2025RANO、EANO建議：PET成像在膠質(zhì)瘤中的臨床應(yīng)用（更新版）精準(zhǔn)影像助力膠質(zhì)瘤診療目錄第一章第二章第三章背景與引言RANO/EANO2025建議框架PET成像技術(shù)規(guī)范目錄第四章第五章第六章診斷應(yīng)用場(chǎng)景治療監(jiān)測(cè)與評(píng)估實(shí)施挑戰(zhàn)與展望背景與引言1.第二季度第一季度第四季度第三季度高度異質(zhì)性治療挑戰(zhàn)影像學(xué)瓶頸預(yù)后差異膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，具有顯著的分子和病理異質(zhì)性，WHO分級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）直接影響治療策略和預(yù)后評(píng)估。由于血腦屏障存在和浸潤性生長(zhǎng)特性，膠質(zhì)瘤（尤其是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）對(duì)手術(shù)、放療和化療的反應(yīng)監(jiān)測(cè)存在客觀評(píng)估困難。傳統(tǒng)MRI在鑒別腫瘤進(jìn)展與假性進(jìn)展（PsP）、放射性壞死（RN）方面特異性不足，亟需功能影像學(xué)補(bǔ)充。IDH突變型與野生型膠質(zhì)瘤的5年生存率差異可達(dá)3倍以上，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)分型對(duì)個(gè)體化治療的重要性。膠質(zhì)瘤臨床概述PET成像技術(shù)基礎(chǔ)通過放射性標(biāo)記的葡萄糖（如1?F-FDG）或氨基酸（如1?F-FET）靶向腫瘤細(xì)胞異常代謝活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)分子水平顯像。代謝示蹤原理相比MRI，PET能定量評(píng)估腫瘤生物學(xué)活性，空間分辨率達(dá)3-5mm，動(dòng)態(tài)掃描可獲取時(shí)間-活度曲線（TAC）參數(shù)。技術(shù)優(yōu)勢(shì)PET/MRI一體化設(shè)備可同步獲取解剖與功能信息，通過SUVmax、TBR等參數(shù)提高診斷準(zhǔn)確性。多模態(tài)融合RANO工作組自2010年起建立神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，EANO則主導(dǎo)歐洲范圍內(nèi)的診療共識(shí)制定。標(biāo)準(zhǔn)制定者聯(lián)合神經(jīng)外科、腫瘤科、放射科專家，定期更新影像學(xué)應(yīng)用指南（2016首版PET指南，2025重大更新）?？鐚W(xué)科協(xié)作基于超50項(xiàng)前瞻性研究（包括EORTC26053、NOA-09等臨床試驗(yàn)）的Meta分析形成推薦等級(jí)（Ⅰ-Ⅲ類證據(jù)）。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)指南被納入NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診療規(guī)范，影響39個(gè)國家/地區(qū)的臨床實(shí)踐。全球影響力RANO/EANO組織角色RANO/EANO2025建議框架2.核心更新內(nèi)容摘要新型示蹤劑推薦：明確新增基于氨基酸代謝的示蹤劑（如18F-FET、18F-DOPA）作為高級(jí)別膠質(zhì)瘤的一線診斷工具，強(qiáng)調(diào)其較傳統(tǒng)18F-FDG在腫瘤邊界界定中的優(yōu)越性，尤其適用于復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別診斷。動(dòng)態(tài)PET參數(shù)整合：首次將時(shí)間-活性曲線（TAC）分析的動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如K1、k3）納入響應(yīng)評(píng)估體系，通過量化腫瘤血管通透性和代謝率提升假性進(jìn)展識(shí)別的準(zhǔn)確性，需配合MRI灌注加權(quán)成像聯(lián)合解讀。標(biāo)準(zhǔn)化采集協(xié)議：統(tǒng)一不同中心PET掃描的采集時(shí)間（注射后40-60分鐘）、重建算法（迭代法OSEM）及SUV閾值（建議腫瘤/背景比≥1.8為陽性），以減少機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)可比性差異。明確建議將氨基酸PET用于WHO2-4級(jí)膠質(zhì)瘤的初診分級(jí)，尤其針對(duì)MRI表現(xiàn)不典型的彌漫性膠質(zhì)瘤（如IDH野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤），可補(bǔ)充分子病理學(xué)檢測(cè)的局限性。