演講人：日期:急性呼吸窘迫綜合癥護(hù)理措施CATALOGUE目錄01呼吸支持管理02體液調(diào)控措施03感染預(yù)防控制04營養(yǎng)支持方案05并發(fā)癥預(yù)防策略06綜合護(hù)理協(xié)調(diào)01呼吸支持管理機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整潮氣量控制吸呼比調(diào)節(jié)呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定采用低潮氣量通氣策略（6-8ml/kg理想體重），避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），同時(shí)維持PaO2≥60mmHg和SpO2≥88%-95%。根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP水平（通常5-15cmH2O），以維持肺泡復(fù)張并減少肺不張，需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測避免心輸出量下降。采用1:1.5-1:2的吸呼比，延長吸氣時(shí)間可改善氧合，但需警惕內(nèi)源性PEEP升高導(dǎo)致的氣體陷閉，尤其對于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。維持SpO2在88%-92%或PaO2在55-80mmHg（允許性低氧血癥），避免高濃度氧療（FiO2>60%）誘發(fā)氧毒性及自由基損傷。氧氣治療優(yōu)化策略目標(biāo)氧飽和度管理對于輕度ARDS患者，HFNC可提供30-60L/min流量及FiO221%-100%，通過沖刷死腔和產(chǎn)生低水平PEEP改善氧合，降低插管率。高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）應(yīng)用對中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者，每日12-16小時(shí)俯臥位通氣可改善通氣/血流比，使背側(cè)肺泡復(fù)張，提高氧合效率20%-30%。俯臥位通氣聯(lián)合氧療壓力控制通氣（PCV）模式適用于肺順應(yīng)性顯著降低的重度ARDS患者，通過限制氣道峰壓（<30cmH2O）減少氣壓傷，需監(jiān)測平臺(tái)壓（≤28cmH2O）和驅(qū)動(dòng)壓（≤14cmH2O）。神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（NAVA）模式利用膈肌電信號觸發(fā)通氣，改善人機(jī)同步性，適用于存在呼吸驅(qū)動(dòng)亢進(jìn)或異步問題的患者，需配備專用導(dǎo)管監(jiān)測膈肌電活動(dòng)（Edi）。體外膜肺氧合（ECMO）過渡策略對難治性低氧血癥（PaO2/FiO2<80mmHg）或高碳酸血癥（pH<7.15）患者，VV-ECMO可提供氣體交換支持，需維持ACT160-180秒并監(jiān)測溶血指標(biāo)（血漿游離血紅蛋白<50mg/dL）。通氣模式選擇指南02體液調(diào)控措施液體平衡監(jiān)測方法出入量精確記錄每小時(shí)記錄患者液體攝入量（靜脈輸液、口服等）及排出量（尿量、引流液、嘔吐物等），使用電子表格或標(biāo)準(zhǔn)化表單確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，避免人為誤差。01中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP值，結(jié)合臨床體征（如肺部濕啰音、水腫程度）評估容量狀態(tài)，目標(biāo)CVP通常維持在5-10cmH?O以平衡組織灌注與肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。02體重變化追蹤每日固定時(shí)間測量患者體重（晨起空腹?fàn)顟B(tài)），短期內(nèi)體重增加＞2kg提示液體潴留，需結(jié)合其他指標(biāo)調(diào)整治療方案。03生物電阻抗分析（BIA）通過無創(chuàng)設(shè)備檢測細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液比例，輔助判斷體液分布異常，尤其適用于合并心腎功能不全的患者。04血流動(dòng)力學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)微循環(huán)監(jiān)測技術(shù)采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜（NIRS）評估組織氧合，彌補(bǔ)宏觀血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的局限性。動(dòng)脈血?dú)夥治龆ㄆ跈z測PaO?/FiO?比值、乳酸水平及pH值，PaO?/FiO?＜200mmHg是ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測通過Swan-Ganz導(dǎo)管測量PAWP，若PAWP＜18mmHg可排除心源性肺水腫，但需注意導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖評估床旁超聲檢查心室功能、下腔靜脈變異度（IVC-CI），IVC-CI＞50%提示容量反應(yīng)性良好，指導(dǎo)補(bǔ)液決策。利尿劑應(yīng)用原則階梯式用藥策略首選袢利尿劑（如呋塞米0.5-1mg/kg靜脈推注），無效時(shí)聯(lián)用噻嗪類（如氫氯噻嗪）或醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯），避免大劑量單藥導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。