2025EULAR建議：累及腎臟的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的管理（更新版）腎臟保護(hù)的診療新指南目錄第一章第二章第三章背景與概述診斷與評(píng)估治療目標(biāo)與策略目錄第四章第五章第六章特殊情形管理并發(fā)癥防治長(zhǎng)期管理與展望背景與概述1.顯著地域差異:狼瘡性腎炎（LN）在腎活檢診斷中的占比從挪威/比利時(shí)的4.1%到哥倫比亞的17.8%，相差4.3倍，反映種族、環(huán)境等因素對(duì)疾病分布的關(guān)鍵影響。發(fā)展中國(guó)家負(fù)擔(dān)更重:哥倫比亞（17.8%）、塞內(nèi)加爾（13.7%）等發(fā)展中國(guó)家LN占比顯著高于歐美國(guó)家（4.1%-8.7%），提示醫(yī)療資源與早期篩查能力差異。普遍高發(fā)但數(shù)據(jù)缺失:全球79.8%的國(guó)家缺乏SLE流行病學(xué)數(shù)據(jù)，而現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示LN在SLE患者中發(fā)生率達(dá)45%-85%（腎活檢證實(shí)90%），凸顯疾病監(jiān)測(cè)體系亟待完善。性別與年齡特征:LN女性發(fā)病率是男性5倍，30-39歲女性達(dá)男性10倍，但60歲后性別差異消失，提示激素因素在發(fā)病中的重要作用。腎臟受累SLE的定義與流行病學(xué)2025更新版核心目標(biāo)與范圍強(qiáng)調(diào)完全腎臟緩解（CRR）和部分腎臟緩解（PRR）的標(biāo)準(zhǔn)化定義，推動(dòng)更嚴(yán)格的治療終點(diǎn)評(píng)估。治療目標(biāo)的提升新增對(duì)生物制劑（如抗CD20單抗、BAFF抑制劑）及小分子靶向藥物（如JAK抑制劑）的推薦，拓展治療選擇。新型療法的納入根據(jù)患者病理分型、腎功能基線及合并癥情況，制定分層治療策略，避免過(guò)度或不足治療。個(gè)體化管理的強(qiáng)化多學(xué)科專家協(xié)作由風(fēng)濕病學(xué)、腎臟病學(xué)、病理學(xué)及流行病學(xué)專家組成的國(guó)際工作組參與制定，確保建議的全面性和科學(xué)性。通過(guò)德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行多輪投票和討論，對(duì)爭(zhēng)議性條款達(dá)成共識(shí)，最終形成13條核心推薦。證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，高等級(jí)證據(jù)（如RCT研究）支持一線治療推薦，低等級(jí)證據(jù)（如觀察性研究）用于特殊場(chǎng)景的補(bǔ)充建議。明確標(biāo)注每條推薦的強(qiáng)度（強(qiáng)/弱）和證據(jù)等級(jí)（A/B/C/D），便于臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊。適用性與局限性指南覆蓋LN全周期管理，但未納入非洲地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，可能影響部分地區(qū)的適用性。針對(duì)兒童LN及合并抗磷脂抗體綜合征等復(fù)雜病例，仍需更多研究填補(bǔ)證據(jù)空白。指南制定方法與證據(jù)等級(jí)診斷與評(píng)估2.關(guān)鍵臨床表現(xiàn)識(shí)別腎臟受累的隱匿性表現(xiàn)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者早期腎臟損傷可能僅表現(xiàn)為微量蛋白尿或鏡下血尿，缺乏特異性癥狀，易被忽視。需警惕疲勞、水腫、高血壓等非典型信號(hào)。急性與慢性腎臟損傷的鑒別：急性活動(dòng)性狼瘡性腎炎（LN）常伴快速進(jìn)展的蛋白尿和腎功能下降，而慢性損傷則以持續(xù)性eGFR降低和腎小管間質(zhì)病變?yōu)樘卣鳎瑑烧咧委煵呗圆町愶@著。多系統(tǒng)協(xié)同評(píng)估的必要性：LN患者常合并皮膚、關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)等受累，全面評(píng)估可輔助判斷疾病活動(dòng)度及預(yù)后，例如皮疹加重可能提示腎臟病變進(jìn)展。血清學(xué)標(biāo)志物組合抗dsDNA抗體滴度升高與補(bǔ)體C3/C4降低是活動(dòng)性LN的敏感指標(biāo)，建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；抗磷脂抗體篩查可預(yù)測(cè)血栓性微血管病變風(fēng)險(xiǎn)。