高血壓治療第1頁高血壓治療總體思緒一、確定是否高血壓二、是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓三、明確高血壓危險(xiǎn)分層第2頁高血壓治療總體思緒四、高血壓治療高血壓非藥品治療高血壓藥品治療特殊人群高血壓治療降壓藥種類降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)第3頁一、確定是否高血壓凡是收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，即可確診為高血壓（診所血壓）。第4頁二、是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓在確診原發(fā)性高血壓（高血壓病）之前首先要排除繼發(fā)性高血壓。在成人全部高血壓中繼發(fā)性高血壓占5---10%。第5頁以下線索提醒繼發(fā)性高血壓可能：二、是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)病；原來控制良好高血壓突然改變；突然發(fā)??；合并周圍血管病高血壓。第6頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾病

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包含結(jié)核性腎病和梗阻性腎病等）應(yīng)對全部高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢驗(yàn)，有利于明確診療。測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有利于了解腎小球及腎小管功效。（一）腎實(shí)質(zhì)性疾病性高血壓第7頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾?。ǘ┠I血管性高血壓腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓第二位原因。國外腎動脈狹窄病中75%是由動脈粥樣硬化所致（尤其是老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄主要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)雜音，但不常見。試驗(yàn)室檢驗(yàn)有可能發(fā)覺高腎素、低血鉀。腎功效進(jìn)行性減退和腎體積縮小是晚期病人主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢驗(yàn)，增強(qiáng)螺旋CT，核磁共振血管造影，數(shù)字減影，有利于診療。腎動脈彩色多普勒超聲檢驗(yàn)，是敏感和特異性很高無創(chuàng)篩查伎倆。腎動脈造影可確診。第8頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾病（三）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一個少見繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢驗(yàn)可作出定位診療。第9頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾?。ㄋ模┰l(fā)性醛固酮增多癥檢測血鉀水平降低，血漿腎素活性顯著降低（<1ng/ml/h），血漿醛固酮水平顯著增高，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值大于50，高度提醒原發(fā)醛固酮增多癥。CT和MRI檢驗(yàn)有利于確定是腺瘤或增生。第10頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾病（五）柯氏綜合征

柯氏綜合征中80%伴高血壓。病人經(jīng)典體征常提醒此綜合征。可靠指標(biāo)是測定24小時(shí)尿氫化考松水平，>110nmol/L（40ng）高度提醒本病。第11頁引發(fā)繼發(fā)性高血壓常見疾?。┧幤氛T發(fā)高血壓升高血壓藥品有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和雙孢菌素等。第12頁明確高血壓危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)原因和病史1級高血壓SBP140—159或DBP90—992級高血壓SBP160—179或DBP100—1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110I無其它危險(xiǎn)原因低危中危高危Ⅱ1-2個危險(xiǎn)原因中危中危很高危Ⅲ≥3個危險(xiǎn)原因、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危血壓（mmHg）注：危險(xiǎn)程度確實(shí)定，是依據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病絕對危險(xiǎn)程度，即<15%者為低危，15-20%者為中危，20-30%者為高危，>30%者為很高危。第13頁用于危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)原因

收縮壓和舒張壓水平（1-3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異?？偰懝檀肌?.7mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L（<40mg）或低密度脂蛋白膽固醇>3.6mmol/L（140mg/dl）第14頁早發(fā)心血管病家族史,一級親屬，發(fā)病年紀(jì)<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰圍男性≥85cm，女性≥80cm肥胖，體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C-反應(yīng)蛋白≥3mg/L，或C-反應(yīng)蛋白≥10mg/L用于危險(xiǎn)分層心血管危險(xiǎn)原因第15頁用于危險(xiǎn)分層靶器官損害（TOD）1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）。2、動脈壁增厚：頸動脈超聲顯示頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊。3、血清肌酐輕度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小時(shí)；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol);女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)第16頁用于危險(xiǎn)分層并存臨床情況1、腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦出血發(fā)作2、心臟疾?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、冠脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功效受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性>124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24小時(shí)）4、外周血管疾病5、視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫第17頁高血壓治療

高血壓非藥物治療減量

降低熱量，膳食平衡，增加活動，BMI保持20-24kg/m2.膳食限鹽北方首先每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。降低膳食脂肪總脂肪<總熱量30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每七天3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。第18頁高血壓治療高血壓非藥物治療增加及保持適當(dāng)體力活動

普通每七天運(yùn)動3-5次，每次20-60分鐘。如運(yùn)動后感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式適當(dāng)。經(jīng)過宣傳教育和咨詢，提升人群自我防病能力，提倡選擇適合個體體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提升生活質(zhì)量。

