創(chuàng)骨護(hù)理查房記錄及診療計(jì)劃匯報(bào)人：2025-01-07目錄CATALOGUE引言病例特點(diǎn)擬診討論診療計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備目錄CATALOGUE術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)和術(shù)后處理術(shù)后首次病程記錄石宇主治醫(yī)師查房記錄劉重副主任醫(yī)師查房記錄01引言PART周從平姓名59歲年齡202501011518住院編號(hào)患者基本信息010203右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死，需進(jìn)一步治療。收住院原因右小腿開放性骨折術(shù)后軟組織壞死并感染，收入院治療。門診查體閱片后診斷010203042025年01月01日14時(shí)58分入院日期患者目前飲食睡眠二便未見明顯異常，神志清、精神可?；颊吣壳盃顩r患者基本信息工地受傷三周前，我在工地干活時(shí)，不慎摔倒，導(dǎo)致右小腿開放性骨折。術(shù)后問題術(shù)后出現(xiàn)足部及小腿遠(yuǎn)端皮膚壞死，持續(xù)疼痛、滲液，亟需進(jìn)一步治療。尋求截肢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議我進(jìn)行小腿近端截肢手術(shù)，以求徹底解決問題，恢復(fù)健康。病情概述我因右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死并感染，于2025年01月01日入院。患者自述否認(rèn)病史患者否認(rèn)患有高血壓、糖尿病、冠心病及先天性疾病史，否認(rèn)輸血史。既往病史01專科情況患者神志清、精神可，頭頸、心、肺及腹部查體未見異常。02傷口狀況右小腿遠(yuǎn)端及足部皮膚均壞死，肌腱外露，傷口紅腫，傷口周圍輕度觸痛。03關(guān)節(jié)活動(dòng)右膝及右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯異常，傷口周圍輕度觸痛，需進(jìn)一步觀察治療。0402病例特點(diǎn)PART健康否認(rèn)患者周從平，男性，59歲，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病及先天性疾病史，否認(rèn)輸血史，身體一直自感健康，無任何不適之感。生活習(xí)慣周從平日常習(xí)慣良好，飲食均衡，睡眠充足，大小便正常。無煙酒嗜好，工作生活規(guī)律，未發(fā)現(xiàn)過敏史及家族遺傳性疾病傾向。既往體健門診處理門診詳細(xì)查體及閱片后，周從平以“右小腿開放性骨折術(shù)后軟組織壞死并感染”為診斷收住院。入院后未見異常，病情穩(wěn)定。工地受傷約3周前，周從平在工地勞動(dòng)時(shí)發(fā)生意外，導(dǎo)致右小腿開放性骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受清創(chuàng)復(fù)位固定手術(shù)，術(shù)后給予抗炎治療。術(shù)后感染術(shù)后足部及小腿遠(yuǎn)端皮膚壞死，持續(xù)接受創(chuàng)面換藥等對(duì)癥治療。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，擬行小腿近端截肢術(shù)，故轉(zhuǎn)至我院。右小腿骨折術(shù)后皮膚壞死一般情況體溫36.9℃，脈搏68次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。神志清晰，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況佳，飲食睡眠及大小便均正常。查體未見異常心肺檢查心肺檢查未見異常，心肺功能良好。腹部查體正常，無壓痛、反跳痛等不適感，未觸及腹部腫塊或異常隆起，腸道排氣排便通暢。?？魄闆r右小腿遠(yuǎn)端及足部皮膚全層壞死，肌腱裸露在外。傷口紅腫明顯，伴有少量滲液，周圍皮膚輕度觸痛。右膝及右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。X線檢查顯示右脛腓骨骨折術(shù)后改變，包括骨折部位對(duì)位對(duì)線良好、內(nèi)固定裝置位置正常及骨折愈合進(jìn)展順利等影像學(xué)特征。骨折術(shù)后術(shù)后定期X線復(fù)查顯示骨折處愈合順利，無明顯感染征象。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案，確保骨折部位穩(wěn)定及順利愈合。復(fù)查監(jiān)控X線檢查示骨折術(shù)后改變03擬診討論P(yáng)ART初步診斷病情認(rèn)知周從平師傅的病情已明確為右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死，這需要我們給予高度重視，迅速制定并執(zhí)行有效的治療方案，以緩解其痛苦。初步判斷基于患者詳盡病史、查體結(jié)果及X線檢查，我們初步判定患者為右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死，需進(jìn)一步評(píng)估以制定個(gè)性化治療方案。診斷依據(jù)病史依據(jù)患者明確外傷史，右小腿開放性骨折導(dǎo)致小腿遠(yuǎn)端軟組織壞死，疼痛伴滲液持續(xù)三周有余，病情明確且嚴(yán)重，需緊急醫(yī)療干預(yù)。查體證據(jù)?？撇轶w顯示，右小腿遠(yuǎn)端及足部皮膚廣泛壞死，肌腱裸露，傷口紅腫并伴有觸痛。膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無異常發(fā)現(xiàn)。