2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項(xiàng)不符合護(hù)理文書(shū)“客觀記錄”原則？A.記錄患者主訴“今日晨起感頭暈，測(cè)血壓145/90mmHg”B.描述“患者面色蒼白，四肢濕冷”C.記錄“患者情緒不穩(wěn)定，可能因家庭矛盾導(dǎo)致”D.記錄“靜脈穿刺一次成功，局部無(wú)滲血”答案：C2.一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理記錄的頻次要求是？A.每4小時(shí)記錄1次B.每日至少記錄1次C.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，穩(wěn)定后每8小時(shí)記錄1次D.每班至少記錄1次答案：D3.電子護(hù)理文書(shū)中，執(zhí)行護(hù)士的電子簽名應(yīng)在何時(shí)完成？A.操作前預(yù)簽名B.操作完成后30分鐘內(nèi)C.操作完成后2小時(shí)內(nèi)D.醫(yī)囑開(kāi)具后立即簽名答案：B4.體溫單中，手術(shù)（分娩）當(dāng)日應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)的符號(hào)是？A.“※”B.“○”C.“●”D.“△”答案：A5.搶救患者時(shí)，未及時(shí)記錄的護(hù)理措施應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C6.護(hù)理記錄中“評(píng)估-措施-效果”（P-I-O）模式的正確應(yīng)用是？A.先記錄措施，再描述評(píng)估結(jié)果，最后評(píng)價(jià)效果B.先記錄評(píng)估問(wèn)題（P），再記錄實(shí)施措施（I），最后記錄效果（O）C.僅記錄異常評(píng)估結(jié)果和對(duì)應(yīng)的措施D.按時(shí)間順序記錄所有操作，不區(qū)分問(wèn)題與效果答案：B7.新生兒體溫單中，體重記錄的單位應(yīng)為？A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.兩答案：A8.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書(shū)“完整性”要求？A.記錄中使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.眉欄項(xiàng)目（姓名、床號(hào)、住院號(hào)）填寫(xiě)齊全C.記錄時(shí)間精確到分鐘D.簽名清晰可辨答案：B9.電子護(hù)理文書(shū)修改時(shí)，錯(cuò)誤的做法是？A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容并重新輸入B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并簽名C.使用“取消”功能撤銷未保存的輸入D.對(duì)已歸檔的文書(shū)申請(qǐng)審批后修改答案：A10.患者轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：B11.護(hù)理記錄中，“患者訴切口疼痛”后應(yīng)補(bǔ)充的關(guān)鍵信息是？A.疼痛評(píng)分（如NRS5分）B.患者的文化程度C.家屬的陪伴情況D.病房的溫度答案：A12.體溫單中，物理降溫后復(fù)測(cè)體溫的記錄方式是？A.紅圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫同一縱格內(nèi)B.藍(lán)圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫同一縱格內(nèi)C.紅圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫下方D.藍(lán)圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫上方答案：A13.護(hù)理文書(shū)中，“遵醫(yī)囑”后必須記錄的內(nèi)容是？A.醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間B.醫(yī)囑具體內(nèi)容（如“生理鹽水250ml+頭孢曲松2g靜滴”）C.醫(yī)生姓名D.患者對(duì)醫(yī)囑的依從性答案：B14.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)包含？A.患者拒絕的理由（如“擔(dān)心疼痛”）B.護(hù)士的主觀判斷（如“患者不配合治療”）C.僅記錄“患者拒絕”D.家屬的態(tài)度（如“家屬未阻止”）答案：A15.護(hù)理文書(shū)存檔期限應(yīng)為？A.至少保存5年B.至少保存10年C.自患者出院之日起至少保存15年D.自患者出院之日起至少保存30年答案：D二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循______、______、______、______、______原則。（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整）2.體溫單中，大便次數(shù)“/E”表示______，“※”表示______。（灌腸后排便；手術(shù)/分娩當(dāng)日）3.護(hù)理記錄中，“T”代表______，“P”代表______，“R”代表______，“BP”代表______。（體溫；脈搏；呼吸；血壓）4.電子護(hù)理文書(shū)的時(shí)間記錄應(yīng)精確到______，紙質(zhì)文書(shū)的時(shí)間記錄應(yīng)精確到______。（秒；分鐘）5.