（2025年）三側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病臨床診治專家共識(shí)精準(zhǔn)診療，規(guī)范共識(shí)目錄第一章第二章第三章疾病概述病理生理機(jī)制臨床表現(xiàn)目錄第四章第五章第六章診斷方法治療方案共識(shí)與指南疾病概述1.定義：三側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)?。═riple-LargeNodularAdrenocorticalDisease,TLNACD）是一種罕見(jiàn)的腎上腺皮質(zhì)增生性疾病，以雙側(cè)或單側(cè)腎上腺出現(xiàn)三個(gè)及以上直徑大于1cm的結(jié)節(jié)為特征，常伴隨激素分泌異常。病理特征：鏡下可見(jiàn)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞排列紊亂，胞質(zhì)富含脂質(zhì)，部分病例可見(jiàn)異型性；免疫組化顯示皮質(zhì)醇合成酶（如CYP11B1）表達(dá)異常升高。影像學(xué)表現(xiàn)：CT/MRI顯示腎上腺體積增大，結(jié)節(jié)呈低至中等密度，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，結(jié)節(jié)間正常腎上腺組織受壓萎縮。鑒別診斷：需與單側(cè)腎上腺腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌及原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺?。≒PNAD）區(qū)分，結(jié)合激素檢測(cè)及基因檢測(cè)可明確。定義與病理特征流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球年發(fā)病率約為0.1-0.5/100萬(wàn)，占所有腎上腺皮質(zhì)疾病的1%-3%，亞洲人群報(bào)道較少，可能存在漏診。發(fā)病率好發(fā)于30-50歲成年人，女性略多于男性（男女比約1:1.5），可能與雌激素受體表達(dá)相關(guān)。年齡與性別分布?xì)W美國(guó)家報(bào)道較多，可能與遺傳背景（如PRKAR1A基因突變）及早期篩查普及有關(guān)，發(fā)展中國(guó)家數(shù)據(jù)尚不完善。地域差異激素調(diào)控異常ACTH非依賴性發(fā)病機(jī)制為主，結(jié)節(jié)內(nèi)G蛋白偶聯(lián)受體（如GIPR）異常激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇自主分泌。遺傳因素約20%病例與PRKAR1A、PDE11A等基因突變相關(guān)，呈家族性常染色體顯性遺傳，其余為散發(fā)性。環(huán)境誘因長(zhǎng)期外源性糖皮質(zhì)激素暴露、慢性應(yīng)激可能促進(jìn)結(jié)節(jié)形成，但證據(jù)等級(jí)較低，需進(jìn)一步研究。病因與分類標(biāo)準(zhǔn)病理生理機(jī)制2.發(fā)病機(jī)理詳解遺傳易感性突變：約30%病例與PRKAR1A、PDE11A等基因胚系突變相關(guān)，這些基因參與cAMP信號(hào)通路調(diào)控，突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞異常增殖。攜帶者表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺多發(fā)性結(jié)節(jié)伴皮膚色素沉著。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）非依賴性機(jī)制：結(jié)節(jié)具有自主分泌功能，通過(guò)異常表達(dá)的G蛋白偶聯(lián)受體（如抑胃肽受體、β-腎上腺素能受體）對(duì)非ACTH信號(hào)產(chǎn)生應(yīng)答，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌不受下丘腦-垂體軸調(diào)控。局部組織缺氧刺激：結(jié)節(jié)內(nèi)部血管分布異常形成相對(duì)缺氧微環(huán)境，誘導(dǎo)HIF-1α高表達(dá)，促進(jìn)VEGF分泌和細(xì)胞增殖，最終形成直徑>1cm的宏觀結(jié)節(jié)。皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂約60%患者表現(xiàn)為午夜皮質(zhì)醇水平升高，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）檢測(cè)值可達(dá)正常上限3-5倍，但缺乏典型庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)?