十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)師對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)于非本?？萍膊』颊?，若病情允許，首診醫(yī)師應(yīng)做好必要的檢查、記錄并及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診。會(huì)診意見明確后，如須轉(zhuǎn)?？浦委?，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向接收科室直接交班。急、危、重患者如首診醫(yī)師不具備處理能力，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或會(huì)診。如仍不能處理，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，安排有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，并做好交接班記錄。三級(jí)查房制度三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。查房時(shí)要解決疑難病例的診斷及治療上的問題，審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。主治醫(yī)師查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。查房內(nèi)容包括對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，了解病情變化和診療效果。檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師查房對(duì)所管患者每日至少查房2次。觀察患者病情變化，進(jìn)行體格檢查，書寫病歷，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告重要發(fā)現(xiàn)及病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑。會(huì)診制度會(huì)診制度是指患者在診療過程中，因病情需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷、治療時(shí)，邀請(qǐng)有關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診的制度?？苾?nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診意見。科間會(huì)診患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送往被邀科室。被邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)了解病情，會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)陪同，配合會(huì)診及搶救工作。院外會(huì)診病情疑難復(fù)雜且本院難以確定診斷或難以完善治療方案時(shí)，可邀請(qǐng)外院專家進(jìn)行會(huì)診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，以及根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度。特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者等。護(hù)理內(nèi)容包括嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者等。每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。值班和交接班制度值班和交接班制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。值班制度各科室必須建立嚴(yán)格的值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗、串崗、換崗。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。交接班制度值班醫(yī)師每日下班前，應(yīng)將本科需交班的患者情況及處理事項(xiàng)記錄于交班本上，并向值班醫(yī)師面對(duì)面交班。值班醫(yī)師應(yīng)在接班后巡回病房，了解患者情況。疑難病例討論制度疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善治療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)人員進(jìn)行討論的制度。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹病史、體檢和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過等。與會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見和建議，分析病情，提出進(jìn)一步檢查、診斷和治療的意見。討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師整理記錄，經(jīng)主持人審核簽字后歸入病歷。急危重患者搶救制度急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行緊急救治的制度。組織管理科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作。重大搶救需根據(jù)病情向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，必要時(shí)成立搶救小組。搶救措施立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組。制定搶救方案，及時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施。嚴(yán)格執(zhí)行搶救操作規(guī)程，確保搶救工作準(zhǔn)確、迅速、有效。記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情變化、搶救措施及效果。來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。討論范圍中等以上手術(shù)、新開展的手術(shù)、疑難手術(shù)、破壞性手術(shù)等均需進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括患者診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、意外及防范措施、術(shù)后觀察及護(hù)理要求等。討論記錄討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄于病歷中，主持人需審核簽字。死亡病例討論制度死亡病例討論制度是指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例進(jìn)行討論的制度?；颊咚劳龊笠恢軆?nèi)，應(yīng)召開死亡病例討論會(huì)議。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)人員參加。討論內(nèi)容包括診斷是否正確、治療是否及時(shí)合理、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。討論記錄應(yīng)歸入病歷和科室討論記錄本。查對(duì)制度查對(duì)制度是指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。醫(yī)囑查對(duì)護(hù)士每班應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長每周至少組織12次總查對(duì)。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真核對(duì)。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。輸血查對(duì)輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。輸血時(shí)，需觀察患者有無不良反應(yīng)。手術(shù)查對(duì)手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的制度。核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)用物、患者皮膚完整性、管路等。核查過程中，三方必須確認(rèn)并簽字。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度是指為保障手術(shù)安全和質(zhì)量，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。手術(shù)分級(jí)根據(jù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。醫(yī)師分級(jí)授權(quán)根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、實(shí)際工作能力等，確定其手術(shù)分級(jí)授權(quán)。低年資住院醫(yī)師可主持一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持一級(jí)手術(shù)；低年資主治醫(yī)師可主持二級(jí)手術(shù)；高年資主治醫(yī)師可主持三級(jí)手術(shù)；低年資副主任醫(yī)師可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持四級(jí)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師可主持四級(jí)手術(shù)。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度是指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法，進(jìn)行論證、審核、質(zhì)控等工作的制度。申請(qǐng)與論證開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，詳細(xì)說明新技術(shù)、新項(xiàng)目的名稱、意義、國內(nèi)外開展情況、實(shí)施方案、人員資質(zhì)、設(shè)備條件、質(zhì)量控制措施等。醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進(jìn)行論證，評(píng)估其安全性、有效性、可行性。審批與實(shí)施經(jīng)論證通過的新技術(shù)、新項(xiàng)目，報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批。批準(zhǔn)后，由申請(qǐng)科室制定詳細(xì)的實(shí)施方案，嚴(yán)格按照方案實(shí)施。監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期評(píng)估其應(yīng)用效果和安全性。如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施進(jìn)行整改。危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度是指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。危急值項(xiàng)目及范圍各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，確定本機(jī)構(gòu)的危急值項(xiàng)目及范圍，如血常規(guī)中的血小板極低值、生化檢查中的血鉀過高或過低值、心電圖中的嚴(yán)重心律失常等。報(bào)告流程檢查、檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即復(fù)核，確認(rèn)無誤后，及時(shí)通知臨床科室。臨床科室接到報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并記錄在病歷中。病歷管理制度病歷管理制度是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，對(duì)病歷的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。病歷書寫病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病歷質(zhì)控醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)存在質(zhì)量問題的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行整改。病歷保存病歷應(yīng)妥善保存，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。門診病歷保存時(shí)間不少于15年。病歷查閱除涉及患者隱私等特殊情況外，患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等可依法查閱、復(fù)印病歷?？咕幬锓旨?jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理的制度?？咕幬锓旨?jí)分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物等。醫(yī)師處方權(quán)限具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。臨床用血審核制度臨床用血審核制度是指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核的制度。用血申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。用血審核輸血科（血庫）負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括患者臨床用血的適應(yīng)證、輸血方式、輸血量等。對(duì)于不符合輸血指征的申請(qǐng)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。輸血過程監(jiān)測(cè)輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的處理措施。信息安全管理制度信息安全管理制度是指為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，保護(hù)患者隱私和信息安全，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的規(guī)劃、建設(shè)、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)進(jìn)行