分級(jí)診斷場(chǎng)景推薦在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PET掃描以區(qū)分手術(shù)創(chuàng)傷與殘留腫瘤，但需注意炎癥干擾期（術(shù)后72小時(shí)至2周內(nèi)假陽性率升高），此時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)中熒光引導(dǎo)切除范圍綜合判斷。術(shù)后殘留評(píng)估適用于所有接受靶向治療（如EGFR抑制劑）或免疫治療（PD-1抑制劑）的患者，要求基線PET在治療前4周內(nèi)完成，后續(xù)每2個(gè)周期復(fù)查動(dòng)態(tài)PET以早期識(shí)別超進(jìn)展現(xiàn)象。治療響應(yīng)監(jiān)測(cè)指出H3K27M突變型彌漫中線膠質(zhì)瘤需采用差異化閾值（SUVmax降低15%即視為響應(yīng)），因該亞型代謝活性基線顯著低于成人膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。兒童膠質(zhì)瘤特殊考量建議適用范圍界定要點(diǎn)三響應(yīng)分類細(xì)化：將原有"完全緩解/部分緩解/疾病穩(wěn)定/進(jìn)展"四類擴(kuò)展為六類，新增"代謝性不完全緩解"（腫瘤體積縮小但SUV保留）和"寡進(jìn)展"（≤3個(gè)新發(fā)病灶且SUV≥2.0），后者提示需局部干預(yù)而非全身治療變更。要點(diǎn)一要點(diǎn)二偽進(jìn)展判定標(biāo)準(zhǔn)：要求MRI懷疑病灶必須同時(shí)滿足PET代謝活性（18F-FETSUVmax≤1.5）和ADC值（≥1.2×10^-3mm2/s）雙陰性方可判定，避免單模態(tài)誤判導(dǎo)致的過早治療中斷。多模態(tài)融合強(qiáng)制要求：所有III期臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)評(píng)估必須包含PET-MRI聯(lián)合閱片，且需由至少2名經(jīng)EANO認(rèn)證的神經(jīng)放射科醫(yī)師獨(dú)立驗(yàn)證，爭(zhēng)議病例需提交中央評(píng)審委員會(huì)仲裁。要點(diǎn)三評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)變化點(diǎn)PET成像技術(shù)規(guī)范3.氨基酸類探針（如FET、FDOPA）：優(yōu)先用于膠質(zhì)瘤顯像，因其高腫瘤背景比（TBR）和低正常腦組織攝取，可清晰區(qū)分腫瘤與放射性壞死。FET（氟代乙基酪氨酸）尤其適用于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的代謝評(píng)估，而FDOPA（氟代多巴）對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的敏感性更優(yōu)。葡萄糖代謝探針（如FDG）：主要用于評(píng)估腫瘤的糖酵解活性，但因正常腦組織高攝取導(dǎo)致信噪比低，常聯(lián)合氨基酸探針使用，輔助鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與治療相關(guān)改變。新型探針（如PSMA、TSPO）：PSMA（前列腺特異性膜抗原）探針在部分膠質(zhì)瘤中顯示靶向性，而TSPO（轉(zhuǎn)位蛋白）探針可反映腫瘤相關(guān)炎癥，目前處于臨床試驗(yàn)階段，需進(jìn)一步驗(yàn)證其特異性。010203探針選擇與應(yīng)用機(jī)制注射-掃描時(shí)間間隔氨基酸探針建議注射后20-40分鐘開始靜態(tài)掃描，動(dòng)態(tài)掃描需持續(xù)90分鐘以獲取時(shí)間-活性曲線（TAC），區(qū)分腫瘤與炎性病變。推薦使用3D模式采集，矩陣大小≥128×128，迭代重建算法（如OSEM）結(jié)合點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（PSF）校正，以提高分辨率并減少偽影。需嚴(yán)格統(tǒng)一設(shè)備校準(zhǔn)流程，建議采用體重標(biāo)準(zhǔn)化SUV（SUVbw）或瘦體重標(biāo)準(zhǔn)化SUV（SUL），并記錄注射劑量、患者體重及血糖水平。需整合時(shí)間-活性曲線（TAC）和參數(shù)成像（如K1、k3），高級(jí)別膠質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為早期峰值和快速洗脫，而低級(jí)別膠質(zhì)瘤呈緩慢上升型曲線。圖像采集參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）校準(zhǔn)動(dòng)態(tài)掃描分析掃描協(xié)議優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)圖像解讀統(tǒng)一指南明確腫瘤邊界需結(jié)合T2/FLAIR序列，局灶性攝取增高（TBR≥1.6）提示腫瘤復(fù)發(fā)，而彌漫性低攝取可能為治療反應(yīng)或假性進(jìn)展。定性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)氨基酸PET中，TBR≥2.0為高度提示腫瘤活性，F(xiàn)DGPET需結(jié)合MRI，SUVmax≥1.5倍對(duì)側(cè)正?