；旌闲约に胤置谀Ｊ匠べ|(zhì)醇外，40%結(jié)節(jié)同時(shí)分泌醛固酮或性激素前體，導(dǎo)致高血壓、低血鉀或女性多毛癥等復(fù)雜內(nèi)分泌表現(xiàn)，需進(jìn)行腎上腺靜脈采血（AVS）鑒別。周期性激素分泌特征部分病例呈現(xiàn)周期性激素分泌特點(diǎn)，發(fā)作期皮質(zhì)醇驟升伴ACTH抑制，間歇期激素水平可完全正常，易造成漏診。亞臨床激素過(guò)量狀態(tài)25%患者雖無(wú)典型癥狀，但存在糖耐量受損、骨質(zhì)疏松等靶器官損害，需通過(guò)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）篩查。激素分泌異常結(jié)節(jié)性增生與腺瘤樣變：大體病理可見(jiàn)腎上腺表面凹凸不平，切面顯示金黃色結(jié)節(jié)（直徑0.5-4cm），鏡下見(jiàn)透明細(xì)胞和致密細(xì)胞混合排列，結(jié)節(jié)周圍包繞萎縮的腎上腺組織。分子病理學(xué)標(biāo)志物：結(jié)節(jié)組織存在芳香化酶（CYP19A1）和17α-羥化酶（CYP17A1）的異常共表達(dá)，可通過(guò)液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（LC-MS/MS）檢測(cè)特征性代謝產(chǎn)物譜。異常血管網(wǎng)絡(luò)形成：免疫組化顯示CD34陽(yáng)性血管密度顯著增高，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)強(qiáng)度與結(jié)節(jié)大小呈正相關(guān)，這是區(qū)別于普通腎上腺腺瘤的重要特征。組織學(xué)變化特點(diǎn)臨床表現(xiàn)3.向心性肥胖特征：皮質(zhì)醇分泌型結(jié)節(jié)患者呈現(xiàn)典型的"滿月臉"（面部脂肪堆積）、"水牛背"（項(xiàng)背部脂肪墊增厚）伴四肢纖細(xì)，體重指數(shù)（BMI）與腰臀比顯著增高，這種脂肪異常分布與11β-羥類固醇脫氫酶活性異常相關(guān)。高血壓危象：約70%患者出現(xiàn)難治性高血壓，收縮壓常超過(guò)180mmHg，伴劇烈頭痛、視物模糊及惡心嘔吐。這種高血壓具有陣發(fā)性特點(diǎn)，與嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的兒茶酚胺分泌高峰相關(guān)，需通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)捕捉發(fā)作規(guī)律。低鉀性肌麻痹：由于醛固酮過(guò)度分泌導(dǎo)致腎性失鉀，患者血鉀可低至2.0-2.5mmol/L，表現(xiàn)為突發(fā)對(duì)稱性肢體軟癱，以下肢近端肌群受累為主，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌。發(fā)作多出現(xiàn)在凌晨或劇烈運(yùn)動(dòng)后，補(bǔ)鉀治療后癥狀可逆。典型癥狀分析皮膚紫紋：在腹部、腋下及大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)寬大（>1cm）的紫紅色條紋，呈放射狀排列，觸診無(wú)凹陷。這是由于皮質(zhì)醇長(zhǎng)期過(guò)量導(dǎo)致真皮膠原纖維斷裂，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)顯露所致，與妊娠紋的白色外觀有顯著區(qū)別。多血質(zhì)面容：患者面部潮紅呈暗紅色，結(jié)膜充血明顯，這與皮質(zhì)醇促進(jìn)紅細(xì)胞生成及血管脆性增加有關(guān)。同時(shí)可能伴有皮膚薄脆、輕微外傷后易出現(xiàn)瘀斑等血管異常表現(xiàn)。體位性低血壓：約30%功能性結(jié)節(jié)患者在快速起立時(shí)出現(xiàn)血壓驟降（收縮壓下降>20mmHg），伴隨頭暈?zāi)垦Ｉ踔習(xí)炟省＿@種反常反應(yīng)與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的壓力感受器功能重塑及血管調(diào)節(jié)異常相關(guān)。神經(jīng)肌肉興奮性增高：表現(xiàn)為Chvostek征（叩擊面神經(jīng)引發(fā)口角抽搐）和Trousseau征（血壓計(jì)袖帶加壓誘發(fā)腕痙攣）陽(yáng)性，這與嚴(yán)重低鎂血癥（<0.6mmol/L）干擾神經(jīng)肌肉接頭功能有關(guān)。體征識(shí)別要點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)包括糖耐量受損（75%患者OGTT異常）、高甘油三酯血癥（VLDL合成增加）及高尿酸血癥（腎尿酸清除率下降），這類并發(fā)癥與皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖異生、誘導(dǎo)胰島素抵抗直接相關(guān)。