呼吸系統(tǒng)感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會(huì).(2023).國家抗微生物治療指南（第3版）.人民衛(wèi)生出版社.急性上呼吸道感染01急性上呼吸道感染病原體：病毒感染治療原則：無抗菌藥物使用指征，以對癥處理為主急性咽炎/扁桃體炎02急性咽炎/扁桃體炎類型：Ⅰ

型：滲出或彌漫性紅腫Ⅱ

型：扁桃體周圍膿腫Ⅲ

型：膜性咽炎病原體：A、C、G群鏈球菌、白喉棒狀桿菌、溶血性棒狀桿菌、肺炎支原體等急性咽炎/扁桃體炎首選治療：青霉素V鉀0.25g口服，每日4次，療程10天；或青霉素160萬U肌內(nèi)/靜脈注射，每6小時(shí)1次，療程10天備選治療：頭孢呋辛酯、左氧氟沙星口服，4~6天急性咽炎/扁桃體炎備注：左氧氟沙星用于青霉素過敏者；梭桿菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，我國臨床分離鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥率高；周圍膿腫須外科引流，膜性咽炎須聯(lián)合抗白喉類毒素；清除鏈球菌療程應(yīng)在10天以上急性氣管支氣管炎03急性氣管支氣管炎病原體：通常為病毒，少部分為肺炎支原體、肺炎衣原體或細(xì)菌治療原則：一般無抗菌藥物應(yīng)用指征合并細(xì)菌感染時(shí)備選治療：阿莫西林0.5g口服，每日3次阿莫西林/克拉維酸625mg口服，每日3次，療程5~7天上述藥物不能耐受或過敏者，考慮支原體感染：左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，5~7天急性氣管支氣管炎備注：可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、吸入β受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)咳藥、霧化等對癥治療；檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）作為應(yīng)用抗菌藥物的參考；衣原體感染抗菌藥物療程須適當(dāng)延長；若生命體征異常、肺部呼吸音不對稱或咳嗽≥2周應(yīng)進(jìn)行胸片檢查社區(qū)獲得性肺炎（CAP）04一、病情評估與治療療程病情評估采用CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)C：意識障礙=1分U：血尿素氮>7mmol/L=1分R：呼吸頻率≥30次/min=1分B：血壓<90/60mmHg=1分年齡大于≥65歲=1分?？偡譃?分，可門診治療總分>1分，應(yīng)住院治療。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）2019年《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》，應(yīng)入住ICU。一、病情評估與治療療程治療療程一般為7~14天，至少5天。重癥患者起始可以使用靜脈注射治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常、能口服藥物，即可將靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服用藥并出院隨訪。二、門診治療（推薦口服給藥）病原體：肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體流感病毒腺病毒卡他莫拉菌等（一）無基礎(chǔ)疾病的青壯年二、門診治療（推薦口服給藥）治療：阿莫西林0.5~1.0g口服，每日3次；或阿莫西林/克拉維酸625mg口服，每日3次；第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢拉定或頭孢克洛0.5g口服，每日3次，頭孢呋辛酯或頭孢丙烯0.5g口服，每日3次；多西環(huán)素0.1g口服，每日3次；左氧氟沙星0.5g口服，每日1次；莫西沙星0.4g口服，每日1次；奈諾沙星0.5g口服，每日1次；西他沙星100mg口服，每日2次；阿奇霉素第1天0.5g口服，以后0.25g每日1次，共5天；或克拉霉素500mg口服，每日2次（肺炎鏈球菌、肺炎支原體耐藥率高，需要注意）（一）無基礎(chǔ)疾病的青壯年二、門診治療（推薦口服給藥）備注：根據(jù)臨床特征和初步檢查資料鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎，合理選擇治療方案。輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性；門診輕癥患者，盡量使用口服抗感染藥治療；我國部分城市醫(yī)院耐藥監(jiān)測和體外研究顯示肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，其臨床意義尚缺少資料；喹諾酮類適用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)、β-內(nèi)酰胺類過敏或不耐受和近3個(gè)月接受過其他類別抗菌藥物治療的患者（一）無基礎(chǔ)疾病的青壯年二、門診治療（推薦口服給藥）病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌肺炎衣原體，流感病毒呼吸道合胞病毒卡他莫拉菌等（二）有基礎(chǔ)疾病的患者或老年人（年齡≥65歲）二、門診治療（推薦口服給藥）治療：阿莫西林/克拉維酸625mg口服，每日3次；第二代頭孢菌素

