2025年保險(xiǎn)理賠主管崗位考試試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)填入括號(hào)內(nèi)）1.2025年1月1日起施行的《保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)銷(xiāo)售人員實(shí)行分級(jí)管理，其中理賠相關(guān)崗位人員最低應(yīng)取得（）級(jí)資格。A.一??B.二??C.三??D.四答案：B解析：辦法第18條明確，理賠服務(wù)人員至少應(yīng)具備二級(jí)資格，確保其具備基礎(chǔ)法律、醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)知識(shí)。2.客戶(hù)張某投保重疾險(xiǎn)，等待期90天，第88天因“胸痛”入院，第92天確診為急性心肌梗死。公司審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的條款是（）。A.等待期條款??B.免賠額條款??C.責(zé)任免除條款??D.續(xù)保條款答案：A解析：等待期條款約定等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付責(zé)任。雖確診日在等待期后，但癥狀出現(xiàn)在等待期內(nèi)，需追溯癥狀首次出現(xiàn)時(shí)間判斷是否屬于“等待期內(nèi)發(fā)病”。3.車(chē)險(xiǎn)人傷案件中，受害人劉某主張誤工費(fèi)，但其僅提供手寫(xiě)收入證明無(wú)納稅記錄。理賠主管應(yīng)優(yōu)先指引查勘員（）。A.直接按證明金額賠付??B.要求補(bǔ)充近6個(gè)月銀行流水??C.按當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)核定??D.拒絕賠付答案：B解析：根據(jù)《道路交通事故損害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》，收入證明需與客觀(guān)證據(jù)相互印證，銀行流水為最有效佐證。4.2025年某壽險(xiǎn)公司引入?yún)^(qū)塊鏈智能合約進(jìn)行理賠，下列哪項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)最需提前制定應(yīng)急預(yù)案？（）A.私鑰泄露導(dǎo)致自動(dòng)賠付錯(cuò)誤??B.系統(tǒng)延遲導(dǎo)致結(jié)案超時(shí)??C.客戶(hù)投訴服務(wù)態(tài)度??D.再保攤回比例爭(zhēng)議答案：A解析：私鑰一旦泄露，智能合約將不可逆地自動(dòng)支付，造成資金損失，需通過(guò)多簽、冷錢(qián)包等技術(shù)與管理手段防范。5.健康險(xiǎn)保單約定“合理且必要”醫(yī)療費(fèi)用，下列哪項(xiàng)費(fèi)用最可能被認(rèn)定為不合理？（）A.醫(yī)生開(kāi)具的進(jìn)口支架??B.院外購(gòu)買(mǎi)但醫(yī)院缺貨的靶向藥??C.住院期間VIP套房費(fèi)??D.術(shù)后康復(fù)支具答案：C解析：VIP套房費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)，不符合“合理且必要”原則，除非能證明病情必需且普通病房無(wú)法提供。6.公司接到匿名舉報(bào)，某理賠員與修理廠(chǎng)勾結(jié)虛增配件價(jià)格，主管首先應(yīng)啟動(dòng)（）。A.常規(guī)審計(jì)??B.反欺詐專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查??C.客戶(hù)滿(mǎn)意度回訪(fǎng)??D.再保通融答案：B解析：涉嫌保險(xiǎn)欺詐，需立即啟動(dòng)反欺詐調(diào)查程序，固定證據(jù)并視情向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。7.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條，保險(xiǎn)人收到賠償請(qǐng)求后，最遲應(yīng)在（）日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)在（）日內(nèi)作出。A.5；15??B.10；30??C.15；30??D.30；60答案：B解析：法條原文為“十日內(nèi)；三十日內(nèi)”，主管需監(jiān)督系統(tǒng)流程節(jié)點(diǎn)，避免超期利息。