家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊工作制度一、總則1.1制定目的為健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系，規(guī)范團隊工作流程，明確職責分工，提升基層醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量，保障居民獲得連續(xù)、便捷、個性化的健康管理服務(wù)，依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》及地方相關(guān)政策，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)所有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊（以下簡稱“簽約團隊”），包括由家庭醫(yī)生、護理人員、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康管理師、鄉(xiāng)村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員）等組成的服務(wù)團隊。1.3工作原則以民為中心：聚焦居民健康需求，提供主動、連續(xù)、個性化的健康服務(wù)；分工協(xié)作：明確團隊成員職責，形成“家庭醫(yī)生牽頭、多角色配合、上下聯(lián)動”的工作機制；規(guī)范高效：嚴格遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與公共衛(wèi)生管理要求，確保服務(wù)質(zhì)量與效率；動態(tài)管理：根據(jù)居民健康狀況、簽約需求變化，動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容與方式。二、團隊組建與職責分工2.1團隊組成簽約團隊以家庭醫(yī)生為核心，按服務(wù)人口規(guī)模（原則上每團隊負責2000-3000名簽約居民）配備以下人員，可根據(jù)實際需求調(diào)整：家庭醫(yī)生：具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，負責簽約居民的診療、健康評估、方案制定與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；護理人員：協(xié)助家庭醫(yī)生開展診療護理、健康監(jiān)測、慢病隨訪等工作；公共衛(wèi)生醫(yī)師：負責傳染病防控、免疫規(guī)劃、健康宣教、群體健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)；健康管理師/社工：提供健康咨詢、生活方式干預(yù)指導(dǎo)、簽約居民需求對接等服務(wù)；鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員：協(xié)助開展轄區(qū)內(nèi)居民健康信息收集、隨訪提醒、服務(wù)銜接等工作。2.2核心職責2.2.1家庭醫(yī)生職責負責居民簽約服務(wù)的統(tǒng)籌管理，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、周期與權(quán)利義務(wù)；為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開具處方并指導(dǎo)用藥，對疑難病例及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)；為簽約居民建立電子健康檔案，動態(tài)更新健康信息，開展年度健康評估，制定個性化健康管理方案（如慢病管理、老年人健康管理、孕產(chǎn)婦保健等）；牽頭組織團隊成員開展隨訪服務(wù)，協(xié)調(diào)解決居民健康問題，對接上級醫(yī)院的預(yù)約診療、檢查檢驗等資源；宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，引導(dǎo)居民主動參與簽約，提升居民對服務(wù)的知曉率與滿意度。2.2.2護理人員職責協(xié)助家庭醫(yī)生進行體格檢查、標本采集、注射輸液等臨床護理操作；負責簽約居民的健康監(jiān)測（如血壓、血糖測量）、慢病隨訪數(shù)據(jù)記錄與上報；指導(dǎo)居民掌握自我護理技能（如胰島素注射、傷口護理），開展健康知識宣教（如用藥安全、慢性病護理）；協(xié)助整理簽約居民健康檔案，確保檔案信息的完整性與準確性；配合家庭醫(yī)生完成健康體檢、疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)的組織與實施。2.2.3公共衛(wèi)生醫(yī)師職責參與簽約居民的健康評估，針對群體健康問題（如傳染病風險、慢性病高發(fā)因素）提出防控建議；開展傳染病防控知識宣教，協(xié)助落實傳染病患者的隨訪管理與隔離指導(dǎo)；指導(dǎo)簽約團隊開展免疫規(guī)劃工作，確保適齡兒童、老年人等重點人群及時接種疫苗；參與制定社區(qū)健康干預(yù)計劃，組織開展健康講座、義診等公共衛(wèi)生活動；協(xié)助家庭醫(yī)生做好高血壓、糖尿病等慢性病的群體防控，監(jiān)測轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病趨勢。2.2.4其他成員職責健康管理師：為簽約居民提供飲食、運動、心理等生活方式干預(yù)指導(dǎo)，協(xié)助制定健康計劃并跟蹤執(zhí)行效果；鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)人員：收集轄區(qū)內(nèi)簽約居民的健康需求與意見反饋，協(xié)助通知居民參加隨訪、體檢等服務(wù)，做好服務(wù)銜接。