ICU患者氣道管理要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02基礎(chǔ)氣道維護03人工氣道管理04呼吸設(shè)備應(yīng)用05并發(fā)癥預(yù)防06多學(xué)科協(xié)作01評估與監(jiān)測01評估與監(jiān)測PART氣道通暢性判斷標(biāo)準呼吸音聽診評估通過雙側(cè)肺野呼吸音對稱性、是否存在哮鳴音或濕啰音，判斷氣道是否存在梗阻或分泌物潴留，需結(jié)合胸廓起伏幅度綜合判斷。030201血氣分析參數(shù)監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），若PaO?持續(xù)低于60mmHg或PaCO?顯著升高，提示氣道通氣功能障礙。氣道阻力監(jiān)測通過呼吸機波形分析或床旁肺功能檢測，觀察氣道峰壓（Ppeak）與平臺壓（Pplat）差值，差值大于5cmH?O可能提示氣道狹窄或痰栓形成。呼吸功能動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)呼吸頻率與節(jié)律成人呼吸頻率超過30次/分或低于8次/分均屬異常，需警惕呼吸肌疲勞或中樞抑制；節(jié)律不齊可能反映腦干功能受損或代謝紊亂。呼吸功指數(shù)（WOB）結(jié)合食管壓監(jiān)測與跨膈壓變化，量化患者呼吸肌負荷，WOB>1.5J/L表明呼吸肌做功顯著增加，需考慮機械通氣支持。潮氣量與分鐘通氣量通過呼吸機監(jiān)測實際潮氣量（6-8mL/kg理想體重）及分鐘通氣量（4-10L/min），異常增高可能提示代償性過度通氣，降低則需排除肺不張或氣道阻塞。痰液性質(zhì)與量評估痰液顏色與病原學(xué)提示黃色或綠色痰液常見于細菌感染，鐵銹色痰可能提示肺炎鏈球菌感染，血性痰需鑒別肺栓塞、創(chuàng)傷或惡性腫瘤。痰液黏稠度分級根據(jù)吸痰時痰液在吸引管內(nèi)的流動特性分為Ⅰ度（水樣）、Ⅱ度（黏稠可拉絲）、Ⅲ度（膠凍狀），Ⅲ度痰液需加強濕化或使用黏液溶解劑。24小時痰量記錄機械通氣患者痰量超過100mL/d為異常，需結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案；痰量突然減少伴氧合惡化需警惕痰栓致肺不張。02基礎(chǔ)氣道維護PART體位管理與翻身頻率側(cè)臥位與俯臥位交替策略對于ARDS患者，每4~6小時實施一次俯臥位通氣，每次持續(xù)12~16小時，可顯著改善氧合指數(shù)。側(cè)臥位時需使用體位墊固定，避免氣管導(dǎo)管受壓或移位。動態(tài)評估翻身禁忌證顱腦損傷患者需避免頻繁體位變動，脊髓損傷者需采用軸線翻身技術(shù)。翻身前后必須監(jiān)測SpO?、氣道壓及血流動力學(xué)參數(shù)。頭高腳低位優(yōu)化通氣將患者床頭抬高30°~45°，可減少胃內(nèi)容物反流風(fēng)險，同時改善膈肌活動度，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。需結(jié)合患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整角度，避免血壓波動。030201使用加熱濕化器時，氣體溫度應(yīng)維持在37℃±1℃，相對濕度達到100%。Y型接頭處氣體溫度需持續(xù)監(jiān)測，防止氣道黏膜燙傷或冷凝水反流。濕化治療規(guī)范操作主動濕化系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置人工鼻（HME）適用于短期機械通氣患者，需每24小時更換一次。當(dāng)患者痰液黏稠度Ⅲ度以上或分鐘通氣量>10L/min時，應(yīng)切換為主動濕化模式。被動濕化裝置選擇標(biāo)準每日通過痰液性狀評分（如Bronsek量表）、氣道阻力趨勢圖及支氣管鏡檢查黏膜濕潤度，綜合判斷濕化adequacy。濕化效果評估體系有效吸痰操作流程吸痰后并發(fā)癥防控操作后立即聽診雙肺呼吸音，觀察有無支氣管痙攣或出血。對于COPD患者，吸痰前需預(yù)充氧（FiO?提高20%持續(xù)2分鐘），預(yù)防低氧血癥。