8.某企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)附加“營(yíng)業(yè)中斷險(xiǎn)”，保額按毛利潤(rùn)確定。2024年毛利潤(rùn)500萬(wàn)元，2025年預(yù)計(jì)增長(zhǎng)8%，保單年度中途出險(xiǎn)，理賠時(shí)應(yīng)采用（）作為保額基準(zhǔn)。A.500萬(wàn)??B.500×108%=540萬(wàn)??C.實(shí)際實(shí)現(xiàn)毛利潤(rùn)??D.出險(xiǎn)前12個(gè)月毛利潤(rùn)年化答案：D解析：營(yíng)業(yè)中斷險(xiǎn)條款通常約定“以出險(xiǎn)前十二個(gè)月毛利潤(rùn)年化值”與保額比較，不足比例賠付。9.客戶(hù)投保家財(cái)險(xiǎn)，地址填寫(xiě)為“北京市海淀區(qū)XX路甲1號(hào)”，但事故發(fā)生在“甲1號(hào)院內(nèi)自建倉(cāng)庫(kù)”，該倉(cāng)庫(kù)未在保單明細(xì)表列明。理賠結(jié)論應(yīng)為（）。A.全額賠付??B.比例賠付??C.拒賠??D.協(xié)商賠付答案：C解析：保單載明地址為“甲1號(hào)”住宅，倉(cāng)庫(kù)為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的，未申報(bào)且未加費(fèi)，屬于未承保財(cái)產(chǎn)。10.車(chē)險(xiǎn)綜合改革后，行業(yè)示范條款將“駕駛?cè)孙嬀啤备臑椤榜{駛?cè)孙嬀?、吸食或注射毒品、服用?guó)家管制的精神藥品或者麻醉藥品”，下列哪項(xiàng)情形仍屬于責(zé)任免除？（）A.吃荔枝被測(cè)出10mg/100ml??B.服用藿香正氣水檢出15mg/100ml??C.醉駕血液酒精含量120mg/100ml??D.隔夜酒晨起檢測(cè)20mg/100ml答案：C解析：醉駕標(biāo)準(zhǔn)≥80mg/100ml，120mg/100ml明顯超出，且不屬于食物自然發(fā)酵可解釋范圍。11.某團(tuán)意險(xiǎn)保單約定“傷殘等級(jí)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T00832023）”，被保險(xiǎn)人因工傷被鑒定為“職工工傷六級(jí)”，理賠時(shí)應(yīng)（）。A.直接按工傷等級(jí)賠付??B.將工傷等級(jí)對(duì)照J(rèn)R/T0083換算??C.按保單約定保額50%賠付??D.重新委托司法鑒定答案：B解析：行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與工傷標(biāo)準(zhǔn)條目不完全對(duì)應(yīng)，需對(duì)照換算，確保給付比例準(zhǔn)確。12.再保險(xiǎn)合約中，險(xiǎn)位超賠分層為1000萬(wàn)—2000萬(wàn)，原保險(xiǎn)人對(duì)某事故自留500萬(wàn)，最終凈賠1800萬(wàn)，則再保險(xiǎn)人應(yīng)攤回（）。A.800萬(wàn)??B.1000萬(wàn)??C.1300萬(wàn)??D.0答案：A解析：超賠層從1000萬(wàn)起賠，1800萬(wàn)損失中再保承擔(dān)800萬(wàn)，自留1000萬(wàn)。13.客戶(hù)投訴理賠員要求其簽署“一次性結(jié)案協(xié)議”后方支付賠款，主管核查發(fā)現(xiàn)該案尚未完成醫(yī)療審核，應(yīng)認(rèn)定該行為構(gòu)成（）。A.正常流程??B.誘導(dǎo)和解??C.強(qiáng)制搭售??D.拖延賠付答案：B解析：在未完成核賠前要求客戶(hù)簽署一次性協(xié)議，屬于誘導(dǎo)客戶(hù)放棄后續(xù)索賠權(quán)利，違規(guī)。14.某醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品條款約定“若被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)保或第三方獲得補(bǔ)償，本公司對(duì)剩余部分按100%給付”。被保險(xiǎn)人花費(fèi)2萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)1.2萬(wàn)，第三方賠償0.5萬(wàn)，公司應(yīng)給付（）。