急診科外傷性休克搶救要點(diǎn)演講人：日期:06后續(xù)管理計(jì)劃目錄01初步評(píng)估與識(shí)別02緊急干預(yù)措施03液體復(fù)蘇策略04止血與傷口處理05監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程01初步評(píng)估與識(shí)別快速ABCDE評(píng)估評(píng)估胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸頻率，排查張力性氣胸、連枷胸等致命性損傷，必要時(shí)給予高流量氧療或機(jī)械通氣支持。呼吸（Breathing）支持循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定神經(jīng)功能（Disability）篩查優(yōu)先檢查氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充分?？焖俳㈧o脈通路，監(jiān)測(cè)頸靜脈充盈度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，針對(duì)失血性休克立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇或輸血治療。通過(guò)GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，排查顱腦損傷或脊髓損傷，及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高或脊柱保護(hù)需求。氣道（Airway）管理皮膚黏膜表現(xiàn)觀察皮膚蒼白、濕冷、花斑樣改變及黏膜干燥程度，這些是外周循環(huán)灌注不足的早期敏感指標(biāo)。尿量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg提示腎灌注不足，需結(jié)合血乳酸水平評(píng)估休克嚴(yán)重程度及復(fù)蘇效果。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）及超聲評(píng)估下腔靜脈變異率，指導(dǎo)液體治療與血管活性藥物使用。代謝性酸中毒指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H值、堿剩余（BE）及乳酸水平升高，反映組織缺氧及無(wú)氧代謝狀態(tài)。休克跡象監(jiān)測(cè)生命體征量化血壓分層管理收縮壓低于90mmHg或脈壓差縮小提示休克進(jìn)展，需結(jié)合平均動(dòng)脈壓（MAP）目標(biāo)值調(diào)整治療方案。心率變異性分析竇性心動(dòng)過(guò)速（>120次/分）伴脈壓差減小，可能提示隱匿性出血或心臟壓塞等緊急情況。呼吸頻率與氧合指數(shù)呼吸頻率>30次/分或SpO?<90%需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)避免多器官衰竭。體溫保護(hù)措施核心體溫低于35℃將加重凝血功能障礙，需采用加溫輸液、暖風(fēng)毯等措施維持正常體溫。02緊急干預(yù)措施氣道管理保證立即檢查患者口腔有無(wú)異物、分泌物或血塊阻塞，必要時(shí)使用吸引器清理，確保氣道開(kāi)放。對(duì)于昏迷或嚴(yán)重頜面部損傷患者，需采用托下頜法或置入口咽通氣道輔助通氣?？焖僭u(píng)估氣道通暢性若患者出現(xiàn)呼吸衰竭、GCS評(píng)分≤8分或嚴(yán)重喉部損傷，需緊急氣管插管。插管過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，避免誤吸和低氧血癥加重休克。高級(jí)氣道建立指征當(dāng)氣管插管失敗或存在上呼吸道完全梗阻時(shí)，需果斷行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，建立緊急氣道通路，同時(shí)準(zhǔn)備后續(xù)氣管切開(kāi)器械。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)備用方案大靜脈通路快速建立首輪輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）20ml/kg，隨后根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整。對(duì)于活動(dòng)性出血未控制者，采用限制性復(fù)蘇策略，維持收縮壓80-90mmHg以避免稀釋性凝血病。容量復(fù)蘇液體選擇血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需靜脈泵注去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)乳酸水平及尿量。優(yōu)先選擇肘前靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，置入14-16G導(dǎo)管，確保輸液速度達(dá)1000ml/min。骨髓腔輸液可作為兒童或困難靜脈通路的替代方案。循環(huán)支持實(shí)施出血初步控制直接壓迫止血技術(shù)對(duì)體表可見(jiàn)出血點(diǎn)使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓，四肢出血可輔以止血帶（記錄使用時(shí)間，每小時(shí)松解1-2分鐘）。骨盆骨折患者應(yīng)用骨盆束縛帶減少靜脈叢出血。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)床旁TEG或ROTEM檢測(cè)指導(dǎo)輸血，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正創(chuàng)傷性凝血病。