代謝綜合征集群長(zhǎng)期未控制的患者可出現(xiàn)左心室肥厚（心電圖顯示Sokolow-Lyon指數(shù)>3.5mV）、腔隙性腦梗死（頭顱CT見(jiàn)基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀低密度影）等靶器官損害，是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要因素。心腦血管事件巨大結(jié)節(jié)（>5cm）突發(fā)出血壞死時(shí)，表現(xiàn)為劇烈腰痛伴休克、高熱（體溫>39℃）及意識(shí)障礙，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值>0.3×10^9/L，需緊急靜脈氫化可的松治療。腎上腺危象診斷方法4.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程通過(guò)測(cè)定血漿皮質(zhì)醇、ACTH及尿游離皮質(zhì)醇等指標(biāo)，可明確腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，為疾病分型提供關(guān)鍵生化依據(jù)，尤其需注意晝夜節(jié)律異常與地塞米松抑制試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用。激素水平精準(zhǔn)檢測(cè)針對(duì)特定基因突變（如PRKAR1A、GNAS）的檢測(cè)有助于識(shí)別遺傳性病例，同時(shí)新型生物標(biāo)志物如腎上腺皮質(zhì)癌相關(guān)miRNA譜可提升早期診斷率。分子標(biāo)志物篩查CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用薄層（1-2mm）多期相掃描，觀察結(jié)節(jié)強(qiáng)化特征與廓清模式，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化伴延遲期快速廓清，敏感度達(dá)90%以上。MRI功能成像擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合化學(xué)位移成像可鑒別腺瘤與非腺瘤性病變，ADC值<1.0×10?3mm2/s提示惡性可能。PET-CT應(yīng)用1?F-FDGPET代謝顯像對(duì)轉(zhuǎn)移灶檢出具有優(yōu)勢(shì)，SUVmax>3.5需高度警惕惡性轉(zhuǎn)化。影像學(xué)評(píng)估技術(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥：需檢測(cè)血漿腎素活性及醛固酮/腎素比值（ARR），典型表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，腎上腺CT可見(jiàn)單側(cè)微腺瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤：測(cè)定尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物（如MN、NMN），影像學(xué)顯示腫瘤富血供且T2WI呈明顯高信號(hào)。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史（如肺癌、乳腺癌），PET-CT顯示多灶性高代謝病灶，活檢可確診。腎上腺淋巴瘤：常表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性增大，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，結(jié)合骨髓穿刺及流式細(xì)胞術(shù)可鑒別。內(nèi)分泌相關(guān)疾病鑒別非內(nèi)分泌腫瘤鑒別鑒別診斷策略治療方案5.激素抑制療法針對(duì)功能性結(jié)節(jié)導(dǎo)致的皮質(zhì)醇增多癥，首選米托坦或酮康唑等腎上腺皮質(zhì)抑制劑，需根據(jù)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇水平調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能。醛固酮拮抗劑應(yīng)用對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥患者，使用螺內(nèi)酯或依普利酮糾正低鉀血癥和高血壓，需定期監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能及血壓波動(dòng)。