腎內(nèi)科急性腎功能衰竭治療指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2診斷與評(píng)估流程3初始治療原則4病因特異性治療5腎臟替代療法6并發(fā)癥與預(yù)后管理1概述與定義概述與定義PART01急性腎功能衰竭基本概念定義與病理生理急性腎功能衰竭（ARF）是以腎小球?yàn)V過率（GFR）短期內(nèi)急劇下降為核心表現(xiàn)的臨床綜合征，伴隨氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。其病理機(jī)制涉及腎血流動(dòng)力學(xué)異常、腎小管上皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)激活。030201臨床分期典型分為起始期（腎損傷初始階段）、持續(xù)期（少尿或無尿持續(xù)48小時(shí)以上）及恢復(fù)期（腎功能逐步改善），各期治療重點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估差異顯著。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dL或相對(duì)升高≥50%，或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上，需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查排除慢性腎病急性加重。核心病因分類腎后性ARF因尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤壓迫）引發(fā)，需通過影像學(xué)（超聲/CT）明確梗阻部位，及時(shí)解除梗阻可完全恢復(fù)腎功能。腎實(shí)質(zhì)性ARF以急性腎小管壞死（ATN）為主，常見于缺血（如休克）或腎毒性物質(zhì)（如造影劑、氨基糖苷類抗生素），病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞脫落、基底膜暴露。腎前性ARF占臨床病例60%以上，由有效循環(huán)血容量不足（如脫水、心衰）或腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎灌注壓降低，早期糾正病因可逆，延誤則進(jìn)展為腎小管壞死。流行病學(xué)特征住院患者中ARF發(fā)病率達(dá)5%-7%，ICU患者高達(dá)20%-30%，老年、糖尿病、慢性腎病及膿毒癥患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。發(fā)病率與高危人群發(fā)展中國(guó)家以感染（如瘧疾、鉤端螺旋體?。┖兔撍疄橹饕T因，發(fā)達(dá)國(guó)家則多見于心臟術(shù)后或藥物毒性。地域差異合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者死亡率超50%，而單純腎前性ARF及時(shí)干預(yù)后存活率>90%。預(yù)后影響因素診斷與評(píng)估流程PART02臨床表現(xiàn)識(shí)別尿量異常變化患者可能出現(xiàn)少尿（24小時(shí)尿量<400ml）或無尿（<100ml），部分非少尿型患者尿量可正常但伴隨氮質(zhì)血癥。需結(jié)合排尿頻率、顏色及伴隨癥狀綜合判斷。水電解質(zhì)紊亂體征包括全身水腫（尤其眼瞼及下肢）、高血壓、心律失常（高鉀血癥導(dǎo)致）、惡心嘔吐（代謝性酸中毒）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡或抽搐。全身性癥狀群如乏力、食欲減退、皮膚瘙癢（尿素沉積）及貧血相關(guān)表現(xiàn)（面色蒼白、心悸），提示腎功能持續(xù)惡化可能。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清肌酐與尿素氮肌酐短期內(nèi)上升≥0.3mg/dl或較基線增加50%以上具有診斷意義；尿素氮升高常受蛋白攝入或消化道出血影響，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)比值變化。尿常規(guī)與尿生化尿比重固定于1.010提示腎小管濃縮功能喪失；尿鈉>40mmol/L、FENa>1%支持腎性ARF，而尿沉渣中出現(xiàn)顆粒管型或腎小管上皮細(xì)胞具有特異性。電解質(zhì)與酸堿平衡重點(diǎn)關(guān)注高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）、低鈉血癥、代謝性酸中毒（血pH<7.35、HCO3-降低）及血鈣磷代謝異常（繼發(fā)性甲旁亢）。為首選無創(chuàng)手段，可評(píng)估腎臟大小、皮質(zhì)厚度及有無梗阻（如腎積水、結(jié)石或占位性病變），慢性化改變時(shí)腎臟常萎縮且皮質(zhì)變薄。腎臟超聲檢查用于排查腎血管病變（如腎動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓）或復(fù)雜解剖異常，但需權(quán)衡造影劑腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)選擇釓造影劑MRI。