中風急性期護理處理措施演講人：日期:目錄/CONTENTS2急診處理流程3神經(jīng)功能保護措施4并發(fā)癥預防護理5基礎(chǔ)生命支持護理6早期康復介入1快速評估與識別快速評估與識別PART01生命體征監(jiān)測要點血壓動態(tài)監(jiān)測密切觀察血壓波動，避免過高或過低導致腦灌注異常，需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整目標范圍。02040301血氧飽和度管理維持氧飽和度≥94%，對低氧血癥患者及時給予氧療或機械通氣支持。心率與心律評估識別房顫等心律失常風險，防止血栓脫落加重腦缺血，必要時進行心電圖持續(xù)監(jiān)測。體溫控制監(jiān)測并控制體溫在正常范圍，高熱可能加重腦損傷，需采用物理或藥物降溫措施。神經(jīng)功能缺損評估采用標準化量表評估意識水平、語言功能、運動及感覺障礙程度，量化神經(jīng)功能缺損嚴重性。NIHSS量表應用通過飲水試驗評估吞咽能力，預防誤吸導致吸入性肺炎等并發(fā)癥。吞咽功能篩查檢查瞳孔大小、對光反射及眼球活動，判斷是否存在腦干或顱高壓征象。瞳孔反應與眼球運動010302按0-5級標準評估四肢肌力，明確偏癱范圍及進展趨勢。肢體肌力分級04排除腦出血及占位性病變，明確缺血性中風責任病灶，指導溶栓或取栓決策。CT平掃優(yōu)先級急診影像學檢查指征對超急性期缺血灶敏感，可評估半暗帶范圍，輔助制定血管內(nèi)治療策略。多模態(tài)MRI適應癥CTA/MRA檢查明確大血管閉塞位置，為血管內(nèi)介入治療提供解剖學依據(jù)。血管成像必要性聯(lián)合CTP/MRP鑒別可挽救腦組織，優(yōu)化再灌注治療時間窗判定。灌注成像輔助評估急診處理流程PART02快速評估與準備溶栓過程中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及意識狀態(tài)，每15分鐘記錄一次，警惕顱內(nèi)出血或過敏反應等并發(fā)癥。嚴密監(jiān)測生命體征癥狀觀察與記錄密切觀察患者肢體活動、語言表達及瞳孔變化，及時反饋異常癥狀（如頭痛加劇、嘔吐或意識惡化），為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。在溶栓治療前需完成神經(jīng)功能缺損評分、凝血功能檢測及影像學評估，確?；颊叻先芩ㄟm應癥且無禁忌癥。護理人員需配合醫(yī)生快速建立靜脈通路、備齊溶栓藥物及急救設備。溶栓治療護理配合血壓緊急調(diào)控方案對于血壓顯著升高患者，采用階梯式降壓法，首選靜脈用降壓藥（如尼卡地平或拉貝洛爾），避免血壓驟降導致腦灌注不足。目標血壓需根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及卒中類型個體化設定。分階段降壓策略每5-10分鐘測量血壓一次，使用動脈內(nèi)測壓或自動化無創(chuàng)設備，確保降壓過程平穩(wěn)。合并高血壓急癥時，需同步監(jiān)測心電圖及尿量。動態(tài)血壓監(jiān)測排查血壓升高的繼發(fā)性原因（如疼痛、尿潴留或焦慮），針對性干預。對合并主動脈夾層或心力衰竭者，需調(diào)整降壓優(yōu)先級及藥物選擇。病因鑒別與處理適應癥與風險評估明確患者卒中分型（如心源性栓塞或動脈粥樣硬化性卒中），結(jié)合出血轉(zhuǎn)化風險評分（如HAS-BLED）決定抗凝/抗血小板治療時機。護理人員需核查患者近期手術(shù)史、消化道潰瘍等禁忌癥?？鼓?抗血小板啟動監(jiān)護用藥執(zhí)行與觀察抗凝治療（如低分子肝素）需嚴格按體重計算劑量，皮下注射時避開瘀斑部位；抗血小板藥物（如阿司匹林+氯吡格雷）需關(guān)注胃腸道反應及出血傾向。并發(fā)癥預警系統(tǒng)建立出血征象監(jiān)測表（如牙齦出血、黑便或皮下瘀斑），定期檢測凝血功能（INR、APTT）。若出現(xiàn)嚴重出血，立即停藥并啟動逆轉(zhuǎn)方案（如維生素K或血小板輸注）。