；屹|(zhì)視為陽性。定量閾值設(shè)定PET結(jié)果必須與MRI（增強(qiáng)T1、灌注/DWI）及臨床資料（如病理分級(jí)、治療史）聯(lián)合解讀，避免單一影像誤導(dǎo)診斷，尤其在放射性壞死與復(fù)發(fā)鑒別時(shí)。多模態(tài)整合原則診斷應(yīng)用場(chǎng)景4.腫瘤檢測(cè)與分級(jí)策略氨基酸示蹤劑優(yōu)勢(shì)：推薦使用18F-FET或11C-MET等氨基酸示蹤劑PET，因其高腫瘤-背景對(duì)比度，可清晰區(qū)分膠質(zhì)瘤與正常腦組織，尤其適用于低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）的檢出。相較于葡萄糖代謝示蹤劑（如18F-FDG），氨基酸PET能更敏感地捕捉腫瘤代謝活性。動(dòng)態(tài)PET參數(shù)應(yīng)用：動(dòng)態(tài)攝取分析（如時(shí)間-活性曲線）可輔助腫瘤分級(jí)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）通常表現(xiàn)為早期峰值和快速洗脫，而LGG呈現(xiàn)緩慢攝取模式。結(jié)合MRI的T2/FLAIR異常區(qū)域，可提高分級(jí)準(zhǔn)確性。多模態(tài)影像融合：建議將PET與灌注加權(quán)成像（PWI）或磁共振波譜（MRS）聯(lián)合使用，通過整合代謝、血流及生化信息，減少活檢采樣誤差，優(yōu)化術(shù)前分級(jí)規(guī)劃。放射性壞死鑒別氨基酸PET可有效區(qū)分治療后放射性壞死（假性進(jìn)展）與腫瘤復(fù)發(fā)，前者表現(xiàn)為低代謝或無特異性攝取，而復(fù)發(fā)灶顯示顯著示蹤劑濃聚（SUVmax升高）。這一特性對(duì)放療后決策至關(guān)重要。非腫瘤性病變排除在炎癥或感染性病變（如腦膿腫）中，18F-FDGPET可能因高本底而誤判，而18F-FETPET的假陽性率更低，特異性達(dá)85%以上，有助于減少不必要的手術(shù)干預(yù)。繼發(fā)性膠質(zhì)瘤識(shí)別對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性膠質(zhì)瘤的鑒別，PET代謝模式差異顯著（如18F-FDG在轉(zhuǎn)移瘤中呈結(jié)節(jié)狀高攝取，而膠質(zhì)瘤多為彌漫性），結(jié)合臨床病史可提高診斷效能。兒童膠質(zhì)瘤特殊性兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）的PET表現(xiàn)可能與成人不同，需調(diào)整診斷閾值，并參考分子標(biāo)志物（如BRAF突變）綜合判斷。01020304鑒別診斷價(jià)值分析治療后基線評(píng)估建議在放化療結(jié)束后3-6個(gè)月行基線PET掃描，建立個(gè)體化代謝參考值，后續(xù)隨訪中通過代謝體積（MTV）或腫瘤/背景比（TBR）變化監(jiān)測(cè)微小殘留病灶。代謝反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采用RANO-PET標(biāo)準(zhǔn)（如TBR下降≥25%為部分緩解），結(jié)合MRI體積變化，可早于傳統(tǒng)影像發(fā)現(xiàn)治療失?。舾卸冗_(dá)92%），尤其適用于抗血管生成靶向治療的效果評(píng)價(jià)。假性進(jìn)展預(yù)警動(dòng)態(tài)PET參數(shù)（如早期SUV斜率）聯(lián)合液體活檢（如ctDNA）可預(yù)測(cè)假性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，避免過早終止有效治療方案，推薦每3個(gè)月重復(fù)掃描直至代謝穩(wěn)定。早期復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方法治療監(jiān)測(cè)與評(píng)估5.代謝活性變化：通過氨基酸示蹤劑（如FET或FDOPA）PET定量分析腫瘤代謝活性變化，較傳統(tǒng)MRI更能準(zhǔn)確區(qū)分治療反應(yīng)與腫瘤進(jìn)展，推薦閾值設(shè)定為SUVmax下降≥25%提示有效治療響應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值比值（TBR）：采用腫瘤-對(duì)側(cè)正常腦組織攝取比值（TBR）作為核心指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中TBR降低≥15%具有臨床意義，需排除炎癥干擾。腫瘤體積動(dòng)態(tài)評(píng)估：結(jié)合PET/MRI多模態(tài)成像，測(cè)量代謝腫瘤體積（MTV）和總病變糖酵解（TLG）的縱向變化，可早期發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶或復(fù)發(fā)，優(yōu)于單純解剖學(xué)評(píng)估。