【2025年】醫(yī)保知識考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據2025年國家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準較2024年提高（）元，達到每人每年（）元。A.30；680B.40；700C.20；650D.50；720答案：A2.職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率一般為職工工資總額的（），職工個人繳費率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；3%C.5%；1%D.7%；2.5%答案：A3.2025年某地職工醫(yī)保住院起付標準調整為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元。退休人員起付標準為在職職工的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D4.參保人員異地就醫(yī)直接結算時，住院、普通門診費用執(zhí)行（）的支付范圍及有關規(guī)定；基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行（）的政策。A.就醫(yī)地；參保地B.參保地；就醫(yī)地C.就醫(yī)地；就醫(yī)地D.參保地；參保地答案：A5.2025年居民醫(yī)保集中參保繳費期原則上為（），未在集中繳費期參保的居民，可按年度繳費標準補繳，但待遇享受等待期為（）。A.9月至12月；3個月B.1月至3月；6個月C.4月至6月；1個月D.7月至8月；2個月答案：A6.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？（）A.在校大學生B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.農村居民D.城鎮(zhèn)非從業(yè)人員答案：B7.2025年某地職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調整為2024年當地基本養(yǎng)老金平均水平的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：B8.參保人員因突發(fā)疾病急診搶救需住院治療，未能及時辦理異地就醫(yī)備案的，應在入院后（）個工作日內通過線上或線下渠道補辦備案，備案后可享受直接結算待遇。A.3B.5C.7D.10答案：B9.醫(yī)保藥品目錄中“甲類藥品”由基本醫(yī)療保險基金（）支付，“乙類藥品”由參保人先自付一定比例，剩余部分按規(guī)定比例支付。A.全額B.80%C.90%D.70%答案：A10.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額提高至（）元，政策范圍內支付比例不低于（）。A.800；50%B.1000；60%C.1200；70%D.1500；55%答案：B11.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，對定點醫(yī)藥機構虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書和票據的行為，除追回醫(yī)?；鹜?，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B12.參保人員達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費年限男性滿（）年、女性滿（）年（含視同繳費年限），且實際繳費年限滿10年的，可享受退休人員醫(yī)保待遇。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A13.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.線上購藥和線下取藥C.門診和住院D.省內和省外答案：A14.參保人員因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由（）支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。A.個人B.工傷保險基金C.用人單位D.民政部門答案：B15.醫(yī)保電子憑證通過（）實現身份認證和授權，支持醫(yī)保碼掃碼就醫(yī)、購藥、結算，無需攜帶實體卡。A.身份證號B.手機號碼C.生物特征（如人臉、指紋）D.醫(yī)?？ㄌ柎鸢福篊二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象的有（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)常住人口B.在本地居住的港澳臺居民C.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.新生兒（出生90天內參保）答案：ABD2.基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形包括（）。A.應當由工傷保險基金支付的B.應當由第三人負擔的C.因故意自傷、斗毆等違法行為導致的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內容包括（）。A.改革個人賬戶計入辦法B.擴大個人賬戶使用范圍（可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費用）C.提高門診統(tǒng)籌保障水平D.取消個人賬戶答案：ABC4.醫(yī)?；鸨O(jiān)督的主要方式包括（）。A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能監(jiān)控答案：ABCD5.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的渠道有（）。A.國家醫(yī)保服務平臺APPB.參保地醫(yī)保經辦機構窗口C.定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務站D.撥打12393醫(yī)保服務熱線答案：ABCD6.下列屬于醫(yī)保藥品目錄“乙類藥品”管理要求的有（）。A.需先由參保人自付一定比例（如10%-30%）B.剩余部分按醫(yī)保政策報銷C.全部由個人自費D.報銷比例高于甲類藥品答案：AB7.2025年醫(yī)保智能監(jiān)管的重點領域包括（）。A.虛假住院B.串換藥品（將目錄外藥品換成目錄內）C.虛增檢查項目D.重復收費答案：ABCD8.參保人員享受門診慢特病待遇需滿足的條件有（）。A.經規(guī)定的定點醫(yī)療機構確診B.符合當地門診慢特病病種目錄C.完成病種認定備案D.未參加職工醫(yī)保答案：ABC9.下列關于醫(yī)保關系轉移接續(xù)的說法正確的有（）。