心臟腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“反復(fù)心悸、氣促2個(gè)月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸，伴胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)明顯氣促，夜間不能平臥，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)胸痛、咯血。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“心臟占位性病變”收入心血管外科。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈輕度充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍正常，未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml；BNP（腦鈉肽）：450pg/ml。2.心電圖：竇性心律，心率90次/分，左心房擴(kuò)大，ST-T段未見(jiàn)明顯異常。3.胸部X線片：心影增大，呈“梨形心”改變，雙肺紋理增多、增粗，雙肺底可見(jiàn)少許片絮狀陰影，提示肺淤血。4.心臟超聲：左心房?jī)?nèi)徑45mm（正常范圍27-38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（正常范圍35-50mm），左心室射血分?jǐn)?shù)58%（正常范圍50%-70%）。左心房?jī)?nèi)探及一大小約3.5-×2.5-的中低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，有蒂附著于房間隔luan圓窩處，隨心臟舒縮活動(dòng)明顯，舒張期突入二尖瓣口，導(dǎo)致二尖瓣口狹窄，瓣口面積約1.2-2（正常范圍4-6-2）。彩色多普勒示二尖瓣口舒張期高速射流信號(hào)，最大流速3.5m/s，跨瓣壓差約50mmHg。右心房、右心室大小正常，肺動(dòng)脈壓力輕度升高，約35mmHg（正常范圍12-25mmHg）。5.心臟增強(qiáng)CT：左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)類圓形軟組織密度影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度增加，邊界清晰，蒂部位于房間隔luan圓窩區(qū)，與心臟超聲所見(jiàn)一致。雙肺下葉可見(jiàn)少許斑片狀模糊影，考慮肺淤血改變。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.左心房黏液瘤；2.二尖瓣狹窄（中度）；3.心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)）；4.高血壓病2級(jí)（很高危組）。患者目前存在心悸、氣促等癥狀，心功能不全，心臟超聲提示左心房黏液瘤較大，已造成二尖瓣口狹窄，有發(fā)生瘤體脫落導(dǎo)致栓塞及急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，病情較重，需盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心房黏液瘤導(dǎo)致二尖瓣狹窄，肺淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與腫瘤阻塞二尖瓣口，心臟舒張期充盈不足有關(guān)。3.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏心臟腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與左心房黏液瘤瘤體脫落有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：急性心力衰竭、心律失常、術(shù)后出血、肺部感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，呼吸困難、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者心輸出量維持在正常范圍，生命體征平穩(wěn)，心悸癥狀減輕或消失。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握心臟腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。5.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。6.患者住院期間無(wú)栓塞事件發(fā)生。7.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損的護(hù)理：（1）給予半坐臥位或端坐臥位，減少回心血量，減輕肺部淤血；（2）持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化；（3）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，記錄咳嗽、咳痰情況；（4）遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）等藥物，減輕心臟負(fù)荷，改善肺淤血；（5）限制液體入量，每日控制在1500ml以內(nèi)，記錄24小時(shí)出入量；（6）保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化吸入。2.心輸出量減少的護(hù)理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每1-2小時(shí)測(cè)量一次心率、血壓、呼吸，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度；（2）避免劇烈活動(dòng)，臥床休息，減少心臟耗氧量；（3）遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心藥物（如地高辛），注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，避免洋地黃中毒；（4）合理飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)；（5）監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。3.焦慮的護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解其焦慮的原因；（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及成功案例，增強(qiáng)患者的信心；（3）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息；（4）鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴患者；（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理：（1）制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育；（2）術(shù)前重點(diǎn)講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容（如備皮、禁食禁水時(shí)間、藥物準(zhǔn)備等）、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法；（3）術(shù)后重點(diǎn)講解體位護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、傷口護(hù)理、藥物使用方法及注意事項(xiàng)；（4）定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。5.有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染；（2）保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡；（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，預(yù)防口腔感染；（4）監(jiān)測(cè)體溫變化，每日4次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理；（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素；（6）指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼。6.有栓塞風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）密切觀察患者有無(wú)突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難（肺栓塞），有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙（腦栓塞），有無(wú)腹痛、便血（腸系膜栓塞）等栓塞癥狀；（2）臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)，防止瘤體脫落；（3）保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑；（4）遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素），注意觀察有無(wú)出血傾向。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：（1）急性心力衰竭：密切觀察患者呼吸困難、氣促、咳嗽、咳痰情況，監(jiān)測(cè)BNP、心臟超聲等指標(biāo)，一旦出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀，立即給予端坐臥位、高流量吸氧、遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物等；（2）心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物；（3）術(shù)后出血：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、傷口敷料滲血情況、引流液的顏色、性質(zhì)及量，若引流液量多、顏色鮮紅，及時(shí)通知醫(yī)生處理；（4）肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、胸片等指標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程患者于2025年7月15日入院后，立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，血氧飽和度監(jiān)測(cè)顯示96%。