X線證實(shí)X線檢查明確顯示了右脛腓骨骨折的術(shù)后改變，與臨床病史及查體結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)了我們的診斷，為制定治療方案提供了有力依據(jù)。病情評(píng)估在患者外傷后，我們進(jìn)行了全面的病情評(píng)估，明確其左下肢開放傷術(shù)后軟組織缺損的診斷，并據(jù)此制定了多次清創(chuàng)、皮瓣、肌瓣、游離植皮及游離骨皮等手術(shù)方案。手術(shù)方案選擇針對(duì)患者創(chuàng)面實(shí)際情況，我們靈活調(diào)整手術(shù)方案，力求最佳治療效果。通過多次清創(chuàng)和皮瓣移植等措施，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。鑒別診斷04診療計(jì)劃PART護(hù)理分級(jí)根據(jù)患者病情和生活能力，給予不同級(jí)別的護(hù)理。II級(jí)護(hù)理適用于病情較重或生活不能自理的患者，提供較為全面的護(hù)理。II級(jí)護(hù)理護(hù)理內(nèi)容II級(jí)護(hù)理包括定期巡視病房，監(jiān)測(cè)患者生命體征，協(xié)助完成日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、洗漱等，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的護(hù)理。護(hù)理要求執(zhí)行II級(jí)護(hù)理時(shí)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，關(guān)注患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。同時(shí)，保持與患者及家屬的溝通，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。注意事項(xiàng)在行左下肢動(dòng)靜脈血管造影前，需了解患者過敏史及有無造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩?。檢查后，密切觀察病情，及時(shí)處理并發(fā)癥。飲食指導(dǎo)普食是指正常飲食，適用于病情穩(wěn)定、無需特殊飲食限制的患者。在患者進(jìn)食時(shí)，需注意觀察其吞咽情況，避免誤吸或嗆咳。血管造影左下肢動(dòng)靜脈血管造影是一種介入檢查方法，通過導(dǎo)管將造影劑注入左下肢動(dòng)靜脈血管，以明確血管情況，為下一步治療提供依據(jù)。普食與血管造影完善術(shù)前檢查術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查是確保手術(shù)安全和質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。這些檢查包括血常規(guī)、凝血、心電圖等，以評(píng)估患者的整體健康狀況。術(shù)前評(píng)估術(shù)后監(jiān)測(cè)通過術(shù)前檢查，可以了解患者的心肺功能、肝腎功能等基本情況，為手術(shù)方案的制定提供有力依據(jù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。同時(shí)，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整護(hù)理級(jí)別。告知病情及診治01醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)告知病情及診治方案，包括疾病的性質(zhì)、程度、治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等，以便患者做出明智的決定。在告知病情時(shí)，應(yīng)充分解釋治療方案的選擇依據(jù)、手術(shù)目的及術(shù)后注意事項(xiàng)等，確保患者及家屬對(duì)治療方案有清晰的認(rèn)識(shí)和理解。醫(yī)生應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)，確?；颊叱浞掷斫庵委煼桨覆⒆栽附邮苁中g(shù)。同時(shí)，應(yīng)簽署知情同意書等必要文件。0203病情告知治療方案知情同意05術(shù)前準(zhǔn)備PART檢查結(jié)果入院后，我們給患者進(jìn)行了全面的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，結(jié)果顯示患者的各項(xiàng)指標(biāo)均處于正常范圍。手術(shù)可擇期進(jìn)行根據(jù)患者的檢查結(jié)果，我們認(rèn)為患者的身體狀況良好，符合手術(shù)要求，因此可以擇期進(jìn)行手術(shù)治療，以進(jìn)一步改善病情。入院后常規(guī)檢查均正常術(shù)中、術(shù)后問題已講清楚手術(shù)同意書在手術(shù)之前，我們已經(jīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋了手術(shù)的相關(guān)事宜，并簽署了手術(shù)同意書，以確保雙方對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期結(jié)果有清晰的認(rèn)識(shí)。病情告知?jiǎng)⒅刂魅吾t(yī)師親自查看病人，詳細(xì)介紹病情及治療方案，特別說明術(shù)中、術(shù)后可能遇到的問題及風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊呒凹覍俪浞掷斫獠⑼?。抬高患肢促進(jìn)消腫入院后，我們采取了一系列措施減輕手術(shù)區(qū)皮膚腫脹。首先，讓患者抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。