心包粘連護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3個(gè)月，加重伴活動(dòng)后氣促1周”于2025年7月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，身高158-，體重62kg，體重x24.9kg/m2。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)藥物過(guò)敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，呈壓榨樣，伴胸痛，疼痛程度VAS評(píng)分3-4分，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，胸悶、胸痛頻繁發(fā)作，VAS評(píng)分升至6-7分，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，活動(dòng)后出現(xiàn)氣促，行走約50米即感呼吸困難，夜間可平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診行心臟超聲檢查提示“心包增厚粘連，左室舒張功能輕度減退”，以“心包粘連”收入心內(nèi)科。入院時(shí)患者體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。（三）既往史患者既往有“結(jié)核性胸膜炎”病史10年，當(dāng)時(shí)予抗結(jié)核治療（具體藥物及療程不詳）后好轉(zhuǎn)。有“高血壓病”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年7月15日）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低約0.05mV，T波低平。2.心臟超聲（2025年7月15日）：左房前后徑36mm，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室收縮末期內(nèi)徑32mm，室間隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%；心包增厚，最厚處約4mm，心包臟層與壁層可見條索狀粘連，左室舒張功能輕度減退（E/E'=9.5），各瓣膜形態(tài)、活動(dòng)未見明顯異常，無(wú)心包積液。3.胸部CT（2025年7月16日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影；心包增厚，可見鈣化灶，以左室側(cè)壁及下壁心包明顯，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小尚可。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年7月15日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血沉25mm/h；C反應(yīng)蛋白18mg/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在胸悶、胸痛、活動(dòng)后氣促癥狀，VAS疼痛評(píng)分6-7分；活動(dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)受限；生命體征平穩(wěn)，心音稍低鈍，心電圖提示心肌缺血改變，心臟超聲示心包增厚粘連。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因癥狀反復(fù)加重，擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，SASx評(píng)分58分，屬于輕度焦慮。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：體重x24.9kg/m2，屬于超重；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。4.認(rèn)知與自理能力評(píng)估：患者文化程度為初中，對(duì)心包粘連疾病知識(shí)了解較少；生活能夠自理，但活動(dòng)受限。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與心包粘連導(dǎo)致心肌缺血、心包牽拉有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心包粘連影響心臟舒張功能、心肌供血不足有關(guān)。3.焦慮：與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏心包粘連的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、心力衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者胸悶、胸痛癥狀緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下。生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥。患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下?；颊吣苷f(shuō)出心包粘連的常見癥狀及休息、飲食注意事項(xiàng)。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，可獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日常活動(dòng)，行走100米無(wú)明顯氣促。掌握藥物的正確服用方法、作用及不良反應(yīng)。焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療護(hù)理。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后）：患者胸悶、胸痛癥狀基本消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)至發(fā)病前水平。能熟練掌握自我監(jiān)測(cè)病情的方法，學(xué)會(huì)識(shí)別并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。心理狀態(tài)良好，無(wú)焦慮情緒，能正常生活和社交。出院后3個(gè)月內(nèi)無(wú)病情復(fù)發(fā)，定期復(fù)查。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛監(jiān)測(cè)：密切觀察患者胸悶、胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每2小時(shí)評(píng)估一次VAS疼痛評(píng)分，并記錄于護(hù)理單上。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或前傾坐位，避免左側(cè)臥位，以減少對(duì)心臟的壓迫，緩解疼痛?；颊吲P床休息時(shí)，可在背部墊軟枕，增加舒適度。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝酸異山梨酯片5mg舌下含服，緩解胸痛癥狀。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，以及有無(wú)頭痛、面部潮紅、血壓下降等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒蠹s10分鐘，胸痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至2分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mgqd口服，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，告知患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。4.非藥物止痛：采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松等，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行5-10分鐘，幫助患者放松身心，減輕疼痛感受。同時(shí)，保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。（二）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理1.活動(dòng)評(píng)估：入院初期，根據(jù)患者活動(dòng)后氣促情況，評(píng)估其活動(dòng)耐力等級(jí)為Ⅱ級(jí)（活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)可引起氣促）。制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。2.活動(dòng)指導(dǎo)：入院1-2天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動(dòng)，避免體力消耗。臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)做10-15次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。入院3-4天：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在床上坐起，每次坐起時(shí)間從5-10分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘，每日2-3次。坐起時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然改變體位引起頭暈。