三、服務(wù)內(nèi)容與工作流程3.1簽約服務(wù)內(nèi)容根據(jù)居民年齡、健康狀況、需求差異，提供分層分類服務(wù)，主要包括：基礎(chǔ)服務(wù)：常見病診療、健康咨詢、電子健康檔案管理、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)（如老年人健康管理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保?。?；個性化服務(wù)：針對高血壓、糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、指標監(jiān)測；為行動不便居民提供上門巡診、護理服務(wù)；為老年人、殘疾人等重點人群提供健康評估與康復(fù)指導(dǎo)；轉(zhuǎn)診服務(wù)：為需要上級醫(yī)院診療的簽約居民提供預(yù)約掛號、檢查檢驗預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診對接，協(xié)助辦理住院、出院手續(xù)；健康宣教：通過線上（微信群、公眾號）、線下（健康講座、宣傳冊）等方式，開展傳染病防控、慢性病管理、健康生活方式等知識普及。3.2核心工作流程3.2.1簽約流程需求對接：團隊通過社區(qū)宣傳、入戶走訪等方式，了解居民健康需求，講解簽約政策與服務(wù)內(nèi)容；協(xié)議簽訂：居民自愿選擇簽約團隊與服務(wù)包，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議》，明確服務(wù)周期（原則上1年1簽）與雙方職責；檔案建立：為未建立電子健康檔案的簽約居民建立檔案，已建檔案的更新健康信息，完成首次健康評估。3.2.2隨訪服務(wù)流程計劃制定：家庭醫(yī)生根據(jù)居民健康狀況（如慢病患者每季度1次隨訪，老年人每年1次健康體檢）制定隨訪計劃，由護理人員協(xié)助通知居民；隨訪實施：采用“門診隨訪+入戶隨訪+電話隨訪”相結(jié)合的方式，完成健康監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、需求收集等工作，詳細記錄隨訪信息；問題處理：對隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康異常（如血壓血糖控制不佳），及時調(diào)整健康管理方案；需轉(zhuǎn)診的，立即對接上級醫(yī)院，跟蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果；信息上報：每月底由公共衛(wèi)生醫(yī)師匯總隨訪數(shù)據(jù)，錄入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)真實、完整。3.2.3轉(zhuǎn)診服務(wù)流程上轉(zhuǎn)流程：家庭醫(yī)生評估居民病情，確定需要上轉(zhuǎn)的，填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，聯(lián)系上級醫(yī)院預(yù)約掛號，告知居民轉(zhuǎn)診注意事項；居民診療結(jié)束后，主動跟進康復(fù)情況，對接下轉(zhuǎn)服務(wù)；下轉(zhuǎn)流程：接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的恢復(fù)期患者，根據(jù)上級醫(yī)院診療建議，制定后續(xù)康復(fù)、護理計劃，開展隨訪管理，確保服務(wù)連續(xù)。四、工作規(guī)范與服務(wù)要求4.1工作規(guī)范服務(wù)時間：團隊成員需嚴格遵守工作時間（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作時間為8:00-17:00），對行動不便的重點人群，可根據(jù)需求提供周末、晚間上門服務(wù)；醫(yī)療規(guī)范：嚴格遵循臨床診療指南與操作規(guī)范，合理用藥、規(guī)范開具處方，確保醫(yī)療安全；健康檔案填寫需真實、準確、完整，不得偽造、篡改數(shù)據(jù)；溝通規(guī)范：與居民溝通時使用文明用語，耐心解答疑問，保護居民隱私（如不泄露健康信息、診療記錄）；應(yīng)急規(guī)范：針對突發(fā)健康事件（如簽約居民突發(fā)急癥），家庭醫(yī)生需在30分鐘內(nèi)響應(yīng)，協(xié)助聯(lián)系急救機構(gòu)，提供現(xiàn)場初步處置（如心肺復(fù)蘇）。4.2服務(wù)要求響應(yīng)時效：居民電話咨詢、預(yù)約服務(wù)需在24小時內(nèi)回復(fù)；緊急情況（如慢病急性發(fā)作）需在1小時內(nèi)響應(yīng)；滿意度要求：定期開展居民滿意度調(diào)查，確保簽約居民對服務(wù)的滿意度不低于90%；數(shù)據(jù)質(zhì)量：健康檔案更新率、隨訪完成率、轉(zhuǎn)診對接率等核心指標需達到地方衛(wèi)生健康部門規(guī)定標準（如隨訪完成率不低于95%）。五、考核監(jiān)督與激勵機制5.1考核內(nèi)容與方式考核內(nèi)容：包括服務(wù)數(shù)量（簽約人數(shù)、隨訪次數(shù)、轉(zhuǎn)診人數(shù)）、服務(wù)質(zhì)量（健康檔案完整率、隨訪規(guī)范率、居民滿意度）、工作成效（慢病控制率、轉(zhuǎn)診成功率、公共衛(wèi)生服務(wù)完成率）；考核方式：實行“月度自查+季度考核+年度評估”相結(jié)合，月度由團隊內(nèi)部自查工作完成情況；季度由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）組織考核；年度由區(qū)級衛(wèi)生健康部門聯(lián)合第三方機構(gòu)開展評估，考核結(jié)果與團隊及個人績效掛鉤。5.2激勵與問責激勵措施：對考核優(yōu)秀的簽約團隊，給予經(jīng)費補貼、榮譽表彰（如“優(yōu)秀家庭醫(yī)生簽約團隊”）；對表現(xiàn)突出的個人，優(yōu)先推薦參加職稱評定、培訓學習；問責機制：對未按規(guī)范開展服務(wù)（如隨訪弄虛作假、泄露居民隱私）、考核不合格的團