加強(qiáng)觀察與護(hù)理我們加強(qiáng)了對(duì)手術(shù)區(qū)的觀察與護(hù)理，確保傷口沒有感染，并密切觀察傷口的愈合情況，以確?；颊叩陌踩Ｊ中g(shù)區(qū)皮膚腫脹減輕在患者入院后，劉重主任醫(yī)師親自查看病人，對(duì)患者的病情進(jìn)行了全面的評(píng)估和分析，并根據(jù)患者的具體情況制定了個(gè)性化的治療方案。劉重主任醫(yī)師查看病人經(jīng)過劉重主任醫(yī)師的細(xì)致檢查和分析，患者及家屬對(duì)治療方案表示認(rèn)可，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療，共同面對(duì)疾病挑戰(zhàn)。主任認(rèn)可治療方案劉重主任醫(yī)師看過病人06術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)和術(shù)后處理PART減少副損促恢復(fù)優(yōu)化手術(shù)流程，減少不必要的組織損傷，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。我們致力于減輕患者身心痛苦，讓每一次手術(shù)都更加精準(zhǔn)、高效。精細(xì)操作顯真章術(shù)中秉持細(xì)致入微的態(tài)度，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別與保護(hù)，尤其關(guān)注神經(jīng)、血管等關(guān)鍵部位的輕柔處理，以免引發(fā)不必要的損傷。無菌原則保安全嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保手術(shù)全程無微生物污染，有效預(yù)防術(shù)后感染，為患者安全筑起堅(jiān)實(shí)防線，保障手術(shù)效果與身體康復(fù)。術(shù)中解剖仔細(xì)預(yù)防感染用抗生素術(shù)后即刻啟動(dòng)抗炎治療，選用敏感抗生素精準(zhǔn)對(duì)抗感染，有效預(yù)防并發(fā)癥，為術(shù)后恢復(fù)保駕護(hù)航，確保每一步都盡在掌控。術(shù)后抗炎對(duì)癥治療疼痛管理用止痛藥針對(duì)術(shù)后疼痛，及時(shí)應(yīng)用止痛藥緩解癥狀，改善舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。我們致力于為患者提供全方位的關(guān)懷與照顧。密切監(jiān)護(hù)防并發(fā)癥加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，確保術(shù)后恢復(fù)順利，讓患者安全度過每一天。聯(lián)合麻醉顯優(yōu)勢(shì)采用聯(lián)合麻醉方式，精準(zhǔn)控制麻醉深度與范圍，既滿足手術(shù)需求又減少不良反應(yīng)。這種綜合麻醉策略為患者提供更加安全、舒適的手術(shù)體驗(yàn)。01.麻醉選擇個(gè)性化定制方案依據(jù)患者身體狀況、手術(shù)范圍及麻醉風(fēng)險(xiǎn)偏好，量身定制麻醉方案。這種個(gè)性化策略確保麻醉效果與安全性，為患者手術(shù)之路保駕護(hù)航。02.全程監(jiān)護(hù)保安全強(qiáng)化麻醉期間的全程監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征與麻醉深度，靈活調(diào)整麻醉策略。此舉旨在確?；颊甙踩珶o憂，讓每一次手術(shù)都更加放心。03.醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共協(xié)作全體手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴整潔，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。通過保持高度無菌意識(shí)，他們有效降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。無菌意識(shí)樹標(biāo)桿精湛技藝護(hù)真心手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi){借精湛技藝與豐富經(jīng)驗(yàn)，精心雕琢每一環(huán)節(jié)。他們致力于保護(hù)患者重要器官與血管神經(jīng)，減少創(chuàng)傷與副損傷。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的劉重石字主任醫(yī)師主刀，攜手許平安醫(yī)師及手術(shù)室專業(yè)團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作。團(tuán)隊(duì)間默契配合，確保手術(shù)過程高效順暢。手術(shù)人員擇期手術(shù)定佳日綜合評(píng)估患者整體狀況與手術(shù)可行性后，我們選定2025年1月3日作為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。這一決策基于對(duì)患者病情的全面考慮與專業(yè)判斷。術(shù)前準(zhǔn)備充分做術(shù)后管理精心護(hù)手術(shù)日期手術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括精準(zhǔn)評(píng)估病情、完善常規(guī)檢查及心理調(diào)適等。這些充分準(zhǔn)備為患者手術(shù)安全與效果奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。手術(shù)后實(shí)施全方位精心管理策略，涵蓋病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們致力于加速患者康復(fù)進(jìn)程。