A.職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，可申請轉移醫(yī)保關系B.居民醫(yī)保參保人員轉為職工醫(yī)保的，原居民醫(yī)保繳費年限可累計計算C.轉移后，個人賬戶余額可隨同轉移D.轉移接續(xù)不影響待遇享受答案：ACD10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點是推廣（）。A.按病種付費（DRG/DIP）B.按項目付費C.按床日付費D.按人頭付費答案：ACD三、判斷題（每題2分，共20分）1.職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，也可用于購買商業(yè)健康保險。（）答案：√2.居民醫(yī)保實行年繳費制，不設個人賬戶，所有繳費全部計入統(tǒng)籌基金。（）答案：×（注：部分地區(qū)居民醫(yī)保仍保留小額個人賬戶）3.參保人員因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責任，基本醫(yī)療保險基金可先行支付，后向第三方追償。（）答案：√4.定點零售藥店可以使用醫(yī)保個人賬戶資金銷售保健食品、化妝品、生活用品。（）答案：×（注：2025年政策明確個人賬戶不得用于非醫(yī)療消費）5.參保人員在參保地定點醫(yī)療機構住院，無需辦理備案，可直接按規(guī)定報銷。（）答案：√6.職工醫(yī)保繳費年限達到規(guī)定要求但未達到退休年齡的，仍需繼續(xù)繳費至退休。（）答案：×（注：達到法定退休年齡且繳費年限達標后，可停止繳費并享受退休待遇）7.醫(yī)保電子憑證具有全國通用性，參保人在異地就醫(yī)時可憑醫(yī)保碼直接結算。（）答案：√8.定點醫(yī)療機構為增加收入，將普通病房床位費按特需病房標準收費，屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為。（）答案：√9.居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期外補繳的，需全額繳納個人繳費部分和財政補助部分，且設置待遇等待期。（）答案：√10.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格由國家統(tǒng)一談判確定，各地需嚴格執(zhí)行，不得自行調整。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群；②繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助；③繳費年限不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿一定年限（如25年），居民醫(yī)保需每年繳費；④待遇水平不同：職工醫(yī)保門診、住院報銷比例更高，有個人賬戶；⑤保障重點不同：職工醫(yī)保側重連續(xù)性保障，居民醫(yī)保側重基本醫(yī)療需求。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的核心內容是什么？答案：①調整個人賬戶計入方式：在職職工個人賬戶由個人繳費部分計入，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶按定額或比例劃入，低于改革前水平；②擴大個人賬戶使用范圍：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費；③提升門診統(tǒng)籌保障：提高普通門診報銷比例和年度限額，將更多門診慢特病納入保障。3.醫(yī)保基金監(jiān)管的“六嚴禁”行為包括哪些？答案：嚴禁虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書；嚴禁串換藥品、耗材、診療項目；嚴禁虛增費用、重復收費；嚴禁誘導、協助他人冒名或虛假就醫(yī)；嚴禁利用職務之便套取基金；嚴禁將非醫(yī)保支付項目串換成醫(yī)保支付項目。4.參保人員異地就醫(yī)直接結算的流程是什么？答案：①備案：通過線上（國家醫(yī)保APP）或線下（醫(yī)保窗口）辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和就醫(yī)類型；②就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或實體卡到備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)；③結算：在醫(yī)療機構收費窗口直接結算，只需支付個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構結算。5.簡述醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢。答案：①方便快捷：無需攜帶實體卡，通過手機即可完成身份識別；②全國通用：支持跨地區(qū)、跨機構就醫(yī)購藥；③安全可靠：采用加密技術，防止信息泄露；④功能多樣：支持掛號、繳費、查詢等全流程服務；⑤覆蓋廣泛：適用于所有參保人員，包括新生兒、老年人等特殊群體。五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：張某，某市職工醫(yī)保參保人（在職），2025年10月因患肺炎在該市三級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用28000元。其中，甲類藥品8000元，乙類藥品12000元（個人先自付10%），檢查費5000元（全部為醫(yī)保目錄內），床位費3000元（醫(yī)保支付標準為30元/天，住院10天）。該市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報銷比例為85%（三級醫(yī)院），年度最高支付限額為50萬元。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：①乙類藥品自付部分：12000×10%=1200元；②床位費超支部分：3000-（30×10）=2700元（超支部分自費）；③可報銷部分總額：甲類藥品8000元+乙類藥品（12000-1200）=10800元+檢查費5000元+床位費合規(guī)部分300元=24100元；④扣除起付線：24100-1200=22900元；⑤醫(yī)保報銷金額：22900×85%=19465元；⑥個人自付總額：1200（乙類自付）+2700（床位超支）+（24100-19465）=1200+2700+4635=8535元。案例2（8分）：某藥店為增加營業(yè)額，將非醫(yī)保目錄內的保健品（如鈣片）包裝成“維生素補充劑”，通過虛開處方、偽造購藥記錄等方式，使用參保人醫(yī)?？ńY算。問題：該藥店的行為屬于何種醫(yī)保違規(guī)行為？醫(yī)保部門應如何處理？答案：該行為屬于“串換藥品”和“虛構醫(yī)