入院5-6天：協(xié)助患者床邊站立，站立時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。站立時(shí)有人在旁守護(hù)，防止跌倒。入院7天以后：指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)行走，初始行走距離為50米，速度緩慢，逐漸增加至100-150米，每日2-3次?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適癥狀，如有異常立即停止活動(dòng)，臥床休息。3.氧療護(hù)理：患者活動(dòng)后出現(xiàn)氣促時(shí)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌供氧。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。4.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，保證能量供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體耐力。同時(shí)，控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量≤5g，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食。（三）焦慮護(hù)理1.心理溝通：每日與患者溝通交流30-60分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋心包粘連的病因、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)，消除其對(duì)疾病的恐懼和誤解。2.成功案例分享：向患者介紹其他心包粘連患者的成功治療案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者與同病房病情好轉(zhuǎn)的患者交流，分享經(jīng)驗(yàn)和感受。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神上的支持和鼓勵(lì)。家屬每天來(lái)院探視時(shí)，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想放松訓(xùn)練，每天早晚各一次，每次15-20分鐘。讓患者閉上眼睛，專注于呼吸，排除雜念，使身心處于放松狀態(tài)。通過(guò)放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天SAS評(píng)分降至45分。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、多媒體課件等方式，向患者及家屬介紹心包粘連的病因（如結(jié)核性胸膜炎后遺癥、心包炎等）、臨床表現(xiàn)（胸悶、胸痛、活動(dòng)后氣促等）、診斷方法（心臟超聲、胸部CT等）及治療原則（藥物治療、手術(shù)治療等）。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎，常見不良反應(yīng)有面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等；阿司匹林腸溶片應(yīng)飯后服用，可能出現(xiàn)胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)黑便、嘔血等情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.生活方式指導(dǎo)：休息與活動(dòng)：告知患者出院后仍需注意休息，避免過(guò)度勞累，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。飲食：堅(jiān)持低鹽、低脂、高蛋白、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。保暖：注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染，因?yàn)楦腥究赡苷T發(fā)病情加重。戒煙限酒：告知患者吸煙和飲酒對(duì)心臟的危害，鼓勵(lì)患者戒煙，避免飲酒。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)生命體征，如體溫、脈搏、血壓等，每天測(cè)量并記錄。告知患者胸悶、胸痛、氣促等癥狀加重時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，如立即休息、吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯片，若癥狀不緩解及時(shí)就醫(yī)。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.心包填塞：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、煩躁不安、血壓下降、頸靜脈怒張、奇脈等心包填塞的臨床表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每1-2小時(shí)測(cè)量一次。定期復(fù)查心臟超聲，觀察心包積液情況。若出現(xiàn)心包填塞征象，立即報(bào)告醫(yī)生，做好心包穿刺引流的準(zhǔn)備工作。2.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化，注意有無(wú)心律失常的發(fā)生，如室性早搏、房顫等。告知患者心律失常的常見癥狀，如心悸、頭暈等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如美托洛爾）時(shí)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.心力衰竭：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)體重變化，每天晨起空腹測(cè)量體重，若體重短期內(nèi)增加超過(guò)2kg，提示可能出現(xiàn)水鈉潴留。嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）時(shí)，觀察尿量及電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥等不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采取了藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，如硝酸異山梨酯舌下含服、放松療法等，有效緩解了患者的疼痛癥狀，VAS評(píng)分從6-7分降至2分以下，提高了患者的舒適度。2.循序漸進(jìn)的活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動(dòng)耐力情況，制定了分階段的活動(dòng)計(jì)劃，從絕對(duì)臥床休息到床邊站立、病房行走，逐漸增加活動(dòng)量，既保證了患者的休息，又促進(jìn)了活動(dòng)耐力的恢復(fù)，患者入院10天后可獨(dú)立行走200米無(wú)明顯氣促。3.多維度心理干預(yù)：通過(guò)心理溝通、成功案例分享、家庭支持、放松訓(xùn)練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，SAS評(píng)分從58分降至45分，患者能積極配合治療護(hù)理工作。（二）護(hù)理不足1.疾病知識(shí)宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了疾病知識(shí)宣教，但內(nèi)容不夠深入，如對(duì)心包粘連的病理生理機(jī)制講解較少，患者對(duì)疾病的理解仍不夠透徹。同時(shí)，對(duì)家屬的宣教力度不足，家屬對(duì)患者出院后的護(hù)理知識(shí)掌握不夠。2.并發(fā)癥觀察的敏感性有待提高：在護(hù)理過(guò)程中，雖然密切觀察了并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，但對(duì)一些不典型癥狀的識(shí)別能力不足，如早期心律失?？赡軆H表現(xiàn)為輕微心悸，容易被忽視。3.延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：患者出院后缺乏系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，如定期隨訪、居家護(hù)理指導(dǎo)等，不利于患者病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定和康復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教：制定更詳細(xì)的宣教計(jì)劃，增加宣教內(nèi)容的深度和廣度，包括疾病的病理生理機(jī)制、治療方案的詳細(xì)解釋等。采用提問(wèn)、反饋等方式，了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。同時(shí)，針對(duì)家屬開展專門的宣教講座，提高家屬的護(hù)理能力。2.提高并發(fā)癥觀察的敏感性：加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)心包粘連常見并發(fā)癥的典型及不典型臨床表現(xiàn)，提高對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別能力。定期組織病例討論，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的觀察能力和應(yīng)急處理能力。3.完善延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃：建立患者出院后的隨訪制度，通過(guò)電hua、微xin、門診復(fù)查等方式進(jìn)行定期隨訪，了解患者的病情變化、用