A.0.3萬(wàn)??B.0.5萬(wàn)??C.0.7萬(wàn)??D.2萬(wàn)答案：A解析：剩余部分=21.20.5=0.3萬(wàn)，條款已明確扣除所有補(bǔ)償后100%賠付。15.根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》，理賠調(diào)閱客戶(hù)既往病史需履行哪項(xiàng)義務(wù)？（）A.告知并取得單獨(dú)同意??B.口頭告知即可??C.無(wú)需告知，屬合同履行必需??D.僅需內(nèi)部審批答案：A解析：健康信息屬于敏感個(gè)人信息，需履行“告知+單獨(dú)同意”義務(wù)，并留存記錄。16.某臺(tái)風(fēng)導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)存貨水濕，被保險(xiǎn)人未及時(shí)施救致霉?fàn)€擴(kuò)大損失。核定損失時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)（）。A.承擔(dān)全部損失??B.承擔(dān)臺(tái)風(fēng)直接損失，扣除擴(kuò)大損失??C.拒賠??D.比例賠付答案：B解析：《保險(xiǎn)法》第57條規(guī)定被保險(xiǎn)人負(fù)有施救義務(wù)，未履行導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大部分可拒賠。17.公司上線(xiàn)“圖像識(shí)別+AI定損”系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)AI將“塑料件劃痕”誤判為“金屬件變形”，理賠主管應(yīng)優(yōu)先（）。A.停用系統(tǒng)??B.人工復(fù)核抽樣30%??C.降低賠付標(biāo)準(zhǔn)??D.向客戶(hù)說(shuō)明AI誤差答案：B解析：AI初期需人機(jī)結(jié)合，通過(guò)抽樣復(fù)核持續(xù)訓(xùn)練模型，而非簡(jiǎn)單停用或降低標(biāo)準(zhǔn)。18.某年金險(xiǎn)合同約定“生存金受益人為被保險(xiǎn)人本人”，被保險(xiǎn)人身故后，其繼承人主張領(lǐng)取未領(lǐng)取的生存金，應(yīng)認(rèn)定（）。A.作為遺產(chǎn)處理??B.歸公司所有??C.按受益人約定給付??D.轉(zhuǎn)給保單持有人答案：A解析：生存金受益人先于事故死亡，未領(lǐng)取部分作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，按繼承法處理。19.車(chē)險(xiǎn)客戶(hù)投保時(shí)行駛證注明“使用性質(zhì)：預(yù)約出租客運(yùn)”，但投保時(shí)按“家庭自用車(chē)”費(fèi)率承保，出險(xiǎn)后應(yīng)（）。A.全額賠付??B.按實(shí)繳保費(fèi)與應(yīng)繳保費(fèi)比例賠付??C.拒賠??D.協(xié)商賠付答案：B解析：預(yù)約出租客運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于家用車(chē)，構(gòu)成“危險(xiǎn)程度顯著增加”，依《保險(xiǎn)法》第52條比例賠付。20.某責(zé)任險(xiǎn)保單約定“每次事故賠償限額100萬(wàn)，法律費(fèi)用另計(jì)，但不超過(guò)賠償限額的10%”。一案最終賠償80萬(wàn)，產(chǎn)生律師費(fèi)15萬(wàn)，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)法律費(fèi)用（）。A.10萬(wàn)??B.15萬(wàn)??C.8萬(wàn)??D.20萬(wàn)答案：A解析：條款約定法律費(fèi)用另計(jì)但上限為賠償限額的10%，即100萬(wàn)×10%=10萬(wàn)，超出部分由被保險(xiǎn)人自擔(dān)。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）21.下列哪些情形構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐，理賠主管應(yīng)移交稽查甚至司法機(jī)關(guān)？（）A.偽造交通事故認(rèn)定書(shū)??B.故意擴(kuò)大火災(zāi)損失??C.帶病投保未告知??D.重復(fù)索賠答案：A、B、D解析：C項(xiàng)屬未如實(shí)告知，可能解除合同但不必然構(gòu)成刑事欺詐；A、B、D均符合《刑法》第198條保險(xiǎn)詐騙罪要件。