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄需記錄______、______、______、______及患者反應(yīng)。（搶救時(shí)間；措施；用藥；效果）6.患者外出檢查時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)注明______、______、______及陪同人員。（外出時(shí)間；檢查項(xiàng)目；預(yù)計(jì)返回時(shí)間）7.護(hù)理評(píng)估單中，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用______量表，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用______量表。（Braden；Morse）三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理記錄中可使用“約”“大致”等模糊詞匯描述生命體征。（×）2.體溫單中，患者外出未測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”。（√）3.電子護(hù)理文書(shū)允許實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)完成簽名。（×）4.護(hù)理記錄中，“患者情緒低落”屬于客觀描述。（×）5.手術(shù)患者的護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱及術(shù)中特殊情況。（√）6.新生兒護(hù)理記錄需單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng)包含出生時(shí)間、Apgar評(píng)分、體重等。（√）7.護(hù)理文書(shū)中，上級(jí)護(hù)士修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)，需注明修改時(shí)間并簽名，原記錄不可覆蓋。（√）8.患者拒絕測(cè)量血壓時(shí)，記錄“患者拒絕測(cè)血壓，已告知風(fēng)險(xiǎn)”即可。（√）9.體溫單中，口腔溫度用藍(lán)“●”表示，腋下溫度用藍(lán)“×”表示。（×）10.護(hù)理文書(shū)歸檔后，任何情況下均不得修改。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)“及時(shí)記錄”的具體要求。答案：①護(hù)理操作完成后立即記錄，不得提前或延遲；②病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間精確到分鐘（電子文書(shū)精確到秒）；③搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，需注明補(bǔ)記時(shí)間及“補(bǔ)記”字樣；④醫(yī)囑執(zhí)行后30分鐘內(nèi)完成簽名；⑤轉(zhuǎn)科、出院等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)記錄在事件發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)完成。2.護(hù)理記錄中“客觀記錄”與“主觀描述”的區(qū)別是什么？舉例說(shuō)明。答案：客觀記錄是對(duì)患者癥狀、體征、行為的直接描述，使用可觀察、可測(cè)量的語(yǔ)言（如“患者咳嗽，咳白色黏痰約10ml”）；主觀描述是護(hù)士的推測(cè)或判斷（如“患者可能因感染導(dǎo)致咳嗽”）。護(hù)理記錄應(yīng)僅包含客觀內(nèi)容，主觀分析需以“考慮/考慮為”等表述明確區(qū)分（如“患者咳白色黏痰，考慮與受涼有關(guān)”）。3.體溫單填寫(xiě)中，“特殊情況”的處理原則有哪些？答案：①患者外出未測(cè)體溫/脈搏：在相應(yīng)時(shí)間欄填寫(xiě)“外出”，前后次記錄不連線；②物理降溫后復(fù)測(cè)體溫：紅圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫同一縱格，以紅虛線與降溫前體溫相連；③體溫與脈搏重疊：體溫外畫(huà)紅圈，脈搏標(biāo)記于圈外；④手術(shù)（分娩）后首日：體溫單手術(shù)日欄填寫(xiě)“術(shù)后1日”，依次類推至術(shù)后14日；⑤拒測(cè)或漏測(cè)：記錄“拒測(cè)”或“漏測(cè)”，并注明原因。4.電子護(hù)理文書(shū)的安全管理措施包括哪些？答案：①用戶權(quán)限管理：實(shí)行分級(jí)授權(quán)，護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任權(quán)限不同；②身份驗(yàn)證：使用用戶名+密碼+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼三重驗(yàn)證登錄；③操作痕跡保留：修改記錄自動(dòng)提供日志（含修改時(shí)間、修改人、原內(nèi)容、新內(nèi)容）；④數(shù)據(jù)備份：每日自動(dòng)備份至云端，本地存儲(chǔ)與云端存儲(chǔ)同步；⑤防篡改技術(shù)：采用區(qū)塊鏈技術(shù)或哈希值校驗(yàn)，確保歸檔文書(shū)不可修改；⑥訪問(wèn)控制：非授權(quán)人員不得查看患者電子文書(shū)。5.簡(jiǎn)述“護(hù)理記錄缺陷”的常見(jiàn)類型及改進(jìn)措施。答案：常見(jiàn)缺陷：①內(nèi)容不完整（如遺漏生命體征、護(hù)理措施效果）；②時(shí)間記錄不準(zhǔn)確（如操作時(shí)間與記錄時(shí)間間隔超過(guò)30分鐘）；③術(shù)語(yǔ)不規(guī)范（如使用“吊水”代替“靜脈輸液”）；④簽名不規(guī)范（如代簽、漏簽）；⑤邏輯矛盾（如記錄“患者訴疼痛緩解”但未描述具體措施）。