療效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)01假性進(jìn)展多發(fā)生于放化療后3-6個(gè)月，表現(xiàn)為MRI強(qiáng)化灶但PET代謝活性不升高，推薦聯(lián)合動(dòng)態(tài)PET掃描觀察代謝趨勢(shì)，若SUVmax穩(wěn)定或下降則傾向假性進(jìn)展。時(shí)間-代謝曲線分析02使用18F-FDG評(píng)估炎癥背景，疊加氨基酸示蹤劑（如11C-MET）特異性標(biāo)記腫瘤細(xì)胞，雙示蹤劑不一致性可提高鑒別準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。多示蹤劑聯(lián)合策略03整合PET衍生的血流參數(shù)（如K1值）與代謝數(shù)據(jù)，假性進(jìn)展區(qū)域常顯示低灌注，而真性進(jìn)展伴高灌注，需結(jié)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI驗(yàn)證。灌注參數(shù)輔助04基于RANO-PET數(shù)據(jù)庫訓(xùn)練的分類模型，通過代謝異質(zhì)性、紋理特征等參數(shù)，可提升假性進(jìn)展識(shí)別特異性至90%，需臨床驗(yàn)證后推廣。機(jī)器學(xué)習(xí)模型輔助假性進(jìn)展識(shí)別技巧生存預(yù)測(cè)模型應(yīng)用代謝預(yù)后指數(shù)（MPI）：綜合基線PET的SUVpeak、MTV及治療早期代謝變化率，構(gòu)建的MPI評(píng)分可預(yù)測(cè)12個(gè)月無進(jìn)展生存期（PFS），高風(fēng)險(xiǎn)組中位PFS較對(duì)照組縮短4.2個(gè)月。IDH突變關(guān)聯(lián)模型：IDH突變型膠質(zhì)瘤的PET代謝活性通常較低，聯(lián)合IDH狀態(tài)與18F-FET攝取動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如時(shí)間-活性曲線下面積），可優(yōu)化預(yù)后分層準(zhǔn)確性?？v向代謝響應(yīng)分級(jí)：將治療過程中PET代謝變化分為完全代謝響應(yīng)（CMR）、部分代謝響應(yīng)（PMR）等四級(jí)，CMR組2年總生存率（OS）達(dá)78%，顯著高于非響應(yīng)組。實(shí)施挑戰(zhàn)與展望6.010203標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一的PET掃描協(xié)議，包括示蹤劑注射劑量、圖像采集時(shí)間及重建參數(shù)，確保不同中心間數(shù)據(jù)可比性。特別強(qiáng)調(diào)使用氨基酸類示蹤劑（如18F-FET或11C-MET）時(shí)需遵循動(dòng)態(tài)掃描規(guī)范。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：建立神經(jīng)腫瘤委員會(huì)，整合神經(jīng)外科、放射科、腫瘤科專家，定期聯(lián)合解讀PET結(jié)果。例如，在假性進(jìn)展鑒別中需結(jié)合MRI灌注加權(quán)成像與PET代謝參數(shù)進(jìn)行綜合判斷。培訓(xùn)認(rèn)證體系：推動(dòng)國際神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)（SNO）與EANO合作開發(fā)PET影像認(rèn)證課程，重點(diǎn)培訓(xùn)臨床醫(yī)生掌握定量分析技術(shù)（如腫瘤/背景比值TBR、代謝體積MTV），并納入繼續(xù)教育學(xué)分考核。臨床實(shí)踐推廣建議示蹤劑可及性問題：當(dāng)前18F-FDG在低級(jí)別膠質(zhì)瘤中特異性不足，而新型氨基酸示蹤劑（如18F-DOPA）尚未全球普及。對(duì)策包括建立區(qū)域性同位素生產(chǎn)中心，優(yōu)化68Ga標(biāo)記氨基酸的自動(dòng)化合成模塊以降低成本。假陽性/陰性干擾：治療后的炎性反應(yīng)可能導(dǎo)致假陽性，而血腦屏障破壞區(qū)域可能產(chǎn)生假陰性。建議聯(lián)合使用動(dòng)態(tài)PET參數(shù)（如時(shí)間-活度曲線斜率）與ADC值進(jìn)行交叉驗(yàn)證。定量分析標(biāo)準(zhǔn)化缺失：不同廠商的SUV計(jì)算方法存在差異。推薦采用EANM制定的EARL兼容性標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制要求PET/CT設(shè)備定期進(jìn)行NEMANU-2性能測(cè)試。成本效益爭(zhēng)議：針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的頻繁PET監(jiān)測(cè)可能增加醫(yī)療支出。需開發(fā)決策樹模型，基于MGMT甲基化狀態(tài)和IDH突變分層選擇高危患者進(jìn)行靶向掃描?，F(xiàn)存局限性與對(duì)策未來研究方向概述探索深度學(xué)習(xí)算法（如3DU-Net）在自動(dòng)分割腫瘤代謝活躍區(qū)域的應(yīng)用，重點(diǎn)優(yōu)化對(duì)混合型