不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒飲酒精量不超出25g，即葡萄酒小于100—150ml（2-3兩），或啤酒小于250—500ml(半斤—1斤)，或白酒小于25-50ml（0.5-1兩）；女性減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。保持樂觀心態(tài)，提升應(yīng)激能力

戒煙、限酒

第19頁高血壓藥物治療高血壓治療高血壓藥品種類

利尿藥

β-受體阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔(dān)心素II受體阻滯劑（ARB）

鈣離子拮抗劑

第20頁利尿藥噻嗪類利尿藥①雙氫氯噻嗪：每日一次，一次6.25—25mg.②噻嗪酮：每日一次，一次12.5—25mg.③吲噠帕胺：每日一次，一次0.625—2.5mg.噻嗪類利尿劑主要副作用有血鉀減低，血鈉減低，血尿酸增高。第21頁利尿藥袢利尿劑

①呋噻米（速尿）：每日二次，每次10—40mg,主要副作用有血鉀減低。第22頁利尿藥保鉀利尿劑

①氨苯蝶啶，每日1-2次，每次12.5—50mg.②阿米洛利，每日1-2次，每次2.5—5mg,主要副作用有血鉀增高。第23頁利尿藥醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯（安體舒通）每日1-2次，每次12.5—25mg.主要副作用血鉀增高。第24頁β-受體阻滯劑

1）普萘洛爾，每日2-3次，每次10—30mg.2）美托洛爾，每日1-2次，每次25—30mg.3）阿替洛爾，每日1-2次，每次12.5—25mg.4）比索洛爾，每日1次，每次2.5—10mg.β-受體阻滯劑副作用有支氣管痙攣，心功效抑制。第25頁α、β-阻滯劑

1）拉貝洛爾，每日2次，每次100—300mg.2）卡維地洛，每日2次，每次6.25—25mg.3）阿羅洛爾，每日1-2次，每次5—10mg.α、β-阻滯劑主要副作用有體位性低血壓，支氣管痙攣。第26頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

1)卡托普利，每日2-3次，每次12.5—25mg.2)依那普利，每日2次，每次2.5—40mg.3)苯那普利，每日1-2次，每次5—20mg.4)福辛普利，每日1次，每次10—40mg.5)培哚普利，每日1次，每次4—8mg.

ACEI主要副作用有咳嗽、血鉀增高、血管性水腫。第27頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB）1)氯沙坦，每日1次，每次25—100mg.2)纈沙坦，每日1次，每次80—160mg.3)厄貝沙坦，每日1次，每次150—300mg.4)坎地沙坦，每日1次，每次8—32mg.5)替米沙坦，每日1次，每次20—80mg.

ARB主要副作用有血鉀升高，血管性水腫（罕見）第28頁鈣拮抗劑--二氫吡啶類

①氨氯地平，每日1次，每次2.5—10mg.②非洛地平，每日1次，每次2.5—20mg.③硝苯地平，每日3次，每次5—15mg。緩釋片，每日2次，每次5—10mg.

控釋片，每日1次，每次30—60mg.④尼群地平，每日2次，每次10—30mg.⑤拉西地平，每日1次，每次4—6mg。二氫吡啶類主要副作用有水腫、頭痛、臉面潮紅。第29頁鈣拮抗劑—非二氫吡啶類

維拉帕米，每日3次，每次30—60mg.②地爾硫卓，每日3次，每次30—120mg。非二氫吡啶類副作用主要有房室傳導(dǎo)阻滯，心功效抑制。第30頁高血壓急癥靜脈用藥

主要有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛爾、烏拉地爾、地爾硫卓、二氮嗪、利血平等。第31頁降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

小劑量

采取較小有效劑量以取得可能有療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以取得最正確療效。第32頁降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

長期有效制劑

為了有效地預(yù)防靶器官損害，要求天天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此能夠預(yù)防從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要到達(dá)此目標(biāo)，最好使用一天一次給藥而有連續(xù)24小時(shí)作用藥品。其標(biāo)志之一是降壓高峰比值>50%，這類藥品還可增加治療依從性。

第33頁降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)合

為了使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意能夠采取兩種或各種降壓物聯(lián)合治療。實(shí)際上，2級以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

第34頁慣用聯(lián)合

降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

ACEI或ARB+利尿劑

ACEI或ARB+鈣拮抗劑

鈣拮抗劑+利尿劑

鈣拮抗劑（二氫吡啶類）+β-受體阻滯劑第35頁降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

個體化治療

所謂個體化治療就是因病人因藥品而異，選擇不一樣降壓藥。第36頁降壓藥治療標(biāo)準(zhǔn)

---個體化治療

1)如高血壓伴心力衰竭