同時(shí)靜脈給予氨甲環(huán)酸（1g負(fù)荷量）抑制纖溶亢進(jìn)。損傷控制性手術(shù)指征對(duì)于腹腔內(nèi)大出血或胸腔進(jìn)行性血胸，需在急診科完成初步生命支持后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行填塞止血或血管結(jié)扎等損傷控制性手術(shù)。03液體復(fù)蘇策略晶體液選擇與應(yīng)用生理鹽水的適用性生理鹽水是外傷性休克復(fù)蘇中最常用的晶體液，其滲透壓與血漿相近，能快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，但需注意高氯性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在大劑量輸注時(shí)。平衡鹽溶液的優(yōu)化作用高滲鹽液的限制性使用乳酸林格液或醋酸林格液等平衡鹽溶液更接近人體血漿電解質(zhì)組成，可減少酸堿失衡風(fēng)險(xiǎn)，適用于需大量液體復(fù)蘇的患者，尤其合并代謝性酸中毒者。高滲鹽水（如3%或7.5%）可通過(guò)滲透壓梯度快速擴(kuò)容并減輕組織水腫，但僅推薦用于特定情況（如顱腦損傷合并休克），需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈉水平。123對(duì)于嚴(yán)重休克患者，首劑晶體液應(yīng)快速輸注（如30分鐘內(nèi)輸注1000-2000ml），以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及尿量變化。輸注速率調(diào)控初始快速輸注原則根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病及休克程度動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速率，老年或心功能不全者需降低速率，避免容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或心力衰竭。個(gè)體化調(diào)整策略結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，逐步調(diào)整輸注速率至維持組織灌注的最小有效劑量。目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇復(fù)蘇反應(yīng)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）及乳酸水平，評(píng)估組織氧供與氧耗是否平衡，乳酸清除率是判斷復(fù)蘇效果的關(guān)鍵指標(biāo)。終末器官灌注評(píng)估觀察尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、皮膚溫度及神志變化，尿量恢復(fù)提示腎灌注改善，而持續(xù)少尿或無(wú)尿需警惕復(fù)蘇不足或急性腎損傷。容量反應(yīng)性測(cè)試通過(guò)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或液體沖擊試驗(yàn)判斷患者對(duì)進(jìn)一步補(bǔ)液的反應(yīng)性，避免盲目擴(kuò)容導(dǎo)致并發(fā)癥。04止血與傷口處理直接壓迫技術(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果每5分鐘檢查出血是否控制，觀察敷料滲透情況，若持續(xù)滲血需調(diào)整壓迫位置或考慮升級(jí)止血措施。肢體抬高輔助止血在四肢出血時(shí)，將傷肢抬高至心臟水平以上，利用重力減少局部血流，同時(shí)結(jié)合壓迫技術(shù)可提升止血效率。無(wú)菌敷料選擇與加壓方法優(yōu)先使用無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋傷口，施加均勻持續(xù)壓力，避免局部組織缺血壞死，壓力需覆蓋整個(gè)出血面而非單點(diǎn)。僅用于動(dòng)脈噴涌或肢體離斷等危及生命的出血，禁用于靜脈出血或皮下血腫；使用前需記錄應(yīng)用時(shí)間并標(biāo)記于患者顯眼部位。適應(yīng)癥與禁忌癥判斷選擇近心端肢體根部（如大腿上1/3或上臂中段），寬度需≥5cm，壓力需達(dá)到完全阻斷動(dòng)脈血流但避免過(guò)度擠壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷。正確綁扎位置與壓力每小時(shí)短暫松解1-2分鐘以恢復(fù)遠(yuǎn)端血流，松解期間改用臨時(shí)壓迫止血，警惕骨筋膜室綜合征或再灌注損傷。定時(shí)松解與并發(fā)癥預(yù)防止血帶規(guī)范使用外科準(zhǔn)備步驟消毒鋪巾與暴露技巧采用大范圍碘伏消毒，鋪巾時(shí)預(yù)留足夠操作空間；對(duì)于胸腹聯(lián)合傷，需預(yù)先標(biāo)記可能的延長(zhǎng)切口路徑。術(shù)前快速評(píng)估與團(tuán)隊(duì)分工明確損傷類型（如內(nèi)臟破裂、血管斷裂），同步啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，麻醉師、護(hù)士、外科醫(yī)生按預(yù)案分工準(zhǔn)備器械與血制品。損傷控制性手術(shù)原則優(yōu)先處理致命性出血（如肝脾破裂填塞），暫緩復(fù)雜重建，采用臨時(shí)性血管分流或腸道外置等快速穩(wěn)定生命體征的技術(shù)。05監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程持續(xù)生命體征追蹤循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)量血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，評(píng)估組織灌注是否充足，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差變化及四肢末梢溫度。