頭孢呋辛酯或頭孢克洛或頭孢丙烯0.5g口服，每日3次；左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，或莫西沙星0.4g口服，每日1次，或奈諾沙星0.5g口服，每日1次；西他沙星100mg口服，每日2次；四環(huán)素類（多西環(huán)素0.1g口服，每日3次）聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類藥物備注：年齡>65歲、存在基礎(chǔ)疾病（慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，免疫抑制性疾?。?、酗酒、3個(gè)月內(nèi)接受過β-內(nèi)酰胺類藥物治療是肺炎鏈球菌耐藥的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類（二）有基礎(chǔ)疾病的患者或老年人（年齡≥65歲）三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感病毒腺病毒以及其他呼吸道病毒等（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）治療：阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈注射，每6小時(shí)1次，或氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0g靜脈注射，每6小時(shí)1次第二代或第三代頭孢菌素、頭霉素類、厄他培南：頭孢呋辛2.25g靜脈注射，每12小時(shí)1次或頭孢曲松鈉1.0~2.0g靜脈注射，每日1次或頭孢噻肟鈉2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次，頭孢西丁1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或頭孢美唑1.0~2.0g靜脈注射，每12小時(shí)～每8小時(shí)1次，厄他培南1.0g靜脈注射，每日1次（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）治療：上述藥物（1、2）聯(lián)合四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類，如無耐藥危險(xiǎn)因素亦可單用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類：多西環(huán)素第1天0.2g靜脈注射，以后視病情嚴(yán)重程度0.1g靜脈注射，每24小時(shí)～每12小時(shí)1次，阿奇霉素0.5g靜脈注射，每日1次，5天；喹諾酮類：左氧氟沙星0.5g靜脈注射，每日1次或莫西沙星0.4g靜脈注射，每日1次或奈諾沙星0.5靜脈注射，每日1次；單用（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）備注：根據(jù)臨床特征和初步檢查資料鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎，合理選擇治療方案。輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性我國部分城市醫(yī)院耐藥監(jiān)測和體外研究顯示，肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，其臨床意義尚缺少資料，用藥需注意喹諾酮類適用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)、B-內(nèi)酰胺類過敏或不耐受和近3個(gè)月接受過其他類別抗菌藥物治療的患者（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌卡他莫拉菌厭氧菌軍團(tuán)菌流感病毒呼吸道合胞病毒等（二）

有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）治療：阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0g靜脈注射，每6小時(shí)1次或哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或哌拉西林/舒巴坦（2：1）6g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次；（二）

有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）治療：第三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南：頭孢曲松鈉1.0~2.0g靜脈注射，每日1次或頭孢噻肟鈉2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或頭孢西丁1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或頭孢美唑1.0~2.0g靜脈注射，每12小時(shí)～每8小時(shí)1次或拉氧頭孢1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或厄他培南1.0g靜脈注射，每日1次（二）

有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）治療：上述藥物（1、2）聯(lián)合四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物多西環(huán)素第1天0.2g靜脈注射，以后視病情嚴(yán)重程度0.1g靜脈注射，每12小時(shí)～每24小時(shí)1次，阿奇霉素0.5g靜脈注射，每日1次有耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)可選擇替加環(huán)素喹諾酮類：左氧氟沙星0.5g靜脈注射，每日1次或莫西沙星0.4g靜脈注射，每日1次單用（二）

有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）三、住院患者，但不需要入住ICU（可選擇靜脈或口服給藥或轉(zhuǎn)換治療）備注：有基礎(chǔ)疾病患者及老年人要考慮腸桿菌目細(xì)菌感染可能，并須進(jìn)一步評估產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌目細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦治療產(chǎn)ESBL菌感染療效受接種效應(yīng)影響老年人需要關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素有吸入風(fēng)險(xiǎn)，可聯(lián)合甲硝唑或克林霉素（二）

