胸心血管外科主動脈夾層護理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02圍術(shù)期管理規(guī)范03術(shù)后?？谱o理04并發(fā)癥預防策略05康復期護理指導06護理質(zhì)量控制01入院評估與監(jiān)測01入院評估與監(jiān)測PART急性疼痛分級評估伴隨癥狀鑒別評估是否伴隨暈厥、呼吸困難、肢體脈搏不對稱或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以排除心包填塞、休克或脊髓缺血等危急并發(fā)癥。疼痛強度量化工具采用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬評分（VAS）對疼痛程度進行分級，結(jié)合患者表情、體位及血壓變化綜合判斷，疼痛評分≥7分需緊急干預。疼痛性質(zhì)與部位評估需詳細記錄疼痛的突發(fā)性、撕裂樣或刀割樣特征，明確疼痛起始部位（如胸骨后、肩胛間區(qū)或腹部），并動態(tài)評估疼痛是否向頸部、背部或下肢放射，以判斷夾層進展范圍。每15-30分鐘監(jiān)測四肢血壓及心率，維持收縮壓100-120mmHg、心率60-80次/分，避免血壓波動導致夾層撕裂擴展，優(yōu)先使用β受體阻滯劑聯(lián)合血管擴張劑。生命體征動態(tài)監(jiān)測血壓與心率控制持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），必要時行血氣分析，維持PaO?＞60mmHg；若出現(xiàn)呼吸窘迫或單側(cè)呼吸音減弱，需警惕胸腔積血或肺不張。呼吸與氧合監(jiān)測每小時記錄尿量，目標＞0.5ml/kg/h，結(jié)合血肌酐、尿素氮水平早期識別腎動脈受累或急性腎損傷。尿量與腎功能評估神經(jīng)系統(tǒng)評估觀察腹痛、腹脹、便血及腸鳴音變化，監(jiān)測乳酸水平，腹部CT血管成像（CTA）可明確腸系膜上動脈是否受累。腸系膜缺血篩查肢體缺血鑒別對比雙側(cè)橈動脈、股動脈及足背動脈搏動，測量踝肱指數(shù)（ABI），皮溫降低或脈搏消失提示夾層累及鎖骨下動脈或髂動脈。通過GCS評分、瞳孔反應(yīng)及肢體肌力檢查判斷腦灌注，若出現(xiàn)意識障礙或偏癱，需排除頸動脈夾層或腦梗死。器官灌注風險評估02圍術(shù)期管理規(guī)范PART術(shù)前血壓精準控制藥物聯(lián)合調(diào)控策略采用靜脈注射降壓藥物（如硝普鈉、艾司洛爾）聯(lián)合口服降壓藥（如美托洛爾），維持收縮壓在100-120mmHg范圍內(nèi)，避免血壓波動導致夾層進一步撕裂。動態(tài)監(jiān)測與評估通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測實時反饋血壓變化，結(jié)合心電圖、尿量等指標綜合評估器官灌注狀態(tài)，確保重要臟器血供穩(wěn)定。疼痛與應(yīng)激管理規(guī)范化使用鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼）控制疼痛誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮，同時輔以鎮(zhèn)靜措施降低患者焦慮情緒對血壓的影響。采用變溫水毯與血液加溫裝置維持患者核心體溫在36-37℃，避免低溫導致的凝血功能障礙及心律失常風險。體外循環(huán)溫控管理對暴露的胸腔臟器覆蓋溫鹽水紗布或保溫薄膜，減少熱量散失，尤其注意保護脊髓及腎臟等對缺血敏感的器官。局部組織保溫技術(shù)在鼻咽部、直腸及體外循環(huán)管路多點監(jiān)測體溫，每15分鐘記錄數(shù)據(jù)并及時調(diào)整保溫策略，確保體溫均衡性。體溫監(jiān)測節(jié)點設(shè)置術(shù)中體溫保護措施術(shù)后ICU交接要點血流動力學參數(shù)移交詳細交接術(shù)中出血量、血管活性藥物使用劑量及反應(yīng)性、末次血氣分析結(jié)果，重點標注需持續(xù)監(jiān)測的指標（如中心靜脈壓、心排量）。