22.關(guān)于意外險(xiǎn)“近因原則”適用，下列說(shuō)法正確的有（）A.致?lián)p原因唯一且為承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人應(yīng)賠??B.致?lián)p原因中既有承保風(fēng)險(xiǎn)又有除外風(fēng)險(xiǎn)，若承保風(fēng)險(xiǎn)為近因，保險(xiǎn)人應(yīng)賠??C.無(wú)法區(qū)分先后順序時(shí)，推定除外風(fēng)險(xiǎn)為近因??D.多因連續(xù)發(fā)生，后因是前因合理延續(xù)，前因?yàn)榻虼鸢福篈、B、D解析：C項(xiàng)錯(cuò)誤，無(wú)法區(qū)分時(shí)應(yīng)按“保險(xiǎn)法司法解釋三”第25條比例賠付，而非直接推定除外。23.公司推行“閃賠”服務(wù)，下列哪些風(fēng)控措施必須同步上線(xiàn)？（）A.黑名單數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)校驗(yàn)??B.人臉識(shí)別+活體檢測(cè)??C.自動(dòng)調(diào)高免賠額??D.事后抽樣回訪(fǎng)答案：A、B、D解析：C項(xiàng)與閃賠目的沖突，不能通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)高免賠額控制質(zhì)量，應(yīng)通過(guò)技術(shù)+管理手段。24.重大疾病保險(xiǎn)中，下列哪些疾病須達(dá)到條款約定特定狀態(tài)方可賠付？（）A.腦中風(fēng)后遺癥??B.嚴(yán)重阿爾茨海默病??C.惡性腫瘤??D.重大器官移植術(shù)答案：A、B解析：惡性腫瘤經(jīng)病理即可賠付；移植術(shù)需實(shí)際實(shí)施；腦中風(fēng)、阿爾茨海默需滿(mǎn)足180天或嚴(yán)重功能障礙狀態(tài)。25.下列關(guān)于“醫(yī)保外用藥”責(zé)任險(xiǎn)說(shuō)法正確的有（）A.賠付醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用??B.可賠付醫(yī)院外藥店購(gòu)買(mǎi)但需處方??C.需扣除醫(yī)保已報(bào)銷(xiāo)部分??D.可賠付美容類(lèi)藥品答案：A、B解析：C項(xiàng)錯(cuò)誤，醫(yī)保外用藥無(wú)醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)；D項(xiàng)美容類(lèi)屬責(zé)任免除。26.理賠主管在審核建工意外險(xiǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)出險(xiǎn)人系“違法分包”下的臨時(shí)工，下列說(shuō)法正確的有（）A.違法分包不影響保險(xiǎn)合同效力??B.若條款約定“非法用工除外”則可拒賠??C.只要出險(xiǎn)時(shí)從事保單載明工程即應(yīng)賠付??D.需核查是否辦理安責(zé)險(xiǎn)備案答案：A、B、D解析：C項(xiàng)過(guò)于絕對(duì)，若條款明確非法用工除外，則不受“從事工程”限制。27.關(guān)于《民法典》第1217條“好意同乘”減責(zé)規(guī)則，下列適用條件包括（）A.非營(yíng)運(yùn)機(jī)動(dòng)車(chē)??B.無(wú)償搭乘??C.駕駛?cè)斯室饣蛑卮筮^(guò)失除外??D.必須簽訂書(shū)面免責(zé)協(xié)議答案：A、B、C解析：D項(xiàng)無(wú)此要求，好意同乘減責(zé)為法定，無(wú)需協(xié)議。28.公司引入“RPA機(jī)器人”自動(dòng)下載醫(yī)院發(fā)票影像，下列哪些環(huán)節(jié)必須人工復(fù)核？（）A.發(fā)票專(zhuān)用章真?zhèn)??B.金額大于5萬(wàn)元??C.發(fā)票號(hào)碼連號(hào)??D.系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別字段100%匹配答案：A、B、C解析：D項(xiàng)100%匹配亦需隨機(jī)抽樣，但非“必須”；大額、連號(hào)、印章真?zhèn)螢楦唢L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。29.下列哪些費(fèi)用可在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘限額內(nèi)賠付？