為切實(shí)保障藥房藥品質(zhì)量安全，規(guī)范藥品管理流程，我院依據(jù)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法規(guī)要求，于202X年X月X日—X月X日對(duì)內(nèi)部藥房管理工作開展全面質(zhì)量自查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查范圍與內(nèi)容本次自查覆蓋藥房藥品采購(gòu)驗(yàn)收、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、調(diào)配發(fā)放、人員管理、制度執(zhí)行、設(shè)施設(shè)備等全流程管理環(huán)節(jié)，重點(diǎn)核查：1.采購(gòu)與驗(yàn)收：供應(yīng)商資質(zhì)合規(guī)性、采購(gòu)合同規(guī)范性、藥品到貨驗(yàn)收流程執(zhí)行情況；2.儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：藥品分區(qū)存放、溫濕度監(jiān)控、效期管理、特殊藥品（麻精、易制毒等）管控；3.調(diào)配與發(fā)放：處方審核規(guī)范性、藥品調(diào)配準(zhǔn)確性、用藥交代充分性；4.人員與制度：崗位資質(zhì)、培訓(xùn)考核、管理制度執(zhí)行與更新；5.設(shè)施與設(shè)備：冷藏/陰涼設(shè)施、溫濕度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、設(shè)備維護(hù)臺(tái)賬。二、自查方法采用“現(xiàn)場(chǎng)核查+資料審閱+人員訪談+操作考核”結(jié)合方式：現(xiàn)場(chǎng)核查：實(shí)地檢查倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)、調(diào)配區(qū)藥品儲(chǔ)存環(huán)境、設(shè)施運(yùn)行、操作流程；資料審閱：調(diào)閱近3個(gè)月采購(gòu)驗(yàn)收記錄、養(yǎng)護(hù)記錄、處方調(diào)配臺(tái)賬等文件；人員訪談：與藥房管理人員、藥師、養(yǎng)護(hù)員訪談，了解制度執(zhí)行細(xì)節(jié)；操作考核：隨機(jī)抽取5名藥師開展處方審核、藥品調(diào)配實(shí)操考核。三、自查結(jié)果（一）管理成效1.制度體系：已建立《藥品采購(gòu)管理制度》《效期藥品管理細(xì)則》等12項(xiàng)制度，覆蓋全流程管理，制度定期修訂并全員培訓(xùn)，人員知曉率100%。2.人員資質(zhì)：藥房在崗8人，其中執(zhí)業(yè)藥師3人、藥師5人，均持證上崗；近半年開展“藥品質(zhì)量管理”“新法規(guī)解讀”等培訓(xùn)4次，考核合格率100%。3.設(shè)施管理：溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)、冷藏柜、陰涼柜等設(shè)備建檔管理，定期維護(hù)；近3個(gè)月溫濕度記錄完整率98%，設(shè)備運(yùn)行無故障。（二）存在問題1.儲(chǔ)存管理某陰涼柜因傳感器故障，X月X日—X月X日溫濕度記錄中斷3次（未影響藥品質(zhì)量，但未及時(shí)報(bào)修）；某批次阿莫西林膠囊（效期至202X年X月）未按“近效期預(yù)警”要求在臺(tái)賬醒目標(biāo)注，依賴系統(tǒng)提醒存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)。2.調(diào)配環(huán)節(jié)抽查30張?zhí)幏剑?張標(biāo)簽粘貼覆蓋說明書關(guān)鍵信息，3張用藥交代未明確緩控釋片服用注意事項(xiàng)；新入職藥師對(duì)“麻精藥品調(diào)配雙人復(fù)核”流程執(zhí)行不熟練，考核中出現(xiàn)“單人簽字”失誤。3.記錄管理黃芪養(yǎng)護(hù)記錄僅寫“無異常”，未記錄色澤（黃白色至淡棕褐色）、氣味（豆腥味）等特征；部分采購(gòu)驗(yàn)收單“驗(yàn)收結(jié)論”欄僅填“合格”，未說明“批號(hào)與隨貨單一致、包裝完好”等依據(jù)。四、問題根源分析1.管理執(zhí)行：部分制度（如溫濕度巡檢、效期管理）缺乏“責(zé)任人+時(shí)間節(jié)點(diǎn)+復(fù)核”閉環(huán)，執(zhí)行疏漏。2.人員操作：新員工培訓(xùn)未聚焦實(shí)操細(xì)節(jié)，老員工存在“經(jīng)驗(yàn)主義”；養(yǎng)護(hù)員對(duì)中藥記錄規(guī)范理解不足。3.流程設(shè)計(jì)：效期管理僅依賴系統(tǒng)預(yù)警，未建立“系統(tǒng)+人工周核查”雙重機(jī)制；用藥交代無標(biāo)準(zhǔn)化話術(shù)模板。五、整改措施與計(jì)劃問題類型整改措施責(zé)任人完成時(shí)間驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------設(shè)備管理后勤科X月X日前完成傳感器檢修，藥房每日9:00、15:00人工核查并填寫《巡檢表》張XXX月X日設(shè)備運(yùn)行正常，記錄完整率100%效期管理質(zhì)量管理員X月X日前完善《效期細(xì)則》，每周五人工核查并標(biāo)注“★”+黃色警示李XXX月X日近效期藥品臺(tái)賬/貨架雙預(yù)警調(diào)配規(guī)范X月X日組織“標(biāo)簽粘貼+用藥交代”培訓(xùn)，考核通過后方可獨(dú)立調(diào)配王XXX月X日標(biāo)簽位置合規(guī)，用藥交代完整記錄標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控員X月X日前培訓(xùn)中藥養(yǎng)護(hù)記錄規(guī)范，驗(yàn)收單需注明“批號(hào)一致、包裝完好”等趙XXX月X日記錄要素齊全，驗(yàn)收依據(jù)明確六、總結(jié)與展望本次自查暴露了管理細(xì)節(jié)的不足，整改后我院將進(jìn)一步優(yōu)化流程、強(qiáng)化培訓(xùn)、完善機(jī)制，建立“月自查+季