CT或MRI增強(qiáng)掃描腎動(dòng)態(tài)顯像（如DTPA或EC掃描）可定量分側(cè)腎功能及腎小球?yàn)V過率，對(duì)腎前性與腎性ARF鑒別有輔助價(jià)值。放射性核素檢查影像學(xué)檢查方法初始治療原則PART03液體管理策略容量評(píng)估與監(jiān)測(cè)個(gè)體化補(bǔ)液方案液體選擇與輸注速率通過中心靜脈壓（CVP）、尿量、體重變化等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，避免容量過負(fù)荷或不足導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇晶體液或膠體液，心功能不全者需控制輸注速度，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑或腎臟替代治療（RRT）。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病（如心衰、肝硬化）調(diào)整補(bǔ)液策略，低蛋白血癥患者可補(bǔ)充白蛋白以提高膠體滲透壓。高鉀血癥處理代謝性酸中毒可靜脈輸注碳酸氫鈉，但需警惕容量負(fù)荷及低鈣血癥；呼吸性堿中毒需針對(duì)原發(fā)病因治療。酸堿失衡糾正鈣磷代謝調(diào)控低鈣血癥需補(bǔ)充鈣劑與活性維生素D，高磷血癥需限制磷攝入并應(yīng)用磷結(jié)合劑。靜脈注射鈣劑拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖、β2受體激動(dòng)劑或陽離子交換樹脂促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移與排泄，嚴(yán)重者需緊急透析。電解質(zhì)平衡調(diào)整對(duì)癥支持治療血壓控制高血壓急癥選用靜脈降壓藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），避免血壓劇烈波動(dòng)加重腎缺血；低血壓需擴(kuò)容或血管活性藥物支持。貧血與出血管理早期識(shí)別感染灶，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇腎毒性低的抗生素，避免延誤治療導(dǎo)致膿毒癥加重腎損傷。嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞，出血傾向者評(píng)估凝血功能并補(bǔ)充凝血因子或血小板。感染防控病因特異性治療PART04缺血性病因控制通過補(bǔ)液、血管活性藥物等手段恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持腎灌注壓，避免腎臟持續(xù)低灌注狀態(tài)。需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量及乳酸水平等指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化針對(duì)導(dǎo)致缺血的基礎(chǔ)疾病（如心衰、休克）進(jìn)行針對(duì)性治療，包括糾正心律失常、改善心肌收縮力或控制感染性休克病原體。原發(fā)病管理停用非甾體抗炎藥、血管收縮劑等可能加重腎臟缺血的藥物，必要時(shí)使用腎血管擴(kuò)張劑如多巴胺小劑量輸注。避免腎血管收縮立即停用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、造影劑、化療藥物），并采用水化療法促進(jìn)排泄。對(duì)于造影劑腎病，可考慮預(yù)防性使用N-乙酰半胱氨酸。腎毒性因素處理藥物性腎損傷干預(yù)針對(duì)重金屬或有機(jī)溶劑中毒，需結(jié)合血液灌流或特異性解毒劑（如二巰丙醇治療汞中毒）。內(nèi)源性毒素（如橫紋肌溶解癥肌紅蛋白）需堿化尿液及強(qiáng)化利尿。毒素清除策略控制高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，必要時(shí)行腎臟替代治療以清除循環(huán)毒素。代謝紊亂糾正解剖學(xué)評(píng)估與干預(yù)針對(duì)神經(jīng)源性膀胱或藥物導(dǎo)致的膀胱收縮無力，采用間歇導(dǎo)尿或膽堿能藥物治療。腹膜后纖維化需免疫抑制劑聯(lián)合激素治療。功能性梗阻管理長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)解除梗阻后評(píng)估腎功能恢復(fù)情況，定期復(fù)查尿常規(guī)及影像學(xué)，預(yù)防復(fù)發(fā)性梗阻導(dǎo)致的慢性腎臟病進(jìn)展。通過超聲、CT等影像學(xué)明確梗阻部位，留置輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺解除尿路梗阻。前列腺增生或腫瘤壓迫需聯(lián)合泌尿外科手術(shù)處理。梗阻性病因解除腎臟替代療法PART05透析指征標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.15）或嚴(yán)重鈉失衡時(shí)，需立即啟動(dòng)透析以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，避免心臟驟?；蚨嗥鞴偎ソ摺?1尿毒癥癥狀顯著如意識(shí)障礙、持續(xù)惡心嘔吐、心包炎或出血傾向等，提示毒素蓄積已影響全身器官功能，需通過透析快速清除中小分子毒素。