（）A.喪葬費(fèi)??B.精神損害撫慰金??C.處理事故交通費(fèi)??D.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)答案：A、B、C、D解析：交強(qiáng)險(xiǎn)條款及《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故損害賠償項(xiàng)目》均將上述費(fèi)用納入死亡傷殘限額。30.再保險(xiǎn)“跟隨賠款”條款（FollowtheFortunes）的含義包括（）A.再保人承擔(dān)原保險(xiǎn)人同一賠償責(zé)任??B.再保人可另行獨(dú)立調(diào)查??C.原保險(xiǎn)人善意理賠決定再保人應(yīng)跟隨??D.原保險(xiǎn)人惡意或明顯不合理決定除外答案：A、C、D解析：B項(xiàng)錯(cuò)誤，跟隨賠款原則限制再保人重新調(diào)查，除非存在惡意或明顯過(guò)錯(cuò)。三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）31.受益人故意殺害被保險(xiǎn)人未遂，保險(xiǎn)人仍應(yīng)給付保險(xiǎn)金。（）答案：×解析：《保險(xiǎn)法》第43條，受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘，喪失受益權(quán)，未遂亦同。32.車(chē)險(xiǎn)代位求償中，保險(xiǎn)人賠付后應(yīng)及時(shí)出具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)，否則影響向責(zé)任方追償時(shí)效。（）答案：√解析：權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)是主張代位權(quán)的憑證，延遲出具可能導(dǎo)致證據(jù)不足。33.人身險(xiǎn)合同成立超過(guò)兩年后，保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)投保人未如實(shí)告知高血壓病史，仍可解除合同。（）答案：×解析：《保險(xiǎn)法》第16條第三款，不可抗辯期兩年，超過(guò)后不得解除。34.公司理賠系統(tǒng)與公安交管平臺(tái)對(duì)接后，可自動(dòng)獲取事故認(rèn)定書(shū)，無(wú)需客戶(hù)提交紙質(zhì)件。（）答案：√解析：電子事故認(rèn)定書(shū)與紙質(zhì)具有同等效力，系統(tǒng)對(duì)接可減少客戶(hù)跑腿。35.意外險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人醉酒墜樓身亡，保險(xiǎn)人一律拒賠。（）答案：×解析：需看條款是否將“醉酒”列為除外，若未明確，仍需近因分析，不可“一刀切”。36.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，若保險(xiǎn)金額低于保險(xiǎn)價(jià)值，即構(gòu)成不足額投保，應(yīng)按比例賠付。（）答案：√解析：《保險(xiǎn)法》第55條，不足額投保適用比例賠償。37.公司理賠調(diào)查員可憑工作證直接進(jìn)入三甲醫(yī)院病案室調(diào)閱客戶(hù)病歷。（）答案：×解析：需客戶(hù)授權(quán)或法院調(diào)查令，否則醫(yī)院有權(quán)拒絕，防止侵犯隱私。38.重大疾病保險(xiǎn)中，若客戶(hù)確診后未及時(shí)報(bào)案，導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大，保險(xiǎn)人可扣減相應(yīng)保險(xiǎn)金。（）答案：×解析：重疾險(xiǎn)為定額給付，非補(bǔ)償型，延遲報(bào)案不導(dǎo)致“損失擴(kuò)大”，但可能增加調(diào)查成本。39.再保險(xiǎn)攤回金額可大于原保險(xiǎn)人實(shí)際支付金額。（）答案：×解析：跟隨賠款原則要求再保人分?jǐn)傇ｋU(xiǎn)人實(shí)際、合理、善意支付的金額，不得超額。40.公司理賠結(jié)論出具后，客戶(hù)可在三年內(nèi)提起民事訴訟，時(shí)效自其知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受損之日起算。（）答案：√解析：《保險(xiǎn)法》第26條，人壽險(xiǎn)外訴訟時(shí)效三年，符合民法典普通時(shí)效。