01目標(biāo)導(dǎo)向性利尿以每日尿量＞0.5mL/kg/h為基線目標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測血鈉、鉀、肌酐變化，維持血鈉135-145mmol/L、血鉀3.5-5.0mmol/L。聯(lián)合白蛋白治療對于低蛋白血癥（血清白蛋白＜25g/L）患者，在利尿前靜脈輸注白蛋白（10-20g），提高膠體滲透壓以增強(qiáng)利尿效果。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案根據(jù)每日液體平衡、肺部影像學(xué)（如胸部X線滲出改善情況）及腎功能（eGFR下降＞25%需減量）實(shí)時(shí)調(diào)整利尿劑劑量與頻次。02030403感染預(yù)防控制無菌操作執(zhí)行規(guī)范操作環(huán)境隔離高風(fēng)險(xiǎn)操作應(yīng)在層流凈化環(huán)境中進(jìn)行，操作區(qū)域需用無菌巾覆蓋，限制非必要人員進(jìn)入，減少空氣流動(dòng)導(dǎo)致的微生物傳播。03所有侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）必須使用一次性無菌包，確保包裝完好且在有效期內(nèi)，開封后需立即使用并避免污染。02無菌器械與耗材管理嚴(yán)格手衛(wèi)生管理醫(yī)護(hù)人員需遵循“七步洗手法”，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液后均需執(zhí)行手消毒，使用含酒精速干手消毒劑或抗菌洗手液。01抗生素預(yù)防性使用適應(yīng)癥精準(zhǔn)評估僅對存在明確感染高危因素（如創(chuàng)傷后、術(shù)后免疫力低下）的患者啟動(dòng)預(yù)防性抗生素，需結(jié)合病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。用藥時(shí)機(jī)與療程控制術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注抗生素確保術(shù)中有效血藥濃度，術(shù)后持續(xù)用藥不超過24小時(shí)，避免破壞正常菌群平衡。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每日評估患者感染指標(biāo)（如PCT、CRP），若48小時(shí)內(nèi)無感染跡象需及時(shí)停藥，若出現(xiàn)感染則升級為治療性用藥方案。ICU病房每日使用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)運(yùn)行2次，每次1小時(shí)，定期監(jiān)測空氣菌落數(shù)（需≤4CFU/皿·15min）?？諝庀緲?biāo)準(zhǔn)化床欄、監(jiān)護(hù)儀按鍵、呼吸機(jī)面板等高頻接觸部位每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭≥3次，遇污染時(shí)立即消毒。物體表面高頻消毒患者轉(zhuǎn)出后需對病室執(zhí)行“先清潔后消毒”程序，包括更換全部床單元、窗簾，并使用過氧化氫噴霧對密閉空間熏蒸2小時(shí)。終末消毒流程環(huán)境消毒管理要點(diǎn)04營養(yǎng)支持方案通過胃腸功能評估、吞咽能力檢測及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，確定患者是否適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免因誤吸或胃腸不耐受導(dǎo)致并發(fā)癥。根據(jù)患者代謝狀態(tài)、肝腎功能及電解質(zhì)水平，選擇高蛋白、低糖配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液，必要時(shí)添加膳食纖維以維持腸道功能。采用持續(xù)泵入或間歇輸注方式，初始速率控制在20-30ml/h，逐步遞增至目標(biāo)量，同時(shí)監(jiān)測胃殘余量以調(diào)整輸注速度。定期檢查導(dǎo)管位置，預(yù)防堵管或感染；對腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整配方或給予對癥治療。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施流程評估患者適應(yīng)性選擇適宜營養(yǎng)制劑規(guī)范輸注操作并發(fā)癥預(yù)防與處理基于患者性別、體重、身高計(jì)算基礎(chǔ)代謝率（BMR），再乘以活動(dòng)系數(shù)和疾病應(yīng)激系數(shù)，適用于無代謝車條件的臨床場景。Harris-Benedict公式修正急性期按25-30kcal/kg/d提供熱量，蛋白質(zhì)需求增至1.5-2.0g/kg/d，需結(jié)合氮平衡監(jiān)測動(dòng)態(tài)調(diào)整。體重估算法熱量需求計(jì)算方式通過代謝車測定患者靜息能量消耗（REE），結(jié)合疾病應(yīng)激因子（如ARDS的1.2-1.5倍系數(shù)）精準(zhǔn)計(jì)算每日總熱量需求。間接測熱法根據(jù)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)及臨床反應(yīng)（如液體平衡、氧合指數(shù)）每周重新評估熱量供給量。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則1234營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)生化指標(biāo)監(jiān)測每周檢測血清白蛋白、前白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，評估營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥反應(yīng)程度，白蛋白＜30g/L提示需強(qiáng)化干預(yù)。