出血等。4.甲狀腺功能亢進癥（甲亢）的典型臨床表現(xiàn)有A.怕熱、多汗、手抖B.心悸、心動過速C.食欲亢進、體重下降D.周期性癱瘓（多見于男性）E.突眼（僅Graves病有）答案：ABCD解析：甲亢典型表現(xiàn)包括高代謝癥候群（A、C）、心血管系統(tǒng)（B）、肌肉骨骼系統(tǒng)（周期性癱瘓，D）；突眼可見于Graves病，但并非所有甲亢都有（如結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫無突眼），故E錯誤。5.腎病綜合征的診斷標準包括A.大量蛋白尿（＞3.5g/d）B.低白蛋白血癥（＜30g/L）C.水腫D.高脂血癥E.血尿答案：ABCD解析：腎病綜合征診斷需滿足大量蛋白尿和低白蛋白血癥（必備），水腫和高脂血癥為伴隨表現(xiàn)；血尿多見于腎炎綜合征，非腎病綜合征必備。三、案例分析題（共40分）（一）案例1（15分）男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動后氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周。30年來每年冬季咳嗽、咳痰（白色黏痰），每次持續(xù)2-3個月。10年前出現(xiàn)爬2層樓即氣促，休息后緩解。1周前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃膿痰，不易咳出，氣促明顯（平地行走10米即需休息），伴雙下肢水腫、尿少（每日約500ml）。既往吸煙40年（20支/日），已戒5年。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見心尖搏動，HR110次/分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb150g/L。血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.33，PaO258mmHg，PaCO268mmHg，HCO3?32mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，右下肺動脈干增寬（直徑18mm），右心室增大。問題1：請寫出該患者的完整診斷（5分）答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；慢性肺源性心臟病（失代償期）；右心衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒（代償性）。解析：長期咳嗽咳痰史（＞30年，每年＞3個月）符合COPD；急性加重表現(xiàn)為痰量增加、膿性痰、發(fā)熱、氣促加重；肺心病依據(jù)：P2亢進、劍突下心尖搏動、右下肺動脈干增寬（＞15mm）、右心室增大；右心衰表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征（+）、雙下肢水腫；血氣提示Ⅱ型呼衰（PaO2＜60，PaCO2＞50），pH7.33（酸中毒），HCO3?升高（代償），故為呼吸性酸中毒代償期。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷（5分）答案：①支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗陽性），無長期咳嗽咳痰史；②擴張型心肌病：以左心衰為主（端坐呼吸、肺淤血），心臟擴大，無COPD病史及肺動脈高壓表現(xiàn)；③結(jié)核性胸腔積液：多有低熱盜汗，胸腔積液檢查可鑒別；④冠心?。憾嘤行赝词?，心電圖、心肌酶可鑒別；⑤慢性支氣管炎急性發(fā)作：無肺氣腫及肺動脈高壓表現(xiàn)，肺功能無持續(xù)氣流受限。問題3：簡述主要治療措施（5分）答案：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如三代頭孢、呼吸喹諾酮類）；②改善通氣：低流量吸氧（1-2L/min），支氣管擴張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化），必要時無創(chuàng)機械通氣；③祛痰：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸；④控制心衰：利尿劑（呋塞米小劑量）、正性肌力藥（毛花苷丙，需注意缺氧時易中毒）、擴血管藥（硝酸酯類，需監(jiān)測血壓）；⑤糾正酸堿失衡：無需補堿（pH＞7.20）；⑥其他：營養(yǎng)支持、戒煙教育。（二）案例2（15分）女性，60歲，突發(fā)胸痛2小時急診入院?；颊?小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴心悸、大汗、惡心（未嘔吐），無放射痛。既往糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L），高血壓病史8年（血壓控制在140/90mmHg左右）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，HR105次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)（5分）答案：診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；2型糖尿病；高血壓病2級（很高危）。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨痛＞30分鐘，伴大汗、惡心；②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標志物：cTnI升高（＞99百分位）；④基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕翰∈?。問題2：需立即進行的處理措施（5分）答案：①一般治療：絕對臥床、吸氧（2-4L/min）、心電監(jiān)護、建立靜脈通道；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量；③抗凝：低分子肝素0.4ml皮下注射；④鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（注意呼吸抑制）；⑤控制血壓：硝酸甘油靜脈滴注（目標BP＜140/90mmHg，避免低血壓）；⑥再灌注治療：評估時間窗（＜12小時），首選急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），若無條件則靜脈溶栓（rt-PA50mg）；⑦控制血糖：暫停二甲雙胍（避免乳酸酸中毒），靜脈胰島素輸注（目標血糖7.8-10mmol/L）。問題3：列出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（5分）答案：①心律失常：室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯（下壁心梗易并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）；②心力衰竭：右心室梗死可導(dǎo)致右心衰竭（頸靜脈怒張、低血壓）；③心源性休克：大面積心肌壞死導(dǎo)致；④乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣反流；⑤心室游離壁破裂：心包填塞（罕見但致命）；⑥心肌梗死后綜合征（Dressler綜合征）：發(fā)熱、心包炎、胸膜炎（2-3周后）。（三）案例3（10分）男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢水腫2個月。10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服格列齊特80mgbid，血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L，餐后12-15mmol/L）。2個月前無誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，漸加重至膝關(guān)節(jié)以下，伴泡沫尿（每日約500ml）。查體：BP155/100mmHg，BMI28kg/m2，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊。腹軟，肝脾未及，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細胞5-8/HP；24小時尿蛋白定量3.9g；血白蛋白28g/L；血肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L）；空腹血糖9.2mmol/L，HbA1c8.5%；腎臟超聲：雙腎體積增大，皮質(zhì)回聲增強。問題1：該患者最可能的診斷（3分）答案：2型糖尿?。惶悄虿∧I?。á羝冢R床糖尿病腎病期）；高血壓病3級（很高危）；低白蛋白血癥。解析：糖尿病病史10年（符合糖尿病腎病常見病程），出現(xiàn)大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜30g/L）、水腫，血肌酐升高（腎功能不全），超聲提示腎體積增大（糖尿病腎病早期表現(xiàn)），故為糖尿病腎病Ⅳ期（臨床期）。問題2：為明確診斷需進一步做哪些檢查（3分）答案：①腎活檢：鑒別糖尿病腎病與其他腎小球疾病（如原發(fā)性腎病綜合征）；②眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變（與腎病分期一致，可輔助診斷）；③尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：評估早期腎損傷（已進入臨床期可能已升高）；④血β2微球蛋白：評估腎小球濾過功能；⑤排除其他腎病：抗核抗體、ANCA、乙肝病毒標志物（排除繼發(fā)性腎?。栴}3：簡