尿液分析標(biāo)準(zhǔn)化流程24小時(shí)尿蛋白定量仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但尿蛋白/肌酐比值（UPCR）更便捷；尿沉渣檢查需關(guān)注紅細(xì)胞管型及白細(xì)胞管型，提示腎小球炎癥。影像學(xué)技術(shù)的選擇腎臟超聲可評(píng)估結(jié)構(gòu)異常（如萎縮），而功能成像（如動(dòng)態(tài)MRI）在鑒別急性/慢性損傷中有潛在價(jià)值，但暫未納入常規(guī)推薦。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查規(guī)范活檢的臨床決策要點(diǎn)絕對(duì)適應(yīng)癥：新發(fā)腎病范圍蛋白尿（≥3.5g/24h）、不明原因腎功能急劇惡化或治療3-6個(gè)月未達(dá)預(yù)期療效者需立即活檢。相對(duì)適應(yīng)癥：持續(xù)非腎病范圍蛋白尿（0.5-3.5g/24h）伴抗dsDNA抗體陽(yáng)性或補(bǔ)體低下時(shí)，活檢可明確病理分型以指導(dǎo)個(gè)體化治療。病理分型的治療關(guān)聯(lián)性ISN/RPS分型的臨床意義：Ⅲ/Ⅳ型（增生性LN）需強(qiáng)化免疫抑制，Ⅴ型（膜性）側(cè)重蛋白尿管理；混合型（如Ⅲ+Ⅴ）需綜合兩類策略?；顒?dòng)性與慢性化指標(biāo)：腎小球細(xì)胞增生、纖維素樣壞死提示活動(dòng)性病變，而腎小球硬化、間質(zhì)纖維化預(yù)示慢性化，影響預(yù)后評(píng)估及藥物減停時(shí)機(jī)。腎活檢指征與病理分型治療目標(biāo)與策略3.基礎(chǔ)治療原則更新強(qiáng)調(diào)在確診狼瘡性腎炎（LN）后3-6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全或部分腎臟緩解，目標(biāo)為尿蛋白/肌酐比<0.5g/g且腎功能穩(wěn)定，避免不可逆腎損傷。早期強(qiáng)化治療根據(jù)病理分型（如III/IV型優(yōu)先多靶點(diǎn)治療）、種族差異（亞洲人群需調(diào)整環(huán)磷酰胺劑量）及合并癥（如感染風(fēng)險(xiǎn)患者避免過(guò)度免疫抑制）制定方案。個(gè)體化分層治療除免疫抑制外，需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、蛋白尿（ACEI/ARB首選）及代謝因素（如糾正維生素D缺乏）。腎臟保護(hù)綜合管理推薦MMF（2-3g/天）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為III-V型LN誘導(dǎo)治療首選，療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺且安全性更優(yōu)（尤其育齡女性）。霉酚酸酯（MMF）一線地位鞏固他克莫司（血藥濃度5-8ng/ml）或環(huán)孢素A可用于膜性LN（V型）或MMF不耐受者，需監(jiān)測(cè)腎毒性及高血壓。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑升級(jí)低劑量靜脈方案（Euro-Lupus500mg/2周×6次）保留用于重度增生性LN或MMF治療失敗者，需預(yù)防性抗感染。環(huán)磷酰胺的精準(zhǔn)應(yīng)用MMF+他克莫司雙免疫抑制方案在難治性LN中顯示更高緩解率，但需警惕骨髓抑制和感染風(fēng)險(xiǎn)疊加。聯(lián)合用藥新趨勢(shì)免疫抑制劑選擇方案生物制劑應(yīng)用新證據(jù)抗CD20單抗的突破：利妥昔單抗（375mg/m2/周×4次）獲推薦用于抗磷脂抗體相關(guān)LN或傳統(tǒng)治療無(wú)效者，需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞水平及感染。BAFF/BLyS靶向治療：貝利尤單抗（10mg/kg/4周）作為維持期附加治療可降低復(fù)發(fā)率，尤其適用于高抗dsDNA抗體滴度患者。補(bǔ)體抑制劑探索：Anifrolumab（I型干擾素受體抗體）在非腎臟SLE有效基礎(chǔ)上，2025年新增LNIII/IV型臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，顯示蛋白尿減少35%以上。特殊情形管理4.生物制劑強(qiáng)化治療對(duì)于傳統(tǒng)免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯）應(yīng)答不佳的患者，推薦采用利妥昔單抗或貝利尤單抗等生物制劑進(jìn)行強(qiáng)化治療，需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞耗竭程度及感染風(fēng)險(xiǎn)。