四、案例分析題（共30分）案例一（10分）2025年3月，某物流公司投保公路貨運(yùn)險(xiǎn)，保額200萬(wàn)元，啟運(yùn)地上海，目的地烏魯木齊。運(yùn)輸途中，車(chē)輛于甘肅酒泉服務(wù)區(qū)起火，車(chē)載貨物全部燒毀。經(jīng)消防認(rèn)定，起火原因“不排除貨物自燃”。保單約定“下列原因所致?lián)p失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（四）貨物自燃”。被保險(xiǎn)人主張其托運(yùn)的“橡膠顆?！辈蛔匀?，并提供質(zhì)檢報(bào)告。查勘發(fā)現(xiàn)，車(chē)廂內(nèi)混裝“橡膠顆粒”與“抗氧化劑”，抗氧化劑成分為“過(guò)氧化二異丙苯”，遇高溫分解放熱。問(wèn)題：1.列舉理賠審核應(yīng)收集的五類(lèi)關(guān)鍵證據(jù)。（3分）2.若證據(jù)表明過(guò)氧化二異丙苯為托運(yùn)人自行添加，保險(xiǎn)人應(yīng)如何賠付？（3分）3.若無(wú)法明確自燃原因，雙方協(xié)商不成，訴訟中保險(xiǎn)人應(yīng)如何舉證？（4分）答案：1.①消防火災(zāi)事故認(rèn)定書(shū)原件；②發(fā)貨人提供的貨物品質(zhì)證書(shū)、化學(xué)品安全說(shuō)明書(shū)（MSDS）；③運(yùn)輸車(chē)輛安全檢驗(yàn)記錄、行車(chē)記錄儀數(shù)據(jù)；④裝車(chē)照片及配載清單，確認(rèn)混裝事實(shí)；⑤第三方鑒定機(jī)構(gòu)出具的“熱分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告”，驗(yàn)證過(guò)氧化二異丙苯熱分解溫度及放熱情況。2.過(guò)氧化二異丙苯為托運(yùn)人自行添加，且未如實(shí)申報(bào)危險(xiǎn)品，構(gòu)成“包裝不當(dāng)、混裝不當(dāng)”及“貨物自燃”雙重除外，保險(xiǎn)人可依據(jù)條款拒賠；若托運(yùn)人舉證保險(xiǎn)人明知混裝未拒保，則保險(xiǎn)人可能因棄權(quán)失權(quán)，需比例賠付。3.保險(xiǎn)人應(yīng)依據(jù)《民事訴訟法》“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”原則，提交消防認(rèn)定書(shū)、第三方鑒定報(bào)告，證明“高度蓋然性”為自燃；同時(shí)申請(qǐng)法院委托權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)殘留物進(jìn)行熱重分析，完成舉證責(zé)任；若仍無(wú)法排除承保風(fēng)險(xiǎn)，法院可能按“疑義利益解釋”傾向被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人需做好調(diào)解準(zhǔn)備。案例二（10分）2025年4月，客戶(hù)王某投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，健康告知均填“否”。7月因“甲狀腺乳頭狀癌”住院，花費(fèi)8萬(wàn)元。調(diào)查員調(diào)取其2023年10月體檢報(bào)告，顯示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，TIRADS4類(lèi)，建議穿刺”。王某稱(chēng)投保時(shí)業(yè)務(wù)員未詢(xún)問(wèn)，且報(bào)告在體檢中心APP內(nèi)，自己未查看。問(wèn)題：1.保險(xiǎn)人能否以“未如實(shí)告知”解除合同？（3分）2.若業(yè)務(wù)員在投保單上代勾“否”，應(yīng)如何認(rèn)定？（3分）3.若公司決定通融賠付，應(yīng)如何設(shè)計(jì)風(fēng)控措施防止類(lèi)似逆選擇？（4分）答案：1.可以。TIRADS4類(lèi)結(jié)節(jié)屬“足以影響承保決定”事項(xiàng)，王某作為理性人應(yīng)知悉體檢結(jié)果；但需證明公司已在投保書(shū)明確詢(xún)問(wèn)“是否曾有甲狀腺結(jié)節(jié)”，若詢(xún)問(wèn)模糊，法院可能認(rèn)定未履行明確說(shuō)明義務(wù)，解除權(quán)受限。2.