普內(nèi)科急性腦梗死護理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02入院急救護理03住院期關(guān)鍵護理04并發(fā)癥預防管理05早期康復干預06出院延續(xù)護理01疾病概述與識別01疾病概述與識別PART急性腦梗死是由于腦動脈主干或分支發(fā)生血栓形成、栓塞或血流動力學改變導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，占全部腦卒中的60%-80%。核心病理機制包括能量代謝衰竭、興奮性氨基酸毒性、鈣超載及自由基損傷等級聯(lián)反應。急性腦梗死定義與病理機制血管閉塞性缺血事件梗死灶中心區(qū)為不可逆壞死，周邊存在可挽救的缺血半暗帶，其存活時間窗通常為4.5-6小時，是溶栓治療的關(guān)鍵靶區(qū)。半暗帶內(nèi)細胞電活動停止但仍維持離子梯度，及時再灌注可恢復功能。半暗帶理論缺血后4-6小時即出現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)激活，導致緊密連接蛋白降解，引發(fā)血管源性腦水腫和繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化風險。血腦屏障破壞機制典型臨床癥狀辨識FAST評估體系面癱(Facialweakness)、肢體無力(Armweakness)、言語障礙(Speechdisturbance)及就診時間(Time)四大要素。突發(fā)單側(cè)中樞性面舌癱伴上肢重于下肢的偏癱是大腦中動脈梗死的特征表現(xiàn)。皮質(zhì)癥狀鑒別優(yōu)勢半球梗死出現(xiàn)失語（Broca區(qū)受累致運動性失語，Wernicke區(qū)致感覺性失語）、失用；非優(yōu)勢半球梗死表現(xiàn)為體象障礙和空間定向力喪失。后循環(huán)梗死三聯(lián)征眩暈/嘔吐、共濟失調(diào)和交叉性感覺運動障礙提示椎基底動脈系統(tǒng)受累，可能伴隨眼球震顫、霍納綜合征及球麻痹等腦干損害體征。NIHSS量化評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能缺損評分，涵蓋意識水平、凝視、視野、面癱、肢體運動、共濟失調(diào)、感覺、語言和構(gòu)音等11個項目，≥4分提示卒中可能，>22分預示大面積梗死。急診診斷流程與評估工具影像學檢查路徑CT平掃首先排除出血，DWI-MRI在超急性期(30分鐘內(nèi))即可顯示梗死灶；CTA/MRA評估血管閉塞部位，灌注成像(CTP/MRP)判定缺血半暗帶范圍。病因?qū)W分型標準參照TOAST分型進行病因診斷，包括大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型五大類，指導二級預防策略制定。02入院急救護理PART黃金時間窗干預措施靜脈溶栓治療（rt-PA）在發(fā)病4.5小時內(nèi)評估適應癥與禁忌癥，嚴格按體重計算藥物劑量，監(jiān)測出血風險，確保用藥后24小時內(nèi)避免侵入性操作。血壓管理溶栓前需將收縮壓控制在<185mmHg、舒張壓<110mmHg，避免血壓波動加重腦水腫或再灌注損傷。血糖調(diào)控立即檢測血糖，維持血糖在7.8-10mmol/L范圍，避免高血糖加劇缺血半暗帶損傷或低血糖誘發(fā)腦代謝障礙。氣道與氧療支持對意識障礙患者行氣道保護，維持SpO?≥94%，必要時無創(chuàng)通氣或插管，避免低氧血癥導致二次腦損傷。生命體征動態(tài)監(jiān)測標準每小時記錄意識、瞳孔、肢體肌力及語言功能，溶栓后2小時內(nèi)每15分鐘評估1次，早期識別出血轉(zhuǎn)化或病情惡化。持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注房顫等心律失常，每30分鐘測量血壓，溶栓后24小時內(nèi)保持血壓低于180/105mmHg。監(jiān)測呼吸頻率與血氧飽和度，控制體溫<37.5℃，發(fā)熱時予物理降溫或藥物干預，降低腦氧耗。記錄每小時尿量，肌酐升高時警惕對比劑腎病，限制液體入量至1500-2000ml/日，減輕腦水腫風險。