管路與切口管理清單核對氣管插管深度、胸腔引流管通暢性、動脈測壓管路位置，記錄切口敷料滲血情況，制定術(shù)后24小時重點觀察頻次與處理預案。神經(jīng)系統(tǒng)評估記錄明確術(shù)中腦氧飽和度變化趨勢及下肢運動功能基線狀態(tài)，交接瞳孔對光反射、肌力分級等神經(jīng)學檢查結(jié)果，便于早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血并發(fā)癥。03術(shù)后?？谱o理PART通過動脈導管、中心靜脈壓監(jiān)測等手段實時評估血壓、心輸出量及外周血管阻力，及時調(diào)整血管活性藥物劑量以維持目標血壓范圍，避免術(shù)后高血壓或低灌注風險。持續(xù)血流動力學監(jiān)測根據(jù)尿量、中心靜脈壓及乳酸水平動態(tài)調(diào)整補液速度，平衡晶體與膠體比例，預防容量過負荷或不足導致的器官功能障礙。容量管理精細化術(shù)后需規(guī)范使用肝素或低分子肝素預防血栓形成，同時密切觀察引流液性質(zhì)、血紅蛋白變化及穿刺部位滲血情況，防范抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥?？鼓c出血風險平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性維護神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察意識狀態(tài)與瞳孔監(jiān)測每小時評估患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔對光反射及肢體活動度，早期識別腦缺血或脊髓損傷跡象，如突發(fā)嗜睡、偏癱或瞳孔不等大需緊急處理。脊髓灌注保護策略維持平均動脈壓≥80mmHg以保證脊髓血供，結(jié)合腦脊液引流降低椎管內(nèi)壓力，預防截癱等嚴重神經(jīng)并發(fā)癥。多模態(tài)神經(jīng)功能評估聯(lián)合體感誘發(fā)電位（SSEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）及下肢肌力測試，量化神經(jīng)功能恢復情況，指導康復干預時機。無菌換藥與感染預防記錄胸腔或縱隔引流液每小時引流量，若突然增多（>200ml/h）或呈鮮紅色需警惕活動性出血，立即通知手術(shù)團隊干預。引流液量與性狀分析引流管拔除指征把控引流液連續(xù)24小時<50ml、無乳糜液且影像學確認無積液后，方可逐步撤除引流管，拔管后加壓包扎并監(jiān)測有無氣胸或皮下血腫。術(shù)后每日消毒切口并更換敷料，觀察有無紅腫、滲液或皮溫升高，必要時行切口分泌物培養(yǎng)，針對性使用抗生素控制感染。切口與引流管管理04并發(fā)癥預防策略PART出血/滲血早期識別010203動態(tài)監(jiān)測生命體征密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等指標變化，尤其關(guān)注進行性血壓下降或心率增快等休克前兆，結(jié)合血紅蛋白及紅細胞壓積動態(tài)檢測評估失血量。引流液性狀分析記錄胸腔引流液或傷口滲液的量、顏色及黏稠度，若出現(xiàn)鮮紅色、短時間內(nèi)引流量驟增或持續(xù)滲血，需警惕活動性出血可能。影像學輔助診斷通過床旁超聲或CT血管造影檢查，明確是否存在假腔擴大、吻合口漏或腹膜后血腫等隱匿性出血征象。臟器灌注不良處理血管再通技術(shù)干預對于分支血管受累病例，聯(lián)合介入科實施支架植入或開窗手術(shù)，恢復重要臟器血供，必要時啟動體外膜肺氧合（ECMO）支持。目標血壓管理根據(jù)夾層分型及受累血管范圍，個體化控制收縮壓范圍（通常維持100-120mmHg），避免過高血壓導致夾層擴展或過低引發(fā)器官低灌注。多器官功能評估采用乳酸水平、尿量、肝功能酶譜及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等指標，綜合判斷腦、腎、腸道等終末器官灌注狀態(tài)，及時調(diào)整血管活性藥物用量。