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)規(guī)范培訓(xùn)，定期組織文書(shū)質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；②使用結(jié)構(gòu)化電子模板，提示必填項(xiàng)；③建立雙人核對(duì)制度（責(zé)任護(hù)士與組長(zhǎng)核對(duì)）；④利用信息化系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)（如時(shí)間邏輯、術(shù)語(yǔ)規(guī)范）；⑤將文書(shū)質(zhì)量納入護(hù)士績(jī)效考核。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月10日10:00收入院，14:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，16:30返回病房。責(zé)任護(hù)士小李的術(shù)后護(hù)理記錄如下：“患者返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲血，予去枕平臥位，告知注意事項(xiàng)?！眴?wèn)題：指出記錄中的缺陷，并寫(xiě)出正確記錄內(nèi)容。答案：缺陷：①未記錄具體生命體征數(shù)值（如T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP120/75mmHg）；②未描述麻醉恢復(fù)情況（如“意識(shí)清楚，對(duì)答切題”）；③未記錄切口情況細(xì)節(jié)（如“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，敷料干燥無(wú)滲血滲液”）；④未記錄護(hù)理措施的具體內(nèi)容（如“去枕平臥位6小時(shí)，每2小時(shí)協(xié)助翻身”）；⑤未記錄患者及家屬的反饋（如“患者表示知曉注意事項(xiàng)，家屬在場(chǎng)”）。正確記錄：“2025-03-1016:30患者于14:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，16:30安返病房。意識(shí)清楚，對(duì)答切題；T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，敷料干燥無(wú)滲血滲液，局部無(wú)紅腫；予去枕平臥位6小時(shí)，告知術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、每2小時(shí)協(xié)助翻身防壓瘡，患者表示理解，家屬在場(chǎng)確認(rèn)。責(zé)任護(hù)士：李XX?！卑咐?：護(hù)士小王在2025年4月5日8:00為患者李某（糖尿?。﹫?zhí)行胰島素注射，操作前未核對(duì)患者姓名，誤將鄰床患者的胰島素注入李某體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，小王立即報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測(cè)李某血糖（3.2mmol/L），給予50%葡萄糖20ml靜推，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖4.8mmol/L。小王的護(hù)理記錄如下：“患者李某8:00發(fā)生胰島素誤注，已處理，血糖恢復(fù)正常?！眴?wèn)題：指出記錄中的缺陷，并寫(xiě)出正確記錄內(nèi)容。答案：缺陷：①未記錄錯(cuò)誤發(fā)生的具體原因（如“操作前未核對(duì)患者姓名”）；②未描述患者的反應(yīng)（如“注射后10分鐘訴心慌、手抖”）；③未記錄處理措施的詳細(xì)過(guò)程（如“8:10報(bào)告張醫(yī)生，遵醫(yī)囑予50%葡萄糖20ml靜推，推注時(shí)間5分鐘”）；④未記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“8:15復(fù)測(cè)血糖3.2mmol/L，8:30復(fù)測(cè)4.8mmol/L”）；⑤未記錄患者及家屬的溝通情況（如“已向患者及家屬道歉并解釋，取得理解”）。正確記錄：“2025-04-058:00執(zhí)行胰島素注射時(shí)，因操作前未核對(duì)患者姓名，誤將鄰床患者（王某）的胰島素（門(mén)冬胰島素8U）注入患者李某體內(nèi)。8:10患者訴心慌、手抖，測(cè)血糖3.2mmol/L（危急值）；立即報(bào)告張醫(yī)生，8:12遵醫(yī)囑予50%葡萄糖20ml靜推（推注時(shí)間5分鐘）；8:15復(fù)測(cè)血糖3.8mmol/L，患者心慌緩解；8:30復(fù)測(cè)血糖4.8mmol/L，無(wú)不適主訴。已向患者及家屬道歉并解釋誤注原因，家屬表示理解。責(zé)任護(hù)士：王XX?！卑咐?：護(hù)士小劉在電子護(hù)理文書(shū)中發(fā)現(xiàn)前一班護(hù)士記錄“患者19:00訴胸痛，NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”，但未記錄用藥后的效果。小劉修改時(shí)直接刪除原句，重新輸入：“患者19:00訴胸痛，NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，19:10胸痛緩解，NRS評(píng)分2分?！眴?wèn)題：指出小劉操作中的錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確修改方法。答案：錯(cuò)誤：①直接刪除原記錄內(nèi)容，未保留修改痕跡；②未注明修改時(shí)間、修改人及修