先天性硬膜下囊腫的護理個案一、案例背景與評估（一）一般情況患兒男性，2歲，因“反復嘔吐伴精神萎靡3天”于2025年3月10日收入我院神經外科?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，出生時無窒息史，新生兒期體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。父母非近親結婚，家族中無神經系統(tǒng)疾病遺傳史。患兒平素發(fā)育基本正常，1歲時能獨立行走，現(xiàn)能說簡單雙字詞，但近1個月家長發(fā)現(xiàn)患兒行走時偶爾步態(tài)不穩(wěn)，未予重視，3天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日3-4次，為胃內容物，非噴射性，伴精神較前萎靡，活動量減少，進食量下降，遂來我院就診。（二）現(xiàn)病史患兒入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，初為進食后嘔吐，后逐漸出現(xiàn)空腹時也嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物及膽汁樣物，每日嘔吐次數(shù)約3-4次。同時家長發(fā)現(xiàn)患兒精神狀態(tài)變差，不如以往活潑，對玩具興趣降低，活動量明顯減少，偶爾煩躁哭鬧，夜間睡眠不安穩(wěn)。無發(fā)熱、抽搐、意識障礙，無頭痛（患兒無法表述，表現(xiàn)為偶爾用手拍頭），無肢體活動障礙。入院前1天在當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；頭顱B超提示：右側額顳部硬膜下可見無回聲區(qū)，范圍約3.5-×2.0-，考慮硬膜下囊腫可能。為求進一步診治，轉至我院，門診以“先天性硬膜下囊腫”收入院。（三）既往史患兒既往體健，無手術、外傷史，無藥物過敏史，按國家免疫規(guī)劃程序完成預防接種。否認肝炎、結核等傳染病接觸史。（四）個人史患兒出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)以奶粉、米飯、面條等為主食，輔食添加正常。睡眠約10-12小時/天，大小便正常。生長發(fā)育：體重12kg，身高88-，均位于同齡兒童第50-75百分位。1歲會坐，1歲2個月會爬，1歲6個月會獨立行走，現(xiàn)能說“爸爸”“媽媽”“再見”等簡單詞語，能聽懂簡單指令。（五）家族史父母身體健康，無神經系統(tǒng)疾病史，無遺傳性疾病史。否認家族中有類似疾病患者。（六）體格檢查體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，體重12kg，身高88-。神志清楚，精神萎靡，面色略蒼白，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側額顳部對稱，無明顯隆起。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙側上肢肌力、肌張力正常；雙側下肢肌力Ⅳ級，肌張力略增高，雙側膝腱反射、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。（七）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10我院）：白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞43%，淋巴細胞54%，血紅蛋白120g/L，血小板225×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，血糖4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間13秒。2.影像學檢查：頭顱CT（2025-3-10我院）：右側額顳部顱骨內板下可見新月形低密度影，邊界清晰，范圍約4.0-×2.2-×1.8-，CT值約8HU，鄰近腦實質受壓略移位，腦溝、腦回顯示清晰，腦室系統(tǒng)無明顯擴張，中線結構居中。印象：右側額顳部先天性硬膜下囊腫。頭顱MRI（2025-3-11我院）：右側額顳部硬膜下可見長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈低信號，DWI序列無彌散受限，大小約4.1-×2.3-×1.9-，鄰近腦實質輕度受壓，腦白質發(fā)育尚可，腦室系統(tǒng)未見擴張，中線結構無移位。印象：右側額顳部硬膜下囊腫，符合先天性改變。（八）護理評估1.意識狀態(tài)：患兒神志清楚，但精神萎靡，對周圍環(huán)境反應稍遲鈍，GCS評分14分（睜眼4分，語言5分，運動5分）。2.顱內壓增高癥狀：患兒有反復嘔吐，偶爾用手拍頭，提示可能存在輕度顱內壓增高。3.神經系統(tǒng)功能：雙側下肢肌力Ⅳ級，肌張力略增高，需警惕囊腫對運動功能的影響。4.營養(yǎng)狀況：患兒近3天進食量下降，體重12kg，營養(yǎng)中等，但需關注營養(yǎng)攝入情況，防止營養(yǎng)不良。5.心理社會狀況：患兒家長對疾病認知不足，表現(xiàn)為焦慮、擔憂，擔心患兒病情及預后，渴望獲得疾病相關知識及護理指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有顱內壓增高的風險：與硬膜下囊腫壓迫腦實質有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險：與反復嘔吐、進食量下降有關。3.焦慮（家長）：與對疾病認知不足、擔心患兒預后有關。4.有受傷的風險：與患兒精神萎靡、下肢肌力稍弱有關。5.