眼球后退綜合征的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，12歲，因“發(fā)現(xiàn)右眼運(yùn)動(dòng)異常伴視物重影3年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呦祵W(xué)齡期兒童，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似眼病患者。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自理能力評(píng)分Barthelx95分，未見(jiàn)明顯全身異常體征。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因被家屬發(fā)現(xiàn)右眼向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)瞼裂變小，偶伴視物模糊，當(dāng)時(shí)未予重視。近1年來(lái)癥狀逐漸明顯，右眼外轉(zhuǎn)受限，看電視時(shí)需頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)頭部調(diào)整姿勢(shì)。1個(gè)月前上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性視物重影，尤其在注視遠(yuǎn)處物體時(shí)明顯，影響課堂學(xué)習(xí)及日常生活，遂來(lái)我院眼科就診。門(mén)診行眼位檢查、眼球運(yùn)動(dòng)檢查及眼眶CT等檢查后，以“右眼眼球后退綜合征”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，食欲睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童一致，目前就讀小學(xué)六年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等。無(wú)不良生活習(xí)慣，每日戶外活動(dòng)約1小時(shí)。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg。身高152-，體重42kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，頸軟無(wú)抵抗，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。2.專(zhuān)科檢查：視力檢查：右眼裸眼視力0.6，矯正視力0.8（-1.00DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼視力1.0，矯正視力1.2。眼位檢查：第一眼位（原在位）時(shí)，右眼呈外斜視15△（三棱鏡度），左眼正位。眼球運(yùn)動(dòng)檢查：右眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂明顯縮?。ㄓ稍谖粫r(shí)8mm縮小至4mm），眼球后退約2mm；外轉(zhuǎn)輕度受限，上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)基本正常；左眼各方向運(yùn)動(dòng)均正常。眼瞼檢查：雙眼瞼無(wú)紅腫、下垂，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂變小，外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂變寬（達(dá)10mm）。結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清。瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體未見(jiàn)混濁。眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光存在。（五）輔助檢查1.眼眶CT檢查（2025年3月8日門(mén)診）：右眼外直肌增粗，直徑約4.5mm（正常參考值2-3mm），內(nèi)直肌稍細(xì)，直徑約2.0mm；左眼眼外肌形態(tài)及走行正常。眼眶骨壁無(wú)異常，視神經(jīng)管通暢，球后脂肪間隙清晰。2.眼電圖（EOG）檢查：右眼Arden比1.8（正?！?.8），左眼Arden比2.1，提示雙眼視網(wǎng)膜色素上皮功能基本正常。3.視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查：右眼P100波潛伏期105ms，振幅8μV；左眼P100波潛伏期98ms，振幅10μV，提示雙眼視覺(jué)傳導(dǎo)通路功能大致正常。4.同視機(jī)檢查：自覺(jué)斜視角15△，他覺(jué)斜視角18△，融合范圍-5△至+15△，立體視銳度600″，提示雙眼視功能存在一定損害。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者右眼運(yùn)動(dòng)功能障礙，內(nèi)轉(zhuǎn)受限伴眼球后退、瞼裂縮小，存在視物重影及外斜視，影響視覺(jué)質(zhì)量和日常生活。視力方面右眼矯正視力0.8，左眼正常，未出現(xiàn)明顯弱視，但長(zhǎng)期斜視可能導(dǎo)致雙眼視功能進(jìn)一步下降。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者為學(xué)齡期兒童，因眼部外觀異常及視物重影，在學(xué)校中出現(xiàn)自卑心理，不愿與同學(xué)交流，課堂上注意力不集中。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒。采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)家屬評(píng)估，得分為52分，提示輕度焦慮；兒童抑郁x（CDI）對(duì)患者評(píng)估，得分為8分，提示存在輕微情緒低落。3.社會(huì)功能評(píng)估：患者日常學(xué)習(xí)中因視物重影需頻繁調(diào)整頭部姿勢(shì)，導(dǎo)致頸部不適；戶外活動(dòng)時(shí)因視野受限，存在一定安全隱患。與同學(xué)交往減少，社交活動(dòng)參與度下降。家庭支持系統(tǒng)良好，父母愿意積極配合治療及護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，改善患者右眼運(yùn)動(dòng)功能，減輕眼球后退及瞼裂異常癥狀，緩解視物重影，提高雙眼視功能；緩解患者及家屬的焦慮情緒，增強(qiáng)疾病認(rèn)知，提高自我護(hù)理能力；保障患者住院期間安全，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和社交生活。（二）具體目標(biāo)1.生理功能維度住院期間患者右眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限程度較入院時(shí)改善，瞼裂縮小幅度減少至2mm以內(nèi)，眼球后退幅度減少至1mm以內(nèi)。出院前患者視物重影癥狀明顯緩解，日常生活中無(wú)明顯重影困擾；右眼矯正視力維持0.8以上，雙眼視功能融合范圍擴(kuò)大至-8△至+20△。住院期間無(wú)角膜損傷、眼部感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理狀態(tài)維度入院3日內(nèi)患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)，家屬SAS評(píng)分降至50分以下。出院前患者情緒低落狀態(tài)改善，CDI評(píng)分降至5分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及同學(xué)交流。3.社會(huì)功能維度住院期間患者能掌握正確的頭部姿勢(shì)調(diào)整方法，減少因視物重影導(dǎo)致的頸部不適。出院前患者及家屬能制定合理的日常安全防護(hù)措施，降低戶外活動(dòng)時(shí)的安全風(fēng)險(xiǎn)；患者愿意主動(dòng)參與學(xué)校及社交活動(dòng)。（三）護(hù)理優(yōu)先級(jí)與時(shí)間安排1.