神經(jīng)功能保護措施PART03將患者頭部抬高15-30度，促進靜脈回流，減少顱內(nèi)血液淤滯，同時避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導致血流受阻。頭位抬高與體位管理控制每日輸液總量及速度，避免低滲液體輸入加重水腫，優(yōu)先使用等滲溶液維持血容量穩(wěn)定。限制液體入量01020304通過靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水等藥物，快速降低腦組織含水量，減輕腦細胞受壓，需嚴格監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能變化。滲透性脫水劑應用通過冰毯或冰帽降低患者核心體溫至32-34℃，減緩腦代謝率，減少自由基產(chǎn)生，保護缺血半暗帶神經(jīng)元。亞低溫治療腦水腫管理策略顱內(nèi)壓監(jiān)測配合配合醫(yī)生進行腦室引流或光纖探頭置入，實時監(jiān)測顱內(nèi)壓數(shù)值，記錄波形變化，警惕顱高壓危象（如Cushing三聯(lián)征）出現(xiàn)。有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)操作每小時觀察瞳孔大小、對光反射及意識狀態(tài)（GCS評分），結(jié)合顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大需緊急處理。保持腦室引流系統(tǒng)密閉無菌，控制引流袋高度（平外耳道水平），記錄引流液性狀及量，防止過度引流引發(fā)腦疝。動態(tài)評估神經(jīng)體征合理使用右美托咪定等短效鎮(zhèn)靜劑，降低患者躁動導致的顱內(nèi)壓波動，避免咳嗽、嘔吐等誘因刺激。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理01020403引流管維護要點體溫控制實施要點采用冰敷大動脈（頸側(cè)、腹股溝）或溫水擦浴，禁用酒精擦浴以防皮膚吸收中毒，降溫速度控制在每小時0.5-1℃。物理降溫技術(shù)感染源排查流程持續(xù)核心體溫監(jiān)測對體溫超過38.5℃者，按醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚等退熱藥，避免非甾體抗炎藥影響血小板功能，加重出血風險。留取血、尿、痰培養(yǎng)，結(jié)合降鈣素原檢測鑒別中樞性高熱與感染性發(fā)熱，針對性使用抗生素或抗病毒藥物。使用食道或膀胱溫度探頭，每15分鐘記錄數(shù)據(jù)，維持目標體溫36-37℃，避免低溫導致凝血功能障礙或心律失常。藥物降溫規(guī)范并發(fā)癥預防護理PART04定期評估患者呼吸狀況，及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時使用吸痰設備，避免痰液堵塞導致缺氧或肺部感染。將患者頭部抬高15-30度，每2小時協(xié)助翻身并輕拍背部，促進痰液排出，減少墜積性肺炎風險。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果給予適當氧療，同時使用加濕器或霧化吸入維持氣道濕潤，防止黏膜干燥損傷。指導患者進行腹式呼吸或縮唇呼吸練習，增強呼吸肌力量，改善肺功能。呼吸道管理方案保持氣道通暢體位調(diào)整與翻身拍背氧療與濕化早期呼吸訓練深靜脈血栓預防措施機械性預防為患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯。藥物抗凝治療遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血功能，調(diào)整用藥劑量以平衡血栓與出血風險。早期活動與被動運動在病情允許下協(xié)助患者進行踝泵運動或下肢屈伸活動，臥床期間每日至少完成3次被動關(guān)節(jié)活動訓練。