胃腸道耐受性指標(biāo)記錄胃殘余量（＞500ml/4h需暫停輸注）、排便頻率及性狀，監(jiān)測腹脹、嘔吐等體征，確保腸內(nèi)營養(yǎng)安全性。代謝并發(fā)癥監(jiān)測每日記錄血糖、血鉀、血磷水平，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征；監(jiān)測血尿素氮/肌酐比值以評估蛋白質(zhì)代謝負(fù)荷。體格測量與功能評估定期測量上臂肌圍、握力及呼吸肌力量，結(jié)合床旁超聲評估肌肉儲(chǔ)備量，動(dòng)態(tài)反映營養(yǎng)支持效果。05并發(fā)癥預(yù)防策略氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)降低措施高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用對于常規(guī)通氣無效的重癥患者，可考慮HFOV以降低氣道峰壓，通過持續(xù)氣道正壓維持氣體交換，同時(shí)減少容積傷和氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。03俯臥位通氣實(shí)施每日保持俯臥位12-16小時(shí)，改善通氣/血流比例，降低局部肺泡應(yīng)力，尤其適用于中重度患者。0201優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置采用小潮氣量通氣策略（6-8ml/kg理想體重），限制平臺(tái)壓≤30cmH?O，通過調(diào)整PEEP水平維持肺泡開放，減少肺泡反復(fù)塌陷和過度膨脹導(dǎo)致的損傷。深靜脈血栓預(yù)防方法早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐步開展被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床邊坐起及站立訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉泵作用，預(yù)防血栓形成。藥物抗凝治療低分子肝素（如依諾肝素）皮下注射，根據(jù)體重調(diào)整劑量，監(jiān)測凝血功能；出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可改用物理預(yù)防或調(diào)整抗凝方案。機(jī)械性預(yù)防措施常規(guī)使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯，需每日檢查皮膚完整性及裝置適配性。容量管理精細(xì)化采用限制性液體策略，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO），維持有效循環(huán)血容量同時(shí)避免液體過負(fù)荷，減輕腎臟灌注壓力。腎毒性藥物規(guī)避嚴(yán)格控制造影劑、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物使用，必要時(shí)選擇替代藥物，并監(jiān)測尿量、肌酐及尿素氮變化。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)機(jī)選擇對于合并急性腎損傷的危重患者，早期啟動(dòng)CRRT可清除炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。腎功能保護(hù)技巧06綜合護(hù)理協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制康復(fù)科早期介入呼吸治療師與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如高分解代謝期）設(shè)計(jì)高蛋白、低糖的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，護(hù)理人員需監(jiān)測胃殘余量及喂養(yǎng)耐受性，預(yù)防誤吸和腹瀉。呼吸治療師需定期評估患者氧合指數(shù)、通氣參數(shù)及肺順應(yīng)性，與重癥團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化機(jī)械通氣策略，包括PEEP調(diào)整和俯臥位通氣實(shí)施。針對ARDS后肌無力風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及床旁腳踏車訓(xùn)練，減少ICU獲得性衰弱發(fā)生率。123營養(yǎng)科與護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)患者舒適護(hù)理要點(diǎn)02

03

皮膚完整性保護(hù)01

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛精細(xì)化調(diào)控對實(shí)施俯臥位通氣患者使用硅膠泡沫敷料保護(hù)骨突部位，每2小時(shí)檢查面部及胸部受壓情況，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。機(jī)械通氣人機(jī)同步管理通過流量-時(shí)間波形監(jiān)測患者觸發(fā)努力，調(diào)整上升時(shí)間和吸氣觸發(fā)靈敏度，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及患者焦慮。采用RASS評分量表每4小時(shí)評估鎮(zhèn)靜深度，優(yōu)先使用右美托咪定等保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜劑，避免苯二氮卓