知識缺乏（家長）：與對先天性硬膜下囊腫的病因、治療、護理及預后不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內）：患兒嘔吐癥狀緩解，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次或無嘔吐。顱內壓增高癥狀得到控制，無煩躁、抽搐、意識障礙等情況發(fā)生?；純哼M食量逐漸增加，每日攝入熱量能滿足機體基本需求，體重無下降。家長焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通患兒病情?；純簾o受傷事件發(fā)生。2.長期目標（住院期間至出院）：患兒顱內壓維持在正常范圍，囊腫病情穩(wěn)定或好轉?；純籂I養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)步增長，達到同齡兒童正常水平。家長掌握先天性硬膜下囊腫的相關知識及家庭護理要點?；純合轮×?、肌張力恢復正常，活動能力良好?；純喉樌鲈海鲈汉竽芏ㄆ陔S訪，遵醫(yī)囑進行護理和康復。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院1-3天）1.顱內壓監(jiān)測與護理密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征及顱內壓增高癥狀變化。每1-2小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于護理單上。觀察患兒意識狀態(tài)，通過呼喚患兒名字、給予玩具等方式評估其反應情況，若出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或煩躁不安，及時報告醫(yī)生。觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能存在腦疝風險，立即通知醫(yī)生并做好急救準備。保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧和躁動，減少不必要的刺激。將床頭抬高15-30°，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，防止窒息?；純簢I吐時，將其頭偏向一側，避免嘔吐物誤吸入氣管，嘔吐后及時清理口腔，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液（0.5g/kg）靜脈滴注，每日2次，滴注時間控制在30分鐘內，觀察用藥后患兒嘔吐癥狀是否緩解及有無不良反應，如脫水、電解質紊亂等，定期監(jiān)測血生化指標。2.飲食護理由于患兒反復嘔吐，進食量下降，為保證營養(yǎng)攝入，初始給予禁食4-6小時，期間遵醫(yī)囑靜脈補液，補充水分、電解質及能量，維持水、電解質平衡。禁食結束后，先給予少量溫開水，觀察患兒有無嘔吐，若無嘔吐，逐漸給予米湯、稀粥等清淡易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，每日5-6次，每次喂食量根據(jù)患兒耐受情況調整，避免一次喂食過多引起嘔吐。觀察患兒進食后的反應，記錄進食量、嘔吐次數(shù)及嘔吐物的性質和量。評估患兒營養(yǎng)狀況，每日測量體重，監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標，了解有無貧血及電解質紊亂。根據(jù)患兒營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師溝通，制定個性化的飲食方案，保證蛋白質、維生素、礦物質等營養(yǎng)素的攝入。3.安全護理患兒精神萎靡，下肢肌力稍弱，有受傷的風險。將患兒安置在安全的病室內，床位加設床欄，防止墜床。保持病室內環(huán)境整潔，地面干燥，無障礙物，避免患兒絆倒?；純夯顒訒r，應有家長或護理人員在旁看護，協(xié)助其進行活動，避免獨自活動。將熱水瓶、尖銳物品等危險物品放置在患兒觸及不到的地方，防止燙傷、割傷等意外發(fā)生。4.心理護理（家長）主動與患兒家長溝通，耐心傾聽其訴求和擔憂，給予心理支持和安慰。向家長詳細介紹患兒的病情、檢查結果、治療方案及預后情況，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語過多，讓家長能夠理解。向家長展示類似疾病患兒的康復案例，增強其對患兒治療的信心。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂食、更換衣物等，讓家長感受到自己的價值，緩解焦慮情緒。定期向家長反饋患兒的病情變化，讓家長及時了解患兒的治療x。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院4-14天）1.病情觀察患兒嘔吐癥狀逐漸緩解，可適當延長生命體征監(jiān)測間隔時間，每2-4小時監(jiān)測一次。繼續(xù)觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化及有無顱內壓增高癥狀，如頭痛（患兒表現(xiàn)為拍頭、哭鬧）、嘔吐、煩躁等。觀察患兒下肢肌力、肌張力的恢復情況，每日評估患兒的活動能力，如能否獨立行走、步態(tài)是否平穩(wěn)等。定期復查頭顱CT或MRI，了解囊腫的大小、位置變化及腦實質受壓情況，根據(jù)檢查結果調整護理方案。2.體位與活動護理在患兒病情允許的情況下，鼓勵其適當活動，如在床上翻身、坐起、站立、行走等，促進肢體功能恢復?；顒訒r應循序漸進，避免過度勞累。協(xié)助患兒進行肢體被動活動，如按摩下肢肌肉、屈伸關節(jié)等，每日2-3次，每次15-20分鐘，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。指導家長正確的抱姿和協(xié)助患兒活動的方法，避免因姿勢不當加重患兒病情。