01020304呼吸功能評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸頻率及動(dòng)脈血?dú)夥治?，確保氧合指數(shù)穩(wěn)定，必要時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或給予高流量氧療。神經(jīng)系統(tǒng)觀察定期檢查瞳孔反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），早期識(shí)別腦灌注不足或顱內(nèi)壓升高跡象。尿量記錄與分析每小時(shí)尿量是反映腎灌注的重要指標(biāo)，尿量持續(xù)低于閾值需警惕急性腎損傷可能。實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板及凝血酶原時(shí)間（PT），及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。血常規(guī)與凝血功能監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、肌酐及尿素氮水平，評(píng)估器官功能損害程度并指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。肝腎功能指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血乳酸及pH值，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，避免惡性心律失常。電解質(zhì)與酸堿平衡010302結(jié)合降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）結(jié)果，排除感染性休克或繼發(fā)膿毒癥可能。感染標(biāo)志物篩查04結(jié)合臨床體征（如皮膚濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)）判斷休克進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。動(dòng)態(tài)趨勢(shì)解讀通過(guò)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或每搏輸出量變異度（SVV）預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇效果，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。容量反應(yīng)性評(píng)估01020304通過(guò)心率與收縮壓的比值（SI=HR/SBP）量化休克嚴(yán)重程度，指數(shù)持續(xù)升高提示循環(huán)失代償風(fēng)險(xiǎn)。休克指數(shù)計(jì)算與分析聯(lián)合超聲心動(dòng)圖、無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)（NICOM）等技術(shù)，精準(zhǔn)指導(dǎo)液體管理與血管活性藥物使用。多模態(tài)監(jiān)測(cè)整合休克指數(shù)監(jiān)控06后續(xù)管理計(jì)劃并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者需評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)機(jī)械加壓或藥物抗凝降低血栓形成概率，定期進(jìn)行下肢血管超聲篩查。感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)外傷性休克患者因組織損傷和侵入性操作易繼發(fā)感染，需定期評(píng)估體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥指標(biāo)，針對(duì)性使用抗生素并加強(qiáng)無(wú)菌操作管理。多器官功能障礙預(yù)警休克可能導(dǎo)致心、肺、腎等器官灌注不足，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、肝腎功能及凝血功能，早期識(shí)別器官衰竭跡象并干預(yù)。轉(zhuǎn)移協(xié)調(diào)要點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前病情穩(wěn)定確認(rèn)確保患者生命體征平穩(wěn)，氣道通暢，循環(huán)支持設(shè)備（如血管活性藥物泵）運(yùn)行正常，并與接收科室明確交接時(shí)間及所需資源。跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作信息無(wú)縫傳遞協(xié)調(diào)重癥醫(yī)學(xué)科、外科及影像科等多學(xué)科參與轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，明確分工，備齊急救藥品及便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備以應(yīng)對(duì)途中突發(fā)狀況。詳細(xì)記錄患者搶救過(guò)程、用藥史及當(dāng)前治療參數(shù)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或書(shū)面交接單確保接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)全面掌握病情。記錄與溝通規(guī)范01.