容量負(fù)荷過重對(duì)利尿劑抵抗的急性肺水腫或頑固性高血壓，需通過超濾減輕心臟負(fù)荷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。AKI合并MODS急性腎損傷（AKI）合并膿毒癥、急性肝衰竭等多器官功能障礙時(shí)，早期透析可清除炎癥介質(zhì)，改善預(yù)后。020304透析方式選擇間歇性血液透析（IHD）01適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需快速清除溶質(zhì)的患者，其優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)間短（3-4小時(shí)/次）、效率高，但對(duì)心血管系統(tǒng)沖擊較大。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）02針對(duì)休克、膿毒癥或腦水腫患者，通過24小時(shí)緩慢超濾和溶質(zhì)清除，更符合生理狀態(tài)，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合ICU重癥患者。腹膜透析（PD）03利用腹膜作為半透膜，適用于血管通路建立困難或凝血功能障礙者，但需警惕腹膜炎和蛋白質(zhì)丟失等并發(fā)癥。雜合式治療（SLED）04結(jié)合IHD與CRRT特點(diǎn)，延長(zhǎng)單次治療時(shí)間（6-12小時(shí)）并降低血流速，平衡效率與安全性，適用于過渡期患者。透析期間管理1234抗凝方案優(yōu)化根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、枸櫞酸局部抗凝或無抗凝策略，監(jiān)測(cè)APTT或ACT，避免濾器凝血或出血事件。結(jié)合床旁超聲（下腔靜脈變異度）、生物電阻抗或PiCCO技術(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估干體重，避免容量波動(dòng)導(dǎo)致低血壓或肺水腫。容量狀態(tài)評(píng)估溶質(zhì)清除監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)尿素清除指數(shù)（Kt/V）、β2微球蛋白水平，調(diào)整透析劑量和模式，確保中大分子毒素有效清除。并發(fā)癥預(yù)防針對(duì)透析失衡綜合征（如頭痛、抽搐），可降低初始血流量或采用高鈉透析液；營(yíng)養(yǎng)支持需補(bǔ)充丟失的氨基酸和水溶性維生素。并發(fā)癥與預(yù)后管理PART06常見并發(fā)癥防控水電解質(zhì)紊亂管理密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉及酸堿平衡，及時(shí)糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的電解質(zhì)異常，必要時(shí)采用血液凈化治療。心血管并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格控制液體出入量，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，合理使用降壓藥物或血管活性藥物。感染風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)無菌操作，避免留置導(dǎo)管相關(guān)感染，對(duì)高危患者可預(yù)防性使用抗生素，并定期評(píng)估感染指標(biāo)如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)根據(jù)患者腎功能分期制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，限制蛋白質(zhì)攝入同時(shí)保證熱量供給，必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸制劑。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）等指標(biāo)，結(jié)合尿量變化判斷腎功能恢復(fù)趨勢(shì)。采用SOFA或APACHEII評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估心、肺、肝等多器官功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)病因不明者行腎活檢明確病理類型，結(jié)合腎臟超聲或CT評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)變化，判斷不可逆損傷程度。檢測(cè)NGAL、KIM-1等新型生物標(biāo)志物，早期預(yù)測(cè)腎小管損傷修復(fù)潛力及慢性化風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后評(píng)估方法腎功能恢復(fù)指標(biāo)評(píng)估多器官功能評(píng)分系統(tǒng)病理學(xué)與影像學(xué)分析生物標(biāo)志物檢測(cè)長(zhǎng)期隨訪建議腎功能定期監(jiān)測(cè)出院后每1-3個(gè)月復(fù)查血肌酐、尿常規(guī)及尿蛋白定量，持續(xù)追蹤腎功能