有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）病原體：肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌流感病毒腺病毒等（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療：阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈注射，每6小時(shí)1次或氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0g靜脈注射，每6小時(shí)1次；（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療：頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南：頭孢曲松鈉1.0~2.0g靜脈注射，每日1次或頭孢噻肟鈉2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或頭孢比羅酯500mg靜脈注射，每8小時(shí)1次，或頭孢西丁1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或頭孢美唑1.0~2.0g靜脈注射，每12小時(shí)～每8小時(shí)1次或拉氧頭孢1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或厄他培南1.0g靜脈注射，每日1次；（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療：上述藥物（1、2）聯(lián)合四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類，如無耐藥危險(xiǎn)因素亦可單用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類。多西環(huán)素第1天0.2g靜脈注射，以后視病情嚴(yán)重程度0.1g靜脈注射，每24小時(shí)～每12小時(shí)1次阿奇霉素0.5g靜脈注射，每日1次，5天喹諾酮類：左氧氟沙星0.5g靜脈注射，每日1次或莫西沙星0.4g靜脈注射，每日1次或奈諾沙星0.5g靜脈注射，每日1次單用（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）備注：我國成人CAP致病菌中，肺炎鏈球菌對靜脈使用青霉素的耐藥率約為2%，中介率為9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染住院的CAP患者仍可以通過提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類和喹諾酮類，亦可在綜合評估后選擇大環(huán)內(nèi)酯類（一）無基礎(chǔ)疾病青壯年四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌金黃色葡萄球菌厭氧菌軍團(tuán)菌流感病毒呼吸道合胞病毒等（二）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療：阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0g靜脈注射，每6小時(shí)1次，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或哌拉西林/舒巴坦6g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次；（二）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南：頭孢曲松鈉1.0~2.0g靜脈注射，每日1次或頭孢噻肟鈉2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或頭孢西丁1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次或頭孢美唑1.0~2.0g靜脈注射，每12小時(shí)～每8小時(shí)1次或拉氧頭孢1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次或厄他培南1.0g靜脈注射，每日1次；（二）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療上述藥物（1、2）+四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物多西環(huán)素第1天0.2g靜脈注射，以后視病情嚴(yán)重程度0.1g靜脈注射，每24小時(shí)～每12小時(shí)1次，阿奇霉素0.5g靜脈注射，每日1次；有耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)可選擇替加環(huán)素；喹諾酮類：左氧氟沙星0.5g靜脈注射，每日1次或莫西沙星0.4g靜脈注射，每日1次單用（二）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）備注：評估產(chǎn)ESBL腸桿菌目細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋，可聯(lián)合甲硝唑或克林霉素（二）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）四、入住ICU患者（推薦靜脈給藥）治療：糖肽類萬古霉素1.0g靜脈注射，每12小時(shí)～每8小時(shí)1次去甲萬古霉素0.8g靜脈注射，每12小時(shí)1次替考拉寧0.4~0.8g靜脈注射，每12小時(shí)

×3次，以后0.4g靜脈注射，每日1次或利奈唑胺0.6g靜脈注射，每12小時(shí)1次（三）懷疑MRSA感染（壞死性肺炎、合并膿胸）五、有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）病原體：銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌軍團(tuán)肺炎克雷伯菌等腸桿菌目細(xì)菌金黃色葡萄球菌厭氧菌等五、有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）治療：有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素：如頭孢他啶或頭孢吡肟2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次哌拉西林/舒巴坦6g靜脈注射，每8小時(shí)～每6小時(shí)1次亞胺培南/西司他丁1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次美羅培南1.0~2.0g靜脈注射，每8小時(shí)1次五、有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）治療：有抗假單胞菌活性的喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.4g靜脈注射，每12小時(shí)1次或左氧氟沙星0.5g靜脈注射，每日1次；有抗假單胞菌活性的氨基糖苷類（與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用）：阿米卡星15mg/kg，靜脈注射，每日1次或妥布霉素5~7mg/kg，靜脈注射，每日1次；若存在軍團(tuán)菌感染危險(xiǎn)因素應(yīng)同時(shí)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類五、有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）備注：銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素主要為：①氣道銅綠假單胞菌定植②因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素；重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）05一、定義與評估定義：HAP指入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎；VAP指建立人工氣道48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。病情評估：重度標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管（因肺炎或嚴(yán)重膿毒癥所需）、膿毒癥征象、肺內(nèi)浸潤快速進(jìn)展、器官功能障礙。MDR危險(xiǎn)因素：近3個(gè)月內(nèi)接受靜脈抗菌藥物治療史、VAP發(fā)生時(shí)有膿毒癥休克、VAP繼發(fā)于ARDS、VAP發(fā)病前住院≥5天，或VAP發(fā)病前接受急性腎臟替代治療。療程：一般≥7天銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA感染用藥為14天，可根據(jù)病情和治療反應(yīng)縮短。二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌、MSSA腸桿菌目細(xì)菌（一）MDR細(xì)菌感染低風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療：單藥治療可選頭孢他啶2.0g靜脈注射q8h或頭孢吡肟2.0g靜脈注射q8h、頭孢噻利2.0g靜脈注射q8h，或頭孢比羅酯500mg靜脈注射q8h或喹諾酮類（左氧氟沙星500mg靜脈注射q.d.、莫西沙星400mg靜脈注射q.d.）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈注射q8h，氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0g靜脈注射q6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射q8h~q6h，哌拉西林/舒巴坦6g靜脈注射q8h~q6h，頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3.0g靜脈注射q8h~q6h）或厄他培南1~2g靜脈注射q24h（一）MDR細(xì)菌感染低風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療備選治療：抗MSSA亦可選擇苯唑西林2.5g靜脈注射q6h~q4h頭孢唑林鈉2.5g靜脈注射q8h~q6h（一）MDR細(xì)菌感染低風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療病原體：腸桿菌目細(xì)菌MRSA銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌等（二）MDR細(xì)菌感染高風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療：單藥或聯(lián)合治療可選頭孢他啶或頭孢吡肟或頭孢比羅酯或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦

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抗MRSA藥物（萬古霉素1.0g靜脈注射q12h~q8h，去甲萬古霉素0.8g靜脈注射q12h，替考拉寧0.4~0.8g靜脈注射q12h×3次，以后0.4gq24h，利奈唑胺0.6g靜脈注射/口服q12h）或抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢噻利2.0g靜脈注射q8h）或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁0.5~1.0g靜脈注射q8h~q6h，或美羅培南1.0~2.0g靜脈注射q8h）+左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡星15mg/kg靜脈注射q.d；或妥布霉素5~7mg/kg靜脈注射q.d.）（二）MDR細(xì)菌感染高風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療備注：1.覆蓋MRSA的指征：近3個(gè)月內(nèi)靜脈抗菌藥物應(yīng)用史，所在醫(yī)院或病區(qū)MRSA在金黃色葡萄球菌的流行率>20%或不詳，主動(dòng)篩查提示MRSA危險(xiǎn)性在增加2.抗銅綠假單胞菌聯(lián)合用藥的指征：所在病房或ICU該菌耐藥率>10%3.氨基糖苷類國外推薦劑量：阿米卡星15mg/kg靜脈注射q.d.，慶大霉素5~7mg/kg靜脈注射q.d.，妥布霉素5~7mg/kg靜脈注射q.d.國內(nèi)對此劑量內(nèi)沙星或氨基糖苷類（阿米卡星15mg/kg靜脈注射q.d；或妥布霉素5~7mg/kg靜脈注射q.d.）布霉素5~7mg/kg靜脈注射q.d）國情合理掌握（二）MDR細(xì)菌感染高風(fēng)險(xiǎn)二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療病原體：MDR/廣泛耐藥（XDR）腸桿菌目細(xì)菌非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）MRSA（三）HAP危重患者以及VAP有MDR菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的初始經(jīng)驗(yàn)性治療二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療：聯(lián)合治療，抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合下列藥物之一：抗銅綠假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星等）有XDR陰性菌[碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等]風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可聯(lián)合：頭孢他啶/阿維巴坦2.5g靜脈注射q8h（適用于產(chǎn)KPC類碳青霉烯酶的碳青霉烯類耐藥腸桿菌目[CRE]和銅綠假單胞菌感染），或高劑量碳青霉烯（如美羅培南2.0g靜脈注射q8h.）+多黏菌素，或多黏菌素+磷霉素+替加環(huán)素；有MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可聯(lián)合糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）或利奈唑胺（三）HAP危重患者以及VAP有MDR菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的初始經(jīng)驗(yàn)性治療二、初始經(jīng)驗(yàn)性治療備注：呼吸道標(biāo)本不動(dòng)桿菌分離株污染和定植率達(dá)50%左右。僅在符合以下情形時(shí)才考慮可能為感染菌：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征，及影像學(xué)上新出現(xiàn)的/持續(xù)的/加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變②宿主易感因素③正在接受抗菌藥物治療者須除外菌群紊亂和被選擇所致；④根據(jù)標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度、涂片所見等評價(jià)其結(jié)果為有臨床意義⑤2次以上呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)菌均呈不動(dòng)桿菌純培養(yǎng)或優(yōu)勢生長（三）HAP危重患者以及VAP有MDR菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的初始經(jīng)驗(yàn)性治療慢性阻塞性肺疾病急性加重06一、單純慢性阻塞性肺疾病病原體：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體、病毒治療：阿奇霉素500mg口服q.d.