小腿二度腐蝕傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，52歲，農民，因“左小腿被硫酸潑濺后疼痛、紅腫、起水皰10小時”于2025年7月16日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術、外傷史。個人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒，量少。家族史無特殊。（二）受傷經過患者于2025年7月15日18時許在農田進行農藥配制時，不慎將裝有98%濃硫酸的容器傾倒，左小腿前側及內側被硫酸潑濺，接觸面積約15-×8-。當時患者立即脫下被污染衣物，用現(xiàn)場清水沖洗創(chuàng)面約5分鐘后，因疼痛劇烈前往當?shù)匦l(wèi)生院就診，給予“生理鹽水沖洗創(chuàng)面、碘伏消毒、無菌紗布覆蓋”等處理，并肌注“哌替啶50mg”鎮(zhèn)痛，為求進一步治療轉診至我院。（三）入院時身體評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.全身情況：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，強迫體位（左下肢屈膝位）。皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動自如。右側肢體無異常，左小腿前側及內側可見創(chuàng)面，創(chuàng)面情況如下。3.創(chuàng)面評估：左小腿內踝至膝關節(jié)下方約15-×8-創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈淡紅色，可見大量大小不等水皰，最大水皰直徑約3-，皰壁緊張，內含清亮液體，部分水皰已破裂，露出濕潤創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫明顯，范圍約20-×10-，皮溫增高，觸痛劇烈。創(chuàng)面無明顯異味，未見壞死組織。左踝關節(jié)活動輕度受限，足背動脈搏動可觸及，搏動有力，末梢血運良好，足趾感覺正常，活動自如。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-7-16急診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例12%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.血生化檢查（2025-7-16急診）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯99mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.凝血功能檢查（2025-7-16急診）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，凝血酶時間16秒。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-7-16入院后）：結果待回報。5.左小腿X線片（2025-7-16急診）：左小腿骨骼未見明顯骨折及骨質破壞征象。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：左小腿二度腐蝕傷（淺二度為主，部分深二度）；高血壓2級（很高危組）。2.病情分析：患者為硫酸腐蝕傷，硫酸具有強腐蝕性，接觸皮膚后可迅速引起組織脫水、蛋白質凝固變性，造成創(chuàng)面損傷。二度腐蝕傷分為淺二度和深二度，淺二度損傷達表皮全層和真皮淺層，表現(xiàn)為水皰形成，創(chuàng)面基底紅潤，疼痛劇烈；深二度損傷達真皮深層，創(chuàng)面基底紅白相間，疼痛相對較輕。該患者創(chuàng)面基底淡紅色，水皰較多，部分破裂，周圍紅腫明顯，觸痛劇烈，符合淺二度腐蝕傷表現(xiàn)，但創(chuàng)面邊緣部分區(qū)域基底顏色偏白，考慮存在部分深二度損傷?；颊呷朐簳r體溫輕度升高，白細胞及中性粒細胞比例升高，提示存在早期炎癥反應，需警惕創(chuàng)面感染發(fā)生。同時患者有高血壓病史，需密切監(jiān)測血壓變化，避免因疼痛、應激等因素導致血壓波動。二、護理計劃與目標（一）總體護理目標患者創(chuàng)面在預期時間內愈合，無感染、瘢痕增生、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生；疼痛得到有效控制；血壓維持在正常范圍；患者及家屬掌握創(chuàng)面護理及功能鍛煉知識，焦慮情緒緩解，積極配合治療護理。（二）具體護理目標1.疼痛管理：患者入院48小時內疼痛評分降至4分以下，住院期間疼痛評分維持在3分以下，無爆發(fā)性疼痛發(fā)生。2.創(chuàng)面護理：創(chuàng)面保持清潔干燥，無感染跡象（如創(chuàng)面紅腫加重、膿性分泌物、體溫升高、白細胞升高等）；水皰合理處理，創(chuàng)面肉芽組織生長良好；淺二度創(chuàng)面2周內愈合，深二度創(chuàng)面3-4周內愈合。3.感染預防：住院期間患者體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例恢復正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌生長。4.血壓控制：住院期間血壓維持在140/90mmHg以下，無頭暈、頭痛等高血壓相關癥狀。5.心理護理：患者焦慮評分由入院時的中度焦慮降至輕度或無焦慮，能主動與醫(yī)護人員溝通病情及需求。6.功能鍛煉：患者左踝關節(jié)活動度逐漸恢復，住院2周后可自主完成踝關節(jié)屈伸活動，出院時左下肢行走功能基本恢復正常。7.健康教育：患者及家屬能正確復述創(chuàng)面護理方法、疼痛管理措施、功能鍛煉要點及注意事項，掌握高血壓藥物的正確服用方法及血壓監(jiān)測技巧。（三）護理診斷1.急性疼痛與硫酸腐蝕傷導致組織損傷及炎癥反應有關。2.皮膚完整性受損與硫酸腐蝕導致皮膚組織破壞有關。3.有感染的危險與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞、機體抵抗力下降有關。4.體液不足的危險與創(chuàng)面滲出液增多有關。5.焦慮與對病情預后擔憂、疼痛不適、陌生環(huán)境有關。6.知識缺乏與對小腿腐蝕傷的治療護理知識、功能鍛煉方法及高血壓管理知識不了解有關。7.肢體活動障礙與創(chuàng)面疼痛、害怕活動導致關節(jié)活動受限有關。三、護理過程與干預措施（一）急性疼痛的護理干預1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時對患者疼痛程度進行評估，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為8分，呈燒灼樣劇痛，活動后加重。