α/β受體阻滯劑預(yù)處理嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前必須接受2-4周的酚芐明聯(lián)合普萘洛爾治療，逐步滴定至血壓穩(wěn)定在120-130/80mmHg范圍內(nèi)。糖皮質(zhì)激素替代方案雙側(cè)病變患者藥物抑制后可能出現(xiàn)腎上腺功能不全，需清晨口服氫化可的松10-15mg，應(yīng)激情況下劑量加倍。01020304藥物治療原則絕對(duì)手術(shù)指征包括結(jié)節(jié)直徑≥4cm、影像學(xué)提示惡性特征（如分葉狀邊緣、壞死灶）、激素分泌失控導(dǎo)致代謝危象（如皮質(zhì)醇危象）。相對(duì)手術(shù)指征涉及3cm以上無(wú)功能結(jié)節(jié)但年增長(zhǎng)>1cm，或雖為功能性結(jié)節(jié)但藥物控制不佳伴進(jìn)行性靶器官損害。微創(chuàng)手術(shù)選擇腹腔鏡腎上腺切除術(shù)適用于90%的良性病例，要求術(shù)者具備熟練的后腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中需完整保留腎上腺被膜。手術(shù)干預(yù)指征術(shù)后第1、3、7天檢測(cè)晨起皮質(zhì)醇和ACTH，判斷殘余腎上腺功能，皮質(zhì)醇<3μg/dL提示需長(zhǎng)期替代治療。激素水平監(jiān)測(cè)體系嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)記錄血壓，收縮壓波動(dòng)超過(guò)40mmHg需靜脈泵注硝普鈉。血壓動(dòng)態(tài)調(diào)控皮質(zhì)醇瘤切除后可能出現(xiàn)反跳性低血糖，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，維持靜脈葡萄糖輸注速率5-10g/h。代謝紊亂糾正根據(jù)Weiss評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估惡性潛能，中高風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，后續(xù)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)尿香草扁桃酸水平。病理分級(jí)隨訪術(shù)后管理方案共識(shí)與指南6.核心診斷共識(shí)影像學(xué)特征：三側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病的診斷需結(jié)合CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)，典型特征包括雙側(cè)腎上腺多發(fā)性結(jié)節(jié)（直徑>1cm），結(jié)節(jié)呈低密度或等密度，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，同時(shí)需排除轉(zhuǎn)移瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤等病變。內(nèi)分泌功能評(píng)估：確診需全面評(píng)估腎上腺激素水平，包括血皮質(zhì)醇、ACTH、醛固酮及性激素等，重點(diǎn)關(guān)注是否存在庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥或性激素異常分泌的臨床表現(xiàn)。病理學(xué)確診：對(duì)于影像學(xué)不典型或疑似惡性病變的病例，建議行腎上腺穿刺活檢或手術(shù)切除后病理檢查，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（如增生、腺瘤或癌變），并排除腎上腺皮質(zhì)癌可能。對(duì)于功能性結(jié)節(jié)（如庫(kù)欣綜合征），首選藥物治療，包括酮康唑、美替拉酮等皮質(zhì)醇合成抑制劑，或螺內(nèi)酯等醛固酮拮抗劑，需根據(jù)激素分泌類型個(gè)體化調(diào)整方案。藥物干預(yù)若結(jié)節(jié)直徑>4cm、生長(zhǎng)迅速、疑似惡性或藥物控制無(wú)效，推薦行單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)中需保留正常腎上腺組織以避免終身激素替代。手術(shù)指征腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)為優(yōu)選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)操作以減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用復(fù)雜病例需內(nèi)分泌科、影像科、外科及病理科聯(lián)合討論，制定個(gè)性化治療方案，尤其注意圍手術(shù)期激素替代的精準(zhǔn)管理。多學(xué)科協(xié)作治療推薦要點(diǎn)長(zhǎng)期隨