多靶點(diǎn)聯(lián)合策略基于2025EULAR新證據(jù)，提出鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）聯(lián)合霉酚酸酯的雙重免疫抑制方案，尤其適用于III/IV型狼瘡性腎炎伴腎病綜合征患者。個(gè)體化劑量調(diào)整強(qiáng)調(diào)通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）優(yōu)化環(huán)磷酰胺累積劑量（不超過(guò)3g/m2）和霉酚酸酯血藥濃度（MPA-AUC30-60mg·h/L），平衡療效與骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。難治性腎病處理方案孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議所有育齡期患者在妊娠前完成SLEDAI評(píng)分、抗磷脂抗體檢測(cè)及腎功能評(píng)估，強(qiáng)調(diào)羥氯喹（HCQ）作為基礎(chǔ)用藥需持續(xù)使用以降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制劑選擇妊娠期優(yōu)先選用硫唑嘌呤（≤2mg/kg/天）和他克莫司（目標(biāo)谷濃度3-5ng/ml），禁用霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺（孕前至少停用6個(gè)月）。糖皮質(zhì)激素管理推薦潑尼松≤10mg/天維持，需在孕16周前完成胎兒心臟超聲篩查以排除地塞米松相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯。多學(xué)科監(jiān)測(cè)流程建立風(fēng)濕科-產(chǎn)科-新生兒科聯(lián)合隨訪體系，每4周監(jiān)測(cè)尿蛋白/肌酐比、補(bǔ)體水平及胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)，對(duì)突發(fā)蛋白尿升高需鑒別子癇前期與LN復(fù)發(fā)。01020304妊娠期管理注意事項(xiàng)兒童及青少年個(gè)體化治療推薦霉酚酸酯（600mg/m2/次，每日兩次）替代環(huán)磷酰胺作為誘導(dǎo)治療首選，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素隔日給藥以減輕生長(zhǎng)發(fā)育抑制。生長(zhǎng)影響最小化方案12歲以上青少年可選用貝利尤單抗（10mg/kg/月），5-11歲兒童需根據(jù)體表面積調(diào)整利妥昔單抗劑量（375mg/m2/周×4次）。生物制劑年齡分層強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB類藥物早期應(yīng)用（即使血壓正常），聯(lián)合維生素D補(bǔ)充（維持血25(OH)D>30ng/ml）以延緩慢性腎臟病進(jìn)展。長(zhǎng)期腎臟保護(hù)策略并發(fā)癥防治5.感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施免疫抑制治療期間的感染篩查：在啟動(dòng)環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑前，需完成乙肝、結(jié)核、HIV等感染篩查，治療中每3-6個(gè)月復(fù)查病毒載量。對(duì)于長(zhǎng)期使用生物制劑（如貝利單抗）患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)帶狀皰疹再激活風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種優(yōu)化：推薦在疾病穩(wěn)定期接種肺炎球菌、流感疫苗及COVID-19加強(qiáng)針；活疫苗（如MMR）需在免疫抑制劑使用前4周或停藥后3個(gè)月接種。對(duì)于脾功能低下患者，需額外接種腦膜炎球菌疫苗。侵襲性真菌感染的預(yù)防：對(duì)于接受大劑量糖皮質(zhì)激素（≥20mg/天潑尼松等效劑量）聯(lián)合免疫抑制劑治療者，在高流行區(qū)域應(yīng)考慮預(yù)防性使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，尤其當(dāng)CD4+T細(xì)胞<200/μL時(shí)需覆蓋肺孢子菌肺炎。每年監(jiān)測(cè)血脂譜，對(duì)LDL-C≥70mg/dL的LN患者啟動(dòng)他汀治療（如阿托伐他汀20mg/日），合并抗磷脂抗體陽(yáng)性者需維持LDL-C<55mg/dL。羥氯喹可通過(guò)改善脂代謝降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。血脂異常管理采用ACEI/ARB作為基礎(chǔ)降壓藥物，維持血壓<130/80mmHg（合并蛋白尿者需<125/75mmHg）。