3.并發(fā)癥預防護理保持患兒皮膚清潔干燥，每日為患兒擦浴，更換衣物和床單，避免皮膚長時間受壓，防止壓瘡發(fā)生。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000-1200ml，保持尿量充足，預防泌尿系統(tǒng)感染。保持呼吸道通暢，指導患兒進行有效咳嗽、咳痰，定時為患兒翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。觀察患兒有無抽搐癥狀，如出現(xiàn)四肢抽搐、意識喪失、口吐白沫等情況，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物治療，并做好記錄。4.營養(yǎng)支持護理患兒嘔吐癥狀基本消失，進食量逐漸恢復正常，可過渡到普通飲食。給予富含蛋白質、維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、蔬菜、水果等，保證營養(yǎng)均衡。培養(yǎng)患兒良好的飲食習慣，定時定量進食，不挑食、不偏食。繼續(xù)每日測量體重，監(jiān)測營養(yǎng)指標，根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況調整飲食方案。5.健康教育向家長系統(tǒng)講解先天性硬膜下囊腫的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后情況，讓家長對疾病有全面的認識。指導家長掌握患兒的家庭護理要點，如飲食護理、安全護理、病情觀察等。告知家長患兒出院后需注意的事項，如避免劇烈運動、防止頭部外傷、定期復查等。向家長介紹康復訓練的方法，如肢體功能訓練、語言訓練等，指導家長在家庭中為患兒進行康復訓練，促進患兒功能恢復。提供疾病相關的科普資料和咨詢電hua，方便家長隨時獲取信息和尋求幫助。（三）康復期護理（入院15天至出院）1.功能康復訓練根據(jù)患兒的恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃。加強下肢肌力訓練，如讓患兒扶著欄桿站立、行走，逐漸增加站立和行走的時間；進行平衡功能訓練，如讓患兒單腳站立、走直線等，提高患兒的平衡能力。同時，關注患兒的語言發(fā)育，多與患兒交流，鼓勵其說話，通過講故事、玩語言游戲等方式，促進患兒語言功能的發(fā)展?？祻陀柧氝^程中，要注意觀察患兒的反應，避免過度訓練引起疲勞或不適。2.出院指導向家長詳細交代出院后的注意事項：①飲食：繼續(xù)保持營養(yǎng)均衡，給予易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。②活動：避免患兒進行劇烈運動，如跑跳、攀爬等，防止頭部外傷；鼓勵患兒進行適當?shù)膽敉饣顒?，增強體質。③病情觀察：注意觀察患兒的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況，以及有無嘔吐、頭痛、肢體活動異常等癥狀，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。④復查：遵醫(yī)囑定期復查頭顱CT或MRI，一般出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，以后每年復查一次，了解囊腫變化情況。⑤用藥：若患兒出院后仍需服藥，指導家長正確的用藥方法、劑量及注意事項，按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.隨訪計劃制定建立患兒隨訪當案，記錄患兒的基本信息、住院情況、出院診斷、治療方案、復查時間等。通過電hua、微xin等方式定期對患兒進行隨訪，了解患兒出院后的恢復情況，解答家長的疑問，給予護理指導。根據(jù)患兒的隨訪情況，及時調整康復訓練計劃和護理方案，確?；純喉樌祻?。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.顱內壓監(jiān)測及時到位：在患兒急性期，嚴格按照護理計劃每1-2小時監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，為醫(yī)生的治療提供了及時的依據(jù)。例如，在入院第2天，患兒出現(xiàn)短暫的煩躁不安，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況調整了甘露醇的用量，患兒煩躁癥狀很快得到緩解。2.飲食護理循序漸進：針對患兒反復嘔吐的情況，采取了禁食、靜脈補液、逐漸過渡到流質、半流質飲食再到普通飲食的護理措施，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，同時避免了因飲食不當加重嘔吐癥狀?；純涸谌朐旱?天嘔吐癥狀基本消失，進食量恢復正常。3.心理護理針對性強：針對家長的焦慮情緒，采取了溝通、解釋、提供康復案例等多種心理支持措施，有效緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長對治療的信心和配合度。家長能夠積極參與患兒的護理過程，為患兒的康復創(chuàng)造了良好的家庭氛圍。（二）護理不足1.康復訓練的專業(yè)性有待提高：在患兒康復期，雖然制定了康復訓練計劃，但護理人員在康復訓練的指導方面專業(yè)性不足，對一些康復訓練的方法和技巧掌握不夠熟練，可能影響了康復訓練的效果。例如，在進行下肢肌力訓練時，未能根據(jù)患兒的具體情況及時調整訓練強度和方法。2.對家長健康教育的深度不夠：雖然對家長進行了健康教育，但在內容的深度和廣度上還存在不足，對一些家庭護理的細節(jié)講解不夠詳細，如患兒康復訓練的具體操作方法、如何預防并發(fā)癥的發(fā)生等，導致家長在家庭護理過程中遇到一些問題時不