雙側(cè)肢體對比檢查每小時評估雙下肢皮溫、顏色、動脈搏動（足背動脈/脛后動脈）及毛細血管充盈時間，發(fā)現(xiàn)不對稱性蒼白、疼痛或搏動減弱需緊急處理。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測應(yīng)用踝肱指數(shù)（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）檢測，量化下肢缺血程度，數(shù)值低于臨界閾值時提示需血管外科會診?？鼓c溶栓策略在排除活動性出血前提下，規(guī)范化使用肝素或低分子肝素預防血栓形成，合并急性動脈栓塞時考慮導管定向溶栓治療。下肢缺血監(jiān)測方案05康復期護理指導PART早期床上活動術(shù)后初期指導患者進行四肢被動關(guān)節(jié)活動及肌肉等長收縮訓練，預防深靜脈血栓形成，同時避免因長期臥床導致的肌肉萎縮。漸進性離床活動根據(jù)患者耐受度逐步過渡到床邊坐起、站立、短距離行走，每次活動時間控制在10-15分鐘，監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度變化。耐力強化訓練后期可增加步行距離和頻率，結(jié)合呼吸訓練（如腹式呼吸），逐步恢復日常生活能力，避免劇烈運動或負重活動。個性化調(diào)整方案針對高齡或合并其他器官功能障礙的患者，需由康復團隊評估后制定低強度、分階段的活動計劃，確保安全性。階梯式活動訓練計劃抗凝治療用藥監(jiān)護藥物劑量精準管理根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整華法林用量，維持目標INR范圍（通常為2.0-3.0），避免因劑量不足導致血栓或過量引發(fā)出血。出血風險評估與監(jiān)測定期檢查牙齦、皮膚黏膜有無瘀斑，觀察尿液及糞便顏色，警惕消化道或顱內(nèi)出血征兆，必要時聯(lián)合血小板功能檢測。藥物相互作用管理告知患者避免與阿司匹林、非甾體抗炎藥或部分抗生素聯(lián)用，并提供書面飲食指南（如控制維生素K攝入）。患者教育依從性強化通過可視化工具（如用藥日歷）和定期隨訪，確?；颊哒莆辗帟r間、劑量及緊急情況處理流程。出院隨訪標準流程由心外科醫(yī)師、護士、康復師共同參與，術(shù)后1周內(nèi)完成首次電話隨訪，評估切口愈合、藥物不良反應(yīng)及活動耐受情況。多學科聯(lián)合隨訪建立患者-家屬-醫(yī)護三方溝通渠道，對突發(fā)胸痛、呼吸困難或意識障礙等癥狀啟動綠色通道急診處理流程。并發(fā)癥預警體系通過CTA或超聲檢查監(jiān)測主動脈假腔閉合狀態(tài)及支架位置，首次復查安排在出院后1個月，后續(xù)根據(jù)病情每3-6個月重復。影像學復查節(jié)點010302記錄血壓、心率、體重等動態(tài)數(shù)據(jù)，提供個性化生活方式建議（如低鹽飲食、戒煙限酒），并納入?yún)^(qū)域醫(yī)療信息共享平臺。長期健康管理檔案0406護理質(zhì)量控制PART急救預案演練規(guī)范標準化流程執(zhí)行制定詳細的急救流程，包括病情評估、緊急用藥、生命體征監(jiān)測及轉(zhuǎn)運準備，確保醫(yī)護人員在緊急情況下能夠快速響應(yīng)并協(xié)同操作。多學科協(xié)作演練定期聯(lián)合心外科、麻醉科、影像科等團隊開展模擬演練，強化跨部門溝通與配合能力，提升復雜病例的處置效率。設(shè)備與藥品核查每次演練后需檢查急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機）和藥品（如降壓藥、鎮(zhèn)痛劑）的完備性，確保實際搶救時無延誤。?？谱o理能力培訓系統(tǒng)培訓主動脈夾層的分型（StanfordA/B型）、病理生理變化及并發(fā)癥識別，提升護士對病情變化的敏感度。解剖與病理知識強化重點培訓有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈導管維護及呼吸機參數(shù)調(diào)整等技能，確保護士具備獨立處理危重患者的能力。高級生命支持技術(shù)針對患者及家屬的焦慮情緒，培訓護士如何通過專業(yè)溝通提供心理支持，并清晰解釋治療風