夜間血壓監(jiān)測(cè)尤為重要，因LN患者常合并非杓型血壓模式。血壓控制目標(biāo)每6個(gè)月檢測(cè)HbA1c，對(duì)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者開(kāi)展口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）用于合并糖尿病者，兼具心腎保護(hù)作用。糖代謝監(jiān)測(cè)對(duì)中高?；颊撸ˋCC/AHA評(píng)分≥7.5%）考慮低劑量阿司匹林，但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。抗磷脂抗體三聯(lián)陽(yáng)性（狼瘡抗凝物+抗β2GP1+抗心磷脂抗體）者需終身抗凝。抗血小板治療決策心血管事件預(yù)防策略骨密度評(píng)估頻率：基線雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）檢查后，接受糖皮質(zhì)激素≥7.5mg/天者每6-12個(gè)月復(fù)查，使用唑來(lái)膦酸者需監(jiān)測(cè)頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。椎體骨折評(píng)估建議采用椎體骨折評(píng)估（VFA）技術(shù)。鈣劑與維生素D補(bǔ)充：每日元素鈣1200-1500mg（分次服用）聯(lián)合維生素D3800-2000IU，維持血25(OH)D水平>30ng/mL。對(duì)嚴(yán)重缺乏者（<10ng/mL）需負(fù)荷劑量維生素D350,000IU/周×8周。抗骨吸收藥物選擇：對(duì)糖皮質(zhì)激素使用≥3個(gè)月且T值<-1.5者，優(yōu)先選用靜脈唑來(lái)膦酸（5mg/年）或口服阿侖膦酸鈉（70mg/周）。特立帕肽適用于已發(fā)生椎體骨折者，療程限制為24個(gè)月。骨質(zhì)疏松防治要點(diǎn)長(zhǎng)期管理與展望6.治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建議通過(guò)重復(fù)腎活檢評(píng)估治療反應(yīng)，重點(diǎn)關(guān)注活動(dòng)性病變（如細(xì)胞增生、新月體形成）和慢性化指標(biāo)（如腎小球硬化、間質(zhì)纖維化）的變化，為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。腎臟病理學(xué)評(píng)估采用尿蛋白/肌酐比值（UPCR）<0.5-0.7g/g且肌酐穩(wěn)定（較基線升高<15%）作為完全腎臟緩解的核心標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合血清白蛋白、eGFR和尿沉渣鏡檢結(jié)果進(jìn)行多維評(píng)價(jià)。臨床指標(biāo)綜合評(píng)估探索抗dsDNA抗體、補(bǔ)體C3/C4、尿NGAL和TWEAK等新型生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系以早期識(shí)別治療無(wú)應(yīng)答或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)霉酚酸酯優(yōu)先策略推薦霉酚酸酯（MMF）1-2g/天作為維持期基礎(chǔ)用藥，其療效優(yōu)于硫唑嘌呤且肝腎毒性更低，需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（MPA-AUC30-60mg·h/L）以平衡療效與安全性。生物制劑階梯應(yīng)用對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制治療失敗者，建議采用貝利尤單抗（10mg/kgIV每月）聯(lián)合低劑量MMF的"靶向+基礎(chǔ)"方案，可顯著降低復(fù)發(fā)率（48周復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低57%）。激素減量路徑優(yōu)化制定個(gè)體化激素遞減方案，目標(biāo)6個(gè)月內(nèi)將潑尼松減至≤5mg/天，12-18個(gè)月完全停用，期間每8周評(píng)估SLEDAI評(píng)分和腎臟參數(shù)以防病情反彈。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑轉(zhuǎn)換對(duì)MMF不耐受者，可選用他克莫司（谷濃度3-5ng/ml）或環(huán)孢素A（2-3mg/kg/d）作為替代方案，但需密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖和腎功能。維持期用藥優(yōu)化方