補液與營養(yǎng)支持保證充足水分攝入，維持血液黏稠度在合理范圍，同時補充蛋白質(zhì)以改善血管內(nèi)皮功能。壓力性損傷防護流程風險評估與記錄定時體位變換減壓支撐工具應用皮膚清潔與保濕采用Braden量表評估患者壓瘡風險，每班交接時檢查骨突部位皮膚狀況并詳細記錄異常變化。使用氣墊床、泡沫墊或凝膠墊分散壓力，重點保護骶尾部、足跟等易損區(qū)域，避免局部長期受壓。制定翻身計劃表，每1-2小時協(xié)助患者更換體位，側(cè)臥時保持30度傾斜以減少髖部剪切力。每日用溫水清潔皮膚，避免使用堿性皂液，擦拭后涂抹屏障霜保護角質(zhì)層，失禁后立即清理并保持干燥?；A(chǔ)生命支持護理PART05頭部抬高15-30度每2小時協(xié)助患者更換側(cè)臥方向，預防壓瘡形成，翻身時保持脊柱軸線穩(wěn)定以避免二次損傷，側(cè)臥角度控制在30-45度。側(cè)臥位交替翻身肢體功能位擺放癱瘓側(cè)上肢外展墊枕、腕關(guān)節(jié)背伸，下肢髖膝下放置支撐墊防止內(nèi)旋，足部使用踝足矯形器避免足下垂。降低顱內(nèi)壓并促進靜脈回流，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導致氣道受壓，需使用專用體位墊固定頭部。體位與翻身標準營養(yǎng)支持實施路徑喂養(yǎng)速度與監(jiān)測初始輸注速率20-50ml/h，每8小時遞增20ml直至目標量，監(jiān)測胃殘余量（超過200ml暫停喂養(yǎng)），每周檢測血清前白蛋白評估營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇優(yōu)先使用高蛋白、高纖維的均衡型整蛋白配方，合并糖尿病患者選用緩釋碳水化合物配方，每日熱量按25-30kcal/kg計算。吞咽功能評估采用洼田飲水試驗或視頻透視檢查明確吞咽障礙分級，對重度障礙者48小時內(nèi)啟動鼻胃管喂養(yǎng)，中輕度障礙者給予糊狀食物訓練。排泄功能維護方案膀胱管理策略皮膚防護措施腸道功能干預尿潴留患者實施間歇導尿（每4-6小時一次），記錄排尿日記評估殘余尿量；尿失禁者使用抗菌涂層導尿管，定期尿常規(guī)監(jiān)測感染。每日腹部順時針按摩配合甘油栓劑刺激排便，膳食纖維攝入增至25g/天，頑固性便秘采用聚乙二醇電解質(zhì)散口服方案。失禁后立即用pH平衡清潔劑沖洗，涂抹含氧化鋅的皮膚保護膜，骶尾部使用泡沫敷料分散壓力，每班交接時檢查皮膚完整性。早期康復介入PART06體位擺放技術(shù)規(guī)范抗痙攣體位擺放針對偏癱患者，需保持患側(cè)上肢外展、肘關(guān)節(jié)伸展、腕背伸及手指伸展，下肢髖關(guān)節(jié)中立位、膝關(guān)節(jié)微屈、踝關(guān)節(jié)背屈，以抑制異常運動模式并預防關(guān)節(jié)攣縮。床上坐位訓練逐步抬高床頭至30°-60°，輔助患者保持軀干對稱坐姿，增強核心肌群控制能力，為后續(xù)轉(zhuǎn)移訓練奠定基礎(chǔ)。定時翻身與壓力管理每2小時調(diào)整一次體位，使用減壓墊支撐骨突部位，避免壓瘡發(fā)生，同時促進血液循環(huán)和呼吸道分泌物引流。通過觀察患者飲水試驗中的咳嗽、音質(zhì)變化及氧飽和度下降等指標，初步判斷是否存在誤吸風險，需由專業(yè)康復師或言語治療師執(zhí)行。吞咽功能篩查實施臨床吞咽評估（CSE）對疑似隱性誤吸患者，采用內(nèi)鏡直接觀察咽部吞咽動態(tài)，精準評估食物殘留位置及氣道保護功能，指導飲食方案制定。纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（FEES）根據(jù)篩查結(jié)果制定個體化方案，如調(diào)整食物稠度（糊狀/濃流質(zhì)）、采用代償性吞咽策略（低頭吞咽）或暫禁食并啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)與飲食分級干預床邊活動啟