，3天；或克拉霉素500mg口服b.i.d.，5~7天；或頭孢氨芐1~2g/d口服，分3~4次；或頭孢呋辛酯0.25g口服b.i.d.，或頭孢克洛0.5g口服b.i.d.，或頭孢丙烯0.5g口服b.i.d.；療程5~7天一、單純慢性阻塞性肺疾病備注：1.抗菌治療指征：①具有呼吸困難、痰量增加、咳膿痰3項(xiàng)癥狀者②具備上述3項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)，且必須具備咳膿痰者③嚴(yán)重發(fā)作需要有創(chuàng)或無創(chuàng)的機(jī)械通氣者2.評估下列預(yù)后不良因素：年齡≥65歲、第一秒用力呼氣量（FEV?）≤50%、每年急性加重次數(shù)≥2次、合并心臟疾病、需持續(xù)氧療。具備1項(xiàng)及以上者，為復(fù)雜性慢性阻塞性肺疾病二、復(fù)雜慢性阻塞性肺疾病，無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)病原體：以上細(xì)菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌治療：阿莫西林/克拉維酸625mg口服t.i.d.，或825mg口服b.i.d.，7~10天左氧氟沙星0.5g靜脈注射/口服q.d.，或莫西沙星0.4g靜脈注射/口服q.d.7~10天三、復(fù)雜慢性阻塞性肺疾病，有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)病原體：以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌治療：環(huán)丙沙星0.4g靜脈注射q.12h~q.8h.左氧氟沙星0.5~0.75g靜脈注射q.d.哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射q.8h.~q.6h.頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3g靜脈注射q.8h.頭孢他啶或頭孢吡肟2g靜脈注射q.12h~q.8h.±左氧氟沙星0.5~0.75g靜脈注射。10~14天三、復(fù)雜慢性阻塞性肺疾病，有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)備注：銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素：①近1年住院史②近期（<3個(gè)月）抗菌藥物應(yīng)用史；③極重度慢性阻塞性肺疾?。‵EV?<30%）④口服糖皮質(zhì)激素，近二周使用潑尼松>10mg/d⑤既往分離培養(yǎng)出銅綠假單胞菌四、合并社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌首選治療參考本節(jié)CAP治療支氣管擴(kuò)張急性加重07一、無假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MSSA、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等首選治療：阿莫西林/克拉維酸625mg口服t.i.d.，或825mg口服b.i.d.，或左氧氟沙星0.5g口服q.d.，或莫西沙星0.4g口服q.d.。14天一、無假單胞菌感染危險(xiǎn)因素備選治療：頭孢呋辛酯或頭孢丙烯0.5g口服t.i.d.頭孢曲松鈉1~2g靜脈注射q.d.或頭孢噻肟鈉2g靜脈注射q.8h.。14天備注：1.對于每年急性加重≥3次，推薦阿奇霉素250mg口服，3次/周至q.d.，或紅霉素250mg口服，療程≥3個(gè)月2.對首次分離銅綠假單胞菌且病情進(jìn)展者，行病原體清除治療。非首次分離者，以控制發(fā)作、改善癥狀為目標(biāo)3.根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整或者修正經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案二、有假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原體：上述細(xì)菌和銅綠假單胞菌首選治療：環(huán)丙沙星400mg口服t.i.d.14天頭孢他啶或頭孢吡肟或頭孢噻利2g靜脈注射q.12h~q.8h.；頭孢哌酮/舒巴坦（2：1）3g靜脈注射q.8h.；哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈注射q.8h~q.6h.，聯(lián)合阿米卡星或左氧氟沙星。療程14天備選治療：抗假單胞菌碳青霉烯類，也可聯(lián)合用阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。療程14天三、懷疑合并MRSA感染者

病原體：上述第一類患者細(xì)菌+MRSA首選治療：上述第一類治療方案+萬古霉素1.0g靜脈注射q.12h~q.8h.，14天備選治療：聯(lián)合替考拉寧0.4g靜脈注射q.12h.×3