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、心臟超聲、心臟增強(qiáng)CT等。監(jiān)測(cè)生命體征，每2小時(shí)一次，入院時(shí)血壓135/85mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃?；颊咧髟V心悸、氣促，輕微活動(dòng)后加重，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日一次，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每分鐘10滴，地高辛0.125mg口服，每日一次。用藥后觀察患者癥狀變化，患者氣促癥狀有所緩解，呼吸頻率降至19次/分。飲食方面，給予低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，限制液體入量，每日約1200ml，記錄24小時(shí)出入量，入院第一天入量1100ml，出量950ml，尿量750ml。協(xié)助患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。加強(qiáng)與患者的溝通，患者表示對(duì)手術(shù)感到害怕，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)的成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，展示類似患者的成功案例，患者焦慮情緒逐漸緩解。術(shù)前每日監(jiān)測(cè)體溫4次，均在36.5-36.8℃之間，血常規(guī)檢查無(wú)異常。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前一日備皮（范圍為胸部、雙側(cè)腋下、會(huì)陰部），術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。術(shù)前嚴(yán)密觀察患者有無(wú)栓塞癥狀，患者未出現(xiàn)胸痛、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等異常情況。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程患者于2025年7月18日在全麻體外循環(huán)下行“左心房黏液瘤切除術(shù)+二尖瓣成形術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中順利，切除黏液瘤標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后轉(zhuǎn)入心血管外科ICU監(jiān)護(hù)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度50%，血氧飽和度維持在98%-99%。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。術(shù)后第一天：患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓125/75mmHg，呼吸16次/分，CVP8-H?O。呼吸機(jī)輔助呼吸，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。遵醫(yī)囑逐漸降低吸入氧濃度至40%，評(píng)估患者呼吸功能，下午16時(shí)順利脫機(jī)拔管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度97%。傷口敷料干燥，無(wú)滲血，縱隔及心包引流管通暢，引流液為淡紅色血性液體，上午引流量150ml，下午引流量80ml。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血（氨甲環(huán)酸）、抗感染（頭孢曲松鈉）、營(yíng)養(yǎng)心?。姿峒∷徕c）等藥物治療?；颊咝g(shù)后有輕微胸痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌肉注射緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg）每日2次，預(yù)防肺部感染。術(shù)后第二天：患者生命體征平穩(wěn)，心率80次/分，血壓120/70mmHg，呼吸18次/分，體溫37.2℃?？v隔及心包引流管引流量明顯減少，上午引流量30ml，下午引流量15ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，傷口換藥，愈合良好?；颊呖稍诖采献鸹顒?dòng)，主訴乏力，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，進(jìn)食后無(wú)不適。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白115g/L；生化檢查：肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；心電圖：竇性心律，心率78次/分，未見(jiàn)明顯心律失常。繼續(xù)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療，逐漸減少補(bǔ)液量。術(shù)后第三天：患者體溫37.0℃，生命體征平穩(wěn)，可在床邊站立活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯氣促。飲食改為軟食，食欲良好。傷口無(wú)紅腫、滲液，疼痛明顯減輕。遵醫(yī)囑停用止血藥物，繼續(xù)抗感染治療。病理檢查結(jié)果回報(bào)：左心房黏液瘤（良性）。向患者及家屬告知病理結(jié)果，患者及家屬心情放松。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第四天：患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑停用抗生素，辦理轉(zhuǎn)出ICU手續(xù)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。在普通病房期間，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，飲食恢復(fù)正常低鹽低脂飲食。術(shù)后一周，患者傷口拆線，愈合良好，無(wú)不適癥狀，復(fù)查心臟超聲：左心房?jī)?nèi)徑38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)62%，二尖瓣口面積約2.5-2，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，二尖瓣反流陰性?；颊咝墓δ芑謴?fù)至NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)，于2025年7月25日出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理中，針對(duì)患者心功能不全的情況，采取了有效的體位護(hù)理、氧療、藥物治療及液體管理措施，使患者心功能得到改善，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)栓塞癥狀，避免了瘤體脫落導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。2.術(shù)后護(hù)理中，加強(qiáng)了生命體征監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)呼吸功能、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，順利脫機(jī)拔管。做好引流管護(hù)理，密切觀察引流液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的出血情況。加強(qiáng)肺部護(hù)理，通過(guò)深呼吸、有效咳嗽咳痰、霧化吸入等措施，預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。3.注重患者的心理護(hù)理，術(shù)前及時(shí)緩解患者的焦慮情緒，術(shù)后給予鼓勵(lì)和支持，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，術(shù)前向患者及家屬介紹疾病知識(shí)和術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和飲食護(hù)理，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)，部分患者及家屬對(duì)心臟腫瘤的病因、發(fā)病機(jī)制及手術(shù)的具體過(guò)程仍存在疑問(wèn)，在后續(xù)護(hù)理中應(yīng)更加詳細(xì)、全面地進(jìn)行講解，采用多種教育方式，提高患者及家屬的理解程度。2.術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)不夠個(gè)性化，對(duì)于患者的活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間的安排較為籠統(tǒng)，在今后的護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀況、手術(shù)恢復(fù)情況等）制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，逐步增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累或活動(dòng)不足。3.對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估和管理不夠及時(shí)，患者術(shù)后第一天出現(xiàn)輕微胸痛時(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，而是在患者主訴后才給予止痛藥物。在后續(xù)護(hù)理中，應(yīng)采用疼痛評(píng)分x（如NRS評(píng)分）定期對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)給予