密閉式吸痰系統(tǒng)操作要點采用負壓控制在-80~-120mmHg的封閉式吸痰管，在呼吸機送氣末快速插入導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)退出時啟動負壓。全程保持PEEP水平，避免肺泡塌陷。聲門下吸引聯(lián)合策略對預(yù)計機械通氣超過72小時者，應(yīng)選用帶聲門下吸引功能的氣管導(dǎo)管，每2小時啟動一次持續(xù)低負壓（-20mmHg）吸引，減少VAP發(fā)生率30%以上。03人工氣道管理PART固定裝置選擇與調(diào)整采用專用固定帶或膠布固定氣管插管，確保松緊度適宜（以容納一指為基準），避免移位或滑脫。定期檢查固定裝置的完整性，防止因潮濕或分泌物導(dǎo)致粘性下降。插管深度監(jiān)測通過聽診雙肺呼吸音對稱性、觀察胸廓起伏及呼氣末二氧化碳波形，確認插管位置正確。必要時結(jié)合床旁X線檢查，確保導(dǎo)管尖端位于氣管中段（距隆突3-5cm）。體位變動時的再評估患者翻身或體位調(diào)整后需重新確認插管位置，防止因牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管移位至支氣管或滑出氣管。氣管插管固定與位置確認氣囊壓力監(jiān)測標(biāo)準壓力范圍控制維持氣囊壓力在25-30cmH?O，既能有效封閉氣道防止漏氣，又可避免壓力過高導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷。使用專用測壓表每日至少監(jiān)測3次，并在吸痰后重新檢測。動態(tài)壓力調(diào)整根據(jù)患者咳嗽、體位變化或機械通氣模式調(diào)整實時監(jiān)測壓力，尤其對于低血壓或高PEEP患者，需針對性優(yōu)化氣囊壓力。漏氣試驗與最小封閉壓力定期進行漏氣試驗，逐步降低壓力至最小封閉壓力（剛好阻止氣體泄漏的壓力），減少長期高壓對氣管的壓迫損傷。氣道清潔與消毒規(guī)范密閉式吸痰操作采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少交叉感染風(fēng)險，嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前預(yù)充氧，負壓控制在80-120mmHg，單次吸痰時間不超過15秒。聲門下分泌物引流呼吸機管路每周更換1次，污染時立即更換。濕化罐每日更換無菌水，使用含氯消毒劑浸泡消毒后沖洗晾干。每2小時通過聲門下吸引裝置清除積聚的分泌物，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。吸引時保持負壓≤20mmHg，避免黏膜損傷。管路消毒與更換04呼吸設(shè)備應(yīng)用PART呼吸機管路連接檢查管路完整性確認檢查呼吸機管路是否存在裂紋、老化或連接松動現(xiàn)象，確保管路密封性良好，避免漏氣導(dǎo)致通氣效率下降或患者缺氧風(fēng)險。濕化裝置功能評估驗證濕化器水位是否在安全范圍內(nèi)，濕化溫度是否設(shè)定合理，防止因濕化不足導(dǎo)致氣道干燥或濕化過度引發(fā)冷凝水積聚。過濾器更換與消毒定期更換細菌/病毒過濾器，并對可重復(fù)使用的管路部件進行高溫或化學(xué)消毒，以降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生概率。氧濃度精準調(diào)控針對不同氧療方式（如鼻導(dǎo)管、面罩）計算適宜流量，配合加溫濕化系統(tǒng)維持氣道黏膜濕潤度，減少冷干燥氣體對呼吸道的刺激。流量與濕度匹配報警閾值設(shè)置依據(jù)患者基礎(chǔ)病情設(shè)定氧飽和度（SpO?）上下限報警值，確保設(shè)備在異常情況下能及時觸發(fā)聲光報警，提醒醫(yī)護人員干預(yù)。根據(jù)患者血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整FiO?，避免長期高濃度給氧引發(fā)氧中毒或吸收性肺不張，同時防止低氧血癥導(dǎo)致的組織缺氧。