07術(shù)后首次病程記錄PART手術(shù)名稱清創(chuàng)術(shù)，右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死清創(chuàng)術(shù)，旨在細(xì)致清除壞死組織及炎性肉芽，促進(jìn)傷口愈合及功能恢復(fù)。手術(shù)方式采用徹底清創(chuàng)，配合高效引流裝置，有效促進(jìn)感染控制及壞死組織排出，助力患肢功能早日康復(fù)。手術(shù)名稱與方式術(shù)中發(fā)現(xiàn)右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死嚴(yán)重，伴有感染。需立即進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死組織。術(shù)中情況結(jié)合患者病史、手術(shù)情況及術(shù)中所見，診斷為右小腿開放性骨折術(shù)后皮膚壞死并感染。診斷依據(jù)術(shù)中診斷麻醉選擇硬腰聯(lián)合麻醉，發(fā)揮脊髓與硬膜外麻醉優(yōu)勢(shì)，提供全面而精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯效果。麻醉效果確保手術(shù)全程無痛，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、安全、無痛的手術(shù)環(huán)境，是理想的選擇。麻醉方式手術(shù)經(jīng)過術(shù)中情況術(shù)中檢查VSD無漏氣，引流管通暢?；颊咔闆r穩(wěn)定，麻醉效果滿意，手術(shù)順利。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過順利切除壞死組織，徹底止血，傷口內(nèi)放置止血綾4張，選擇合適大小VSD覆蓋創(chuàng)面。08石宇主治醫(yī)師查房記錄PART術(shù)后第2天情況傷口恢復(fù)佳查體顯示，左小腿敷料固定牢靠，VSD覆蓋良好，引流管通暢且無漏氣，確保傷口良好愈合。左足背感覺減退，但足底感覺及趾端血運(yùn)未見異常。治療方案完善石宇主治醫(yī)師指示，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，同時(shí)完善術(shù)前檢查，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，以嚴(yán)密觀察病情變化，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。病情穩(wěn)定患者手術(shù)成功，術(shù)后第2天情況良好。飲食、睡眠及大小便均未見明顯異常，傷口疼痛有所緩解，表明當(dāng)前治療方案有效，患者恢復(fù)情況樂觀。030201傷口情況左小腿傷口恢復(fù)情況良好，VSD覆蓋緊密無漏氣，引流管暢通無阻，確保傷口內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。查體結(jié)果血液循環(huán)未觸及明顯左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，左足背感覺減退，足底感覺未見明顯異常，趾端血運(yùn)未見明顯異常。提示醫(yī)生需密切關(guān)注患者血液循環(huán)情況。后續(xù)治療根據(jù)查體結(jié)果，繼續(xù)給予抗炎、消腫、活血等對(duì)癥治療，以促進(jìn)傷口愈合和肢體功能恢復(fù)。同時(shí)，完善患肢動(dòng)脈情況檢查。藥物治療繼續(xù)給予患者抗炎、消腫、活血等對(duì)癥治療，以預(yù)防和控制感染，減輕腫脹和疼痛，促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，根據(jù)病情需要，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。01.治療方案手術(shù)治療根據(jù)傷口恢復(fù)情況，擇期進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮手術(shù)，以修復(fù)皮膚缺損，促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，根據(jù)骨折愈合情況，考慮進(jìn)行二次手術(shù)。02.物理治療在患者疼痛緩解后，鼓勵(lì)其進(jìn)行患肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等，以改善血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。03.定期復(fù)查與觀察病情變化監(jiān)測(cè)傷口定期觀察傷口恢復(fù)情況，評(píng)估炎癥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)傷口情況調(diào)整治療方案，如調(diào)整抗生素使用、改變換藥頻率等。確保傷口順利愈合。觀察患肢密切注意患肢的血液循環(huán)情況。觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液循環(huán)障礙。記錄出入量詳細(xì)記錄患者的飲食攝入量和大小便排出量。通過監(jiān)測(cè)出入量平衡。了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和體液平衡情況。為后續(xù)的飲食指導(dǎo)提供依據(jù)。09劉重副主任醫(yī)師查房記錄PART術(shù)后第3天情況病情穩(wěn)定患者飲食睡眠二便均未見明顯異常，傷口疼痛緩解明顯，病情穩(wěn)定。查體正常左小腿VSD覆蓋好，引流管通暢，無漏氣，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，感覺減退，血運(yùn)正常。治療方案繼續(xù)給予抗炎消腫活血等對(duì)癥治療