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物治療，入院后立即肌注嗎啡5mg，30分鐘后復查疼痛評分降至5分。之后根據(jù)疼痛評分調整鎮(zhèn)痛方案，疼痛評分≥5分時，遵醫(yī)囑口服氨酚羥考酮片5mgq6h；疼痛評分＜5分時，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h。用藥后密切觀察藥物療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等?；颊哂盟幒笪闯霈F(xiàn)明顯不良反應，疼痛評分逐漸降至3分以下。3.物理鎮(zhèn)痛：保持患者左下肢處于舒適體位，抬高患肢15-30°，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫，緩解疼痛。避免患肢受壓，可在小腿下方墊軟枕，調整軟枕高度及位置，以患者感覺舒適為宜。采用冷敷的方法緩解創(chuàng)面疼痛，在創(chuàng)面周圍紅腫皮膚處放置冰袋，用毛巾包裹，每次冷敷15-20分鐘，間隔1-2小時重復一次，注意避免冰袋直接接觸創(chuàng)面，防止凍傷。冷敷后患者疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分可降低1-2分。4.心理干預：與患者進行溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持和安慰，分散患者注意力。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次，通過放松身心減輕疼痛感知。（二）皮膚完整性受損的護理干預1.創(chuàng)面清創(chuàng)處理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面清創(chuàng)?；颊呷∑脚P位，左下肢抬高，常規(guī)消毒創(chuàng)面周圍皮膚，用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的污物及殘留硫酸，沖洗時間約20分鐘，直至創(chuàng)面pH值接近中性。對于未破裂的大水皰（直徑＞2-），在無菌操作下用無菌注射器在水皰低位穿刺抽盡皰液，保留皰壁，以保護創(chuàng)面；對于已破裂的水皰，用無菌剪刀剪去破損皰壁，暴露創(chuàng)面。清創(chuàng)后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分。2.創(chuàng)面敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。入院初期創(chuàng)面滲液較多，給予水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，水膠體敷料具有吸收滲液、保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境、促進肉芽組織生長的作用。敷料更換頻率根據(jù)滲液情況而定，一般每日更換1次，若敷料滲液達到2/3時及時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。更換敷料前用生理鹽水清潔創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面愈合情況。3.創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面顏色、滲液量、滲液性質、創(chuàng)面邊緣情況及肉芽組織生長情況。入院第3天，創(chuàng)面滲液明顯減少，基底淡紅色，可見少量新鮮肉芽組織生長；創(chuàng)面周圍紅腫范圍縮小至15-×7-，皮溫略有降低。入院第7天，淺二度創(chuàng)面部分區(qū)域已結痂，深二度創(chuàng)面肉芽組織生長良好，呈顆粒狀，鮮紅飽滿；創(chuàng)面周圍紅腫基本消退。入院第14天，淺二度創(chuàng)面完全愈合，深二度創(chuàng)面縮小至5-×3-，繼續(xù)給予敷料覆蓋，促進創(chuàng)面愈合。4.患肢護理：保持患肢清潔干燥，避免創(chuàng)面受壓、摩擦。指導患者穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免衣物摩擦創(chuàng)面。抬高患肢15-30°，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。每日觀察患肢末梢血運、感覺及活動情況，確保足背動脈搏動良好，末梢皮膚溫度正常，感覺及活動自如。（三）感染預防的護理干預1.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量體溫一次，體溫超過37.5℃時每2小時測量一次，并記錄體溫變化趨勢。觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力、精神狀態(tài)改變等感染征象。定期復查血常規(guī)，觀察白細胞及中性粒細胞比例變化。入院第5天，患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果回報為“無致病菌生長”，血常規(guī)白細胞計數(shù)降至9.0×10?/L，中性粒細胞比例降至70%，體溫維持在37.2℃以下，提示無明顯感染發(fā)生。2.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，在創(chuàng)面清創(chuàng)、敷料更換等操作前，嚴格洗手，戴無菌手套、口罩、帽子。保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔，每日用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚2次。病房保持清潔，定期開窗通風，每日通風2-3次，每次30分鐘。地面用含氯消毒劑擦拭，每日2次，床單位定期更換，保持整潔。3.抗生素應用：遵醫(yī)囑給予預防性抗生素治療，入院后靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gqd，療程7天。用藥期間密切觀察藥物不良反應，如有無皮疹、瘙癢、胃腸道不適等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應。4.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血清白蛋白等指標?；颊哐灏椎鞍姿饺朐簳r為38g/L，住院期間通過飲食調整，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。（四）體液不足的危險的護理干預1.液體平衡監(jiān)測：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、靜脈輸液量、尿量、創(chuàng)面滲液量等。觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量等情況，評估患者有無脫水征象。患者創(chuàng)面滲液量入院初期約50-80ml/日，隨著創(chuàng)面愈合，滲液量逐漸減少至10-20ml/日?；颊呙咳漳蛄烤S持在1500-2000ml，皮膚彈性良好，黏膜濕潤，未出現(xiàn)體液不足的表現(xiàn)。2.液體補充：根據(jù)患者出入量及創(chuàng)面滲液情況，遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，入院初期給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注qd，補充水分及電解質，維持體液平衡。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。（五）焦慮的護理干預1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時的焦慮程度進行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。2.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，向其介紹疾病的治療方案、護理措施及預后情況，解答患者及家屬的疑問，消除其對病情的擔憂。每日與患者交流至少2次，每次15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，調節(jié)病房溫度和濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少外界環(huán)境對患者的刺激。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持。4.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次20分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。住院1周后，再次采用SASx對患者進行評估，患者SAS評分為45分，降至輕度焦慮。住院2周后，SAS評分為35分，焦慮情緒基本緩解。（六）知識缺乏的護理干預1.創(chuàng)面護理知識宣教：采用口頭講解、示范操作、圖文資料等方式向患者及家屬講解創(chuàng)面護理知識，包括創(chuàng)面清潔方法、敷料更換注意事項、創(chuàng)面觀察要點等。示范無菌操作技術，指導家屬在患者出院后協(xié)助進行創(chuàng)面護理。2.疼痛管理知識宣教：向患者及家屬介紹疼痛評估方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用方法、劑量及不良反應觀察要點，告知患者出現(xiàn)疼痛加重時及時告知醫(yī)護人員，不要自行增減藥物劑量。3.功能鍛煉知識宣教：向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性、方法及注意事項。指導患者進行左踝關節(jié)的屈伸、旋轉等活動，告知患者功能鍛煉應循序漸進，避免過度活動影響創(chuàng)面愈合。4.高血壓管理知識宣教：向患者及家屬介紹高血壓的病因、危險因素、并發(fā)癥及治療方法，指導患者正確服用降壓藥物，告知患者藥物的服用時間、劑量及不良反應。指導患者及家屬正確測量血壓的方法，每日監(jiān)測血壓并記錄，定期復查血壓。5.出院指導：出院前對患者及家屬進行全面的健康教育考核，確保其掌握相關知識和技能。發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬出院后查閱。（七）肢體活動障礙的護理干預1.早期活動指導：入院后第2天，在患者疼痛緩解的情況下，指導患者進行左下肢肌肉的等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組。訓練時注意觀察患者創(chuàng)面情況，避免過度活動導致創(chuàng)面疼痛加重或損傷。2.關節(jié)活動訓練：入院后第5天，指導患者進行左踝關節(jié)的被動屈伸訓練，由醫(yī)護人員協(xié)助進行，每次屈伸活動范圍逐漸增加，避免暴力操作。入院后第7天，指導患者進行左踝關節(jié)的主動屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次。住院2周后，患者左踝關節(jié)活動度基本恢復正常，可自主完成踝關節(jié)的屈伸、旋轉等活動。3.行走訓練：入院后第10天，在患者創(chuàng)面疼痛明顯緩解、左踝關節(jié)活動度改善的情況下，指導患者借助助行器進行行走訓練，初始行走距離為10-20米，每日2-3次，逐漸增加行走距離和時間。出院前，患者可自主行走，無需借助助行器，行走功能基本恢復正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛和物理鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，確保了用藥安全。2.創(chuàng)面護理精細化：根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段的特點選擇合適的敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調整護理措施，促進了創(chuàng)面的順利愈合。對于水皰的處理，采用保留皰壁的方法，保護了創(chuàng)面，減少了感染的風險。3.多學科協(xié)作：在患者護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療護理方案，確保了患者的治療效果。如與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個性化的營養(yǎng)方案，增強了患者的機體抵抗力。4.心理護理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，及時進行心理評估和干預，通過溝通交流、放松訓練等方法緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者夜間睡眠期間，未按時進行疼痛評估，可能導致患者夜間疼痛不能及時發(fā)現(xiàn)和處理。雖然患者夜間未主動報告疼痛，但仍存在疼痛被忽視的風險。2.患者功能鍛煉的依從性有待加強：在護理過程中，發(fā)現(xiàn)患者在進行功能鍛煉時存在敷衍了事、鍛煉時間不足等情況，影響了功能恢復的進度。分析原因可能是患者對功能鍛煉的重要性認識不足，或者鍛煉過程中存在疼痛不適。3.健康教育的形式不夠豐富：目前健康教育主要采用口頭講解和圖文資料的方式，形式較為單一，患者及家屬的學習興趣不高，部分知識掌握不夠牢固。4.創(chuàng)面滲液量的評估不夠精準：雖然記錄了患者的創(chuàng)面滲液量，但主要依靠敷料的滲液情況進行估算，缺乏精準的測量方法，可能影響液體平