氧療設(shè)備參數(shù)調(diào)整患者篩選標(biāo)準嚴格評估患者意識狀態(tài)、咳痰能力及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，選擇急性呼吸衰竭早期或慢性阻塞性肺疾病急性加重期等適用人群。面罩選型與佩戴根據(jù)患者臉型選擇鼻罩、口鼻罩或全臉罩，調(diào)整頭帶松緊度避免漏氣同時防止皮膚壓傷，必要時使用減壓敷料保護受壓部位。通氣模式個性化針對限制性/阻塞性通氣障礙選擇BiPAP或CPAP模式，初始設(shè)置低壓力值逐步上調(diào)，同步監(jiān)測患者耐受性及潮氣量改善情況。無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥把控05并發(fā)癥預(yù)防PART誤吸風(fēng)險評估要點體位干預(yù)策略床頭抬高30°-45°可有效降低誤吸發(fā)生率，尤其適用于機械通氣或吞咽功能障礙患者，需結(jié)合患者血流動力學(xué)狀態(tài)個體化調(diào)整。03對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者，應(yīng)控制輸注速度并監(jiān)測胃殘余量，若殘余量超過200ml需暫停喂養(yǎng)，必要時使用促胃腸動力藥物減少反流風(fēng)險。02胃內(nèi)容物管理意識狀態(tài)評估需密切監(jiān)測患者意識水平，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分或吞咽反射減弱者誤吸風(fēng)險顯著增高，需優(yōu)先考慮氣管插管保護氣道。01采用帶聲門下吸引功能的氣管導(dǎo)管，每2小時進行間斷吸引，維持氣囊壓力25-30cmH?O以減少分泌物滲漏。聲門下分泌物引流使用氯己定溶液每日4次口腔沖洗，重點清潔頰黏膜、舌面及牙齒，降低口咽部定植菌負荷?？谇蛔o理標(biāo)準化每周更換加熱濕化器，管路冷凝水需及時傾倒并避免返流，采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少氣道開放頻次。呼吸機管路管理VAP預(yù)防措施執(zhí)行氣囊壓力動態(tài)監(jiān)測每4小時檢測氣囊壓力并記錄，避免壓力超過30cmH?O導(dǎo)致黏膜缺血，或低于20cmH?O引發(fā)表皮下氣腫。氣道黏膜損傷規(guī)避吸痰操作規(guī)范化選擇合適型號吸痰管（不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑50%），負壓控制在80-120mmHg，單次吸痰時間不超過15秒。濕化系統(tǒng)優(yōu)化機械通氣患者應(yīng)采用主動加熱濕化器，維持氣體溫度37℃、相對濕度100%，防止干燥氣體導(dǎo)致纖毛功能損傷。06多學(xué)科協(xié)作PART醫(yī)護操作銜接流程實時數(shù)據(jù)共享通過電子病歷系統(tǒng)同步更新血氣分析結(jié)果、影像學(xué)檢查及支氣管鏡報告，確保團隊成員即時獲取關(guān)鍵信息。標(biāo)準化交接流程采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式進行床旁交接，重點傳遞患者氣道狀態(tài)、呼吸機參數(shù)、痰液性狀及近期并發(fā)癥風(fēng)險。明確角色分工醫(yī)生負責(zé)制定氣道管理方案，護士執(zhí)行日常護理操作，呼吸治療師監(jiān)測呼吸參數(shù)并調(diào)整設(shè)備參數(shù)，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接。緊急氣道預(yù)案啟動機制根據(jù)氧飽和度下降速率、氣道阻力升高程度等指標(biāo)劃分黃/橙/紅三級預(yù)警，觸發(fā)對應(yīng)層級的應(yīng)急響應(yīng)團隊集結(jié)。分級預(yù)警系統(tǒng)常備可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺套件、高頻噴射通氣設(shè)備，每月核查耗材有效期并開展模擬演練。困難氣道車配置預(yù)設(shè)從無創(chuàng)通氣到氣管插管再到ECMO的階梯式方案，明確適應(yīng)