神經(jīng)系統(tǒng)評估（NIHSS評分）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸與體溫管理出入量平衡溶栓治療前準備規(guī)范30分鐘內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、腎功能及電解質(zhì)檢測，排除血小板<100×10?/L或INR>1.7等禁忌癥。實驗室檢查完善快速完成頭顱CT排除出血，ASPECTS評分≥6分可考慮溶栓，必要時加做灌注成像明確缺血半暗帶。備好魚精蛋白、冷沉淀等止血藥物，檢查除顫儀、吸引器功能狀態(tài)，建立雙靜脈通路保障搶救效率。影像學評估（CT/MRI）向家屬詳細說明溶栓獲益與出血風險，簽署知情同意書，同步通知介入團隊備橋接取栓。知情同意與團隊協(xié)作01020403急救藥品與設(shè)備準備03住院期關(guān)鍵護理PART采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）系統(tǒng)評估患者意識水平、眼球運動、肢體肌力、共濟失調(diào)等11項指標，量化神經(jīng)功能缺損程度，為治療決策提供客觀依據(jù)。神經(jīng)功能缺損評估方法NIHSS量表應用通過睜眼反應、語言反應和運動反應三方面評分，動態(tài)監(jiān)測患者意識狀態(tài)變化，早期識別腦疝或病情惡化風險。格拉斯哥昏迷評分（GCS）出院前評估患者生活自理能力及殘疾等級，指導康復計劃制定，重點關(guān)注肢體功能恢復與日?；顒幽芰?。改良Rankin量表（mRS）01華法林INR監(jiān)測每周2-3次監(jiān)測國際標準化比值（INR），維持目標值2.0-3.0，警惕出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），及時調(diào)整劑量或補充維生素K拮抗。阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用觀察雙抗治療期間密切觀察消化道黏膜損傷（黑便、嘔血），必要時聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜，并監(jiān)測血小板聚集率抑制效果。新型口服抗凝藥（NOACs）管理腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整達比加群/利伐沙班劑量，避免藥物蓄積導致出血風險增加。抗凝/抗血小板用藥監(jiān)護0203吞咽障礙篩查與營養(yǎng)支持營養(yǎng)指標動態(tài)監(jiān)測每周檢測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及淋巴細胞計數(shù)，結(jié)合體重變化調(diào)整營養(yǎng)方案，保證每日熱量攝入≥25kcal/kg。腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略對重度吞咽障礙者48小時內(nèi)留置鼻胃管，選擇高蛋白、高熱量配方營養(yǎng)液，每4小時監(jiān)測胃殘余量預防反流性肺炎。洼田飲水試驗篩查患者飲30ml溫水后觀察嗆咳、聲音嘶啞等表現(xiàn)，分級評估誤吸風險，必要時行視頻透視吞咽檢查（VFSS）明確功能障礙部位。04并發(fā)癥預防管理PART患者進食或鼻飼時保持半臥位，減少胃內(nèi)容物反流風險，降低誤吸概率；吞咽功能障礙者需評估后選擇糊狀或增稠食物。床頭抬高30°-45°每日至少2次口腔清潔，使用生理鹽水或抗菌漱口液；對痰液黏稠者加強霧化吸入及叩背排痰，必要時行負壓吸引?？谇蛔o理與分泌物管理采用洼田飲水試驗或VFSS（電視透視吞咽檢查）篩查吞咽障礙，對高風險患者暫禁食并留置鼻胃管，避免隱性誤吸。早期吞咽功能評估吸入性肺炎預防策略機械性預防臥床患者使用梯度壓力彈力襪（15-20mmHg）或間歇充氣加壓裝置（IPC），每日穿戴時間＞18小時，促進下肢靜脈回流。藥物抗凝治療根據(jù)出血風險評分（如HAS-BLED），低?；颊咂は伦⑸涞头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素40mgqd），監(jiān)測APTT或抗Xa因子活性。早期康復訓練病情穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動（踝泵運動），逐步過渡到床邊坐起及站立訓練，減少血流淤滯。