代勾行為視為銷(xiāo)售人員未履行詢(xún)問(wèn)義務(wù)，依據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》第6條，保險(xiǎn)人不得主張投保人違反如實(shí)告知；但若投保人已在投保書(shū)簽字確認(rèn)“告知屬實(shí)”，則構(gòu)成“對(duì)代理人行為確認(rèn)”，解除權(quán)仍可能成立，需結(jié)合雙錄視頻判斷。3.①上線(xiàn)投保環(huán)節(jié)人臉識(shí)別+強(qiáng)制閱讀健康詢(xún)問(wèn)頁(yè)面，無(wú)法跳過(guò)；②對(duì)接全國(guó)體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)校驗(yàn)TIRADS3類(lèi)以上異常；③設(shè)置甲狀腺結(jié)節(jié)等待期360天并加費(fèi)承保，減少逆選擇；④建立銷(xiāo)售品質(zhì)扣分制度，代勾行為一次扣12分，取消當(dāng)年績(jī)效。案例三（10分）2025年5月，某高空作業(yè)人員李某在20米塔吊上作業(yè)時(shí)，因安全繩斷裂墜落死亡。其所在單位投保“建工團(tuán)意險(xiǎn)”，保額50萬(wàn)，條款約定“高空作業(yè)必須佩戴安全帶，否則保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)：①安全繩斷裂處有明顯刀切痕跡；②現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控被覆蓋無(wú)法調(diào)取；③工友證言矛盾，部分稱(chēng)“佩戴了”，部分稱(chēng)“沒(méi)戴”。問(wèn)題：1.若公安機(jī)關(guān)以“重大責(zé)任事故罪”立案，調(diào)查結(jié)果對(duì)理賠有何影響？（3分）2.保險(xiǎn)人如何就“未佩戴安全帶”完成舉證？（3分）3.若最終無(wú)法確認(rèn)佩戴情況，應(yīng)如何給付？（4分）答案：1.刑事立案不影響民事保險(xiǎn)合同履行，但若認(rèn)定投保人或被保險(xiǎn)人“故意制造保險(xiǎn)事故”，保險(xiǎn)人可拒賠；若僅為安全管理過(guò)失，仍應(yīng)賠付。2.保險(xiǎn)人可申請(qǐng)法院向公安機(jī)關(guān)調(diào)取現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、斷裂安全繩司法鑒定報(bào)告，證明“刀切痕跡”系人為；同時(shí)申請(qǐng)工友出庭作證，形成證據(jù)鏈；若僅能證明繩索斷裂，不能證明未佩戴，則舉證不足。3.依據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋三》第25條，事故原因無(wú)法確定，人民法院可按相應(yīng)比例支持；結(jié)合高空作業(yè)特殊風(fēng)險(xiǎn)，法院通常判決保險(xiǎn)人承擔(dān)70%—80%，即給付35萬(wàn)—40萬(wàn)。五、論述題（20分）題目：結(jié)合2025年監(jiān)管新政與科技趨勢(shì)，闡述保險(xiǎn)理賠主管如何構(gòu)建“高效、精準(zhǔn)、有溫度”的理賠服務(wù)體系，字?jǐn)?shù)不少于600字。答案：2025年，金融監(jiān)管總局發(fā)布《保險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范（2.0版）》，首次將“客戶(hù)獲得感”納入考核，要求平均索賠支付周期縮短至5個(gè)工作日、小額醫(yī)療險(xiǎn)“當(dāng)日賠”比例不低于90%。同時(shí)，央行與金監(jiān)總局聯(lián)合推進(jìn)“保險(xiǎn)區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)共享平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、交警、鑒定機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上鏈，為理賠提供不可篡改的源數(shù)據(jù)。面對(duì)監(jiān)管與科技雙重驅(qū)動(dòng)，理賠主管需從以下四方面重構(gòu)服務(wù)體系：一、流程再造：從“節(jié)點(diǎn)壓縮”到“零感理賠”。傳統(tǒng)流程側(cè)重內(nèi)部節(jié)點(diǎn)壓縮，但客戶(hù)仍要報(bào)案—交材料—等結(jié)果。主管應(yīng)推動(dòng)“數(shù)據(jù)找人”模式，通過(guò)區(qū)塊鏈醫(yī)院端接口，