深靜脈血栓防控措施壓力性損傷分級護理高風險患者識別采用Braden量表評分≤12分者，每2小時翻身一次，骨突部位（骶尾、足跟）使用泡沫敷料或硅膠墊減壓。Ⅱ期損傷處理對表皮破損伴基底粉紅創(chuàng)面，用生理鹽水清洗后覆蓋水膠體敷料（如DuoDERM），隔日更換并監(jiān)測滲液量及感染征象。營養(yǎng)支持干預血清白蛋白＜30g/L時補充高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）及維生素C、鋅制劑，促進膠原合成與創(chuàng)面愈合。05早期康復干預PART肢體功能康復訓練計劃被動關(guān)節(jié)活動訓練針對臥床患者，每日進行2-3次各關(guān)節(jié)的被動活動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，每次訓練持續(xù)15-20分鐘。漸進式抗阻訓練根據(jù)患者肌力分級（如徒手肌力測試結(jié)果），從低阻力開始逐步增加負荷，重點訓練患側(cè)肢體，結(jié)合彈力帶或器械，每周3-5次，每次30分鐘。平衡與步態(tài)訓練利用平衡墊、平行杠或減重步行系統(tǒng)，從靜態(tài)平衡過渡到動態(tài)平衡，逐步恢復步行能力，訓練中需監(jiān)測血壓及心率，避免過度疲勞。急性期后48-72小時在患者生命體征穩(wěn)定后，由言語治療師進行初步篩查（如波士頓失語癥評估），確定失語類型（運動性、感覺性或混合性），制定個體化方案。語言障礙康復介入時機黃金恢復期（發(fā)病后1-3個月）重點進行聽理解、命名、復述等訓練，結(jié)合圖片卡片、語音軟件等工具，每日1-2次，每次20-30分鐘。長期康復階段（3個月后）針對殘留障礙開展代償性策略訓練，如交流板使用或手勢語言強化，同時進行家庭隨訪以維持效果。標準化評估工具應用使用定制化軟件（如RehaCom系統(tǒng)）進行定向力、計算力及邏輯思維訓練，每周5次，每次20分鐘，動態(tài)調(diào)整難度。計算機輔助認知訓練現(xiàn)實環(huán)境模擬訓練通過模擬購物、時間管理等日常生活場景，提升患者問題解決能力，訓練中需家屬參與以促進泛化至家庭環(huán)境。采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）或簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），在發(fā)病后1周、1個月、3個月定期評估注意力、記憶力和執(zhí)行功能。認知功能評估與刺激方案06出院延續(xù)護理PART二級預防用藥宣教重點抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）01需向患者強調(diào)長期規(guī)律服藥的重要性，避免擅自停藥或調(diào)整劑量，同時告知可能的不良反應（如胃腸道出血、皮疹等），建議餐后服用以減少胃黏膜刺激。降壓藥物（如ACEI、ARB類）02指導患者每日定時監(jiān)測血壓并記錄，強調(diào)血壓控制目標（通常＜140/90mmHg），避免因癥狀緩解而自行減藥，注意觀察低血壓相關(guān)癥狀（如頭暈、乏力）。調(diào)脂藥物（如他汀類）03解釋藥物對穩(wěn)定斑塊的作用，需定期復查肝功能（服藥后1-3個月）及肌酸激酶（CK），若出現(xiàn)肌肉酸痛或尿色異常需立即就醫(yī)。抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥）04針對房顫患者，需教會患者監(jiān)測INR值（華法林）或觀察出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑），避免與酒精或某些食物（如深綠色蔬菜）相互作用。居家康復指導要點肢體功能鍛煉制定階梯式康復計劃，從被動關(guān)節(jié)活動（如肩關(guān)節(jié)外展、踝泵運動）過渡到主動訓練（如握力球、床邊站立），每日2-3次，每次20-30分鐘，避免過度疲勞。01語言與吞咽訓練對于構(gòu)音障礙患者，建議從單音節(jié)發(fā)音練習開始，逐步增加詞匯量；吞咽困難者需調(diào)整食物性狀（如糊狀或軟食），進食時保持坐位并頭部前傾，預防誤吸。認知與心理支持鼓勵家屬參與認知訓練（如記憶卡片、數(shù)字游戲），關(guān)注患者情緒變化，必要時聯(lián)系心理科干預抑郁或焦慮癥狀。環(huán)境適應性改造家中需移除地毯、