首要護(hù)理問(wèn)題：視物重影導(dǎo)致的生活不便及潛在安全風(fēng)險(xiǎn)；眼部運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的功能障礙。護(hù)理時(shí)間安排：入院當(dāng)日至出院全程重點(diǎn)關(guān)注。2.次要護(hù)理問(wèn)題：患者及家屬的焦慮情緒；疾病認(rèn)知不足。護(hù)理時(shí)間安排：入院1-3日內(nèi)完成健康宣教及心理干預(yù)，后續(xù)持續(xù)強(qiáng)化。3.潛在護(hù)理問(wèn)題：角膜損傷、眼部感染；頸部肌肉勞損。護(hù)理時(shí)間安排：住院期間每日評(píng)估，及時(shí)干預(yù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評(píng)估1.眼部癥狀觀察：每日定時(shí)評(píng)估患者眼位、眼球運(yùn)動(dòng)情況，使用直尺測(cè)量瞼裂大小及眼球后退幅度，記錄于護(hù)理單。每日檢查視力、角膜情況，觀察有無(wú)角膜干燥、異物感及充血等癥狀。入院當(dāng)日測(cè)量右眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂4mm，眼球后退2mm；入院第3日測(cè)量瞼裂5mm，眼球后退1.5mm；入院第7日測(cè)量瞼裂6mm，眼球后退1mm，癥狀逐漸改善。2.全身情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每日2次。觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、頸部不適等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因頭部姿勢(shì)調(diào)整導(dǎo)致的肌肉勞損。住院期間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯頭痛及頸部不適。3.視功能評(píng)估：每周進(jìn)行1次同視機(jī)檢查，評(píng)估雙眼視功能變化。入院時(shí)融合范圍-5△至+15△，入院第7日融合范圍擴(kuò)大至-7△至+18△，提示雙眼視功能有所改善。（二）專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)1.眼部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)性化的眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。每日上午、下午各進(jìn)行1次，每次20分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容包括：眼球追隨訓(xùn)練：使用彩色小球或ka通圖案，在患者眼前30-50-處緩慢移動(dòng)，引導(dǎo)患者雙眼追隨目標(biāo)，重點(diǎn)訓(xùn)練右眼內(nèi)轉(zhuǎn)及外轉(zhuǎn)方向的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向停留3-5秒，重復(fù)10-15次。聚焦訓(xùn)練：讓患者注視近處目標(biāo)5秒后，迅速轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處目標(biāo)注視5秒，交替進(jìn)行10-15次，改善雙眼調(diào)節(jié)功能。眼球旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：引導(dǎo)患者眼球順時(shí)針、逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)，各方向旋轉(zhuǎn)10圈，放松眼部肌肉。訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過(guò)度疲勞。患者初始訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)輕微眼部酸脹，經(jīng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及休息后緩解。2.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，每日用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼瞼及睫毛根部，避免眼部感染。指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止角膜損傷。因患者右眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂縮小，淚液分布可能不均，遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼液（玻璃酸鈉滴眼液）每日4次點(diǎn)眼，保持角膜濕潤(rùn)。住院期間患者角膜透明，未出現(xiàn)干燥及感染癥狀。3.配鏡護(hù)理：患者右眼存在輕度近視散光，已配鏡矯正。指導(dǎo)患者正確佩戴眼鏡，避免眼鏡下滑或偏移影響矯正效果。每日檢查眼鏡佩戴情況，清潔鏡片，確保視物清晰。（三）基礎(chǔ)護(hù)理與安全管理1.環(huán)境護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，光線充足柔和，避免強(qiáng)光刺激眼睛。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，通道暢通，移除障礙物，防止患者因視物重影導(dǎo)致跌倒。床欄拉起，確保患者睡眠安全。2.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常洗漱、進(jìn)食等活動(dòng)，避免因視物重影導(dǎo)致?tīng)C傷、碰撞等意外。指導(dǎo)患者正確的頭部姿勢(shì)調(diào)整方法，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)導(dǎo)致頸部肌肉勞損。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，但需有家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同。3.安全宣教：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)日常生活中的安全注意事項(xiàng)，如上下樓梯時(shí)扶好扶手、避免單獨(dú)外出、戶外活動(dòng)時(shí)注意周?chē)h(huán)境等。告知患者如出現(xiàn)視物重影加重、眼部疼痛、頭痛等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.患者心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予鼓勵(lì)和安慰。采用共情技巧，理解患者因眼部外觀異常產(chǎn)生的自卑心理，告知患者通過(guò)治療和訓(xùn)練癥狀可逐漸改善，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者參與病房?jī)?nèi)的娛樂(lè)活動(dòng)，如閱讀漫畫(huà)、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解情緒低落。住院期間患者逐漸愿意與醫(yī)護(hù)人員交流，主動(dòng)分享學(xué)習(xí)和生活中的事情。2.家屬心理支持：與家屬進(jìn)行多次溝通，詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，解答家屬的疑問(wèn)，緩解其焦慮情緒。告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者建立積極樂(lè)觀的心態(tài)。入院第3日對(duì)家屬再次進(jìn)行SAS評(píng)估，得分為48分，焦慮情緒明顯緩解。3.同伴支持：聯(lián)系醫(yī)院兒童活動(dòng)室，安排患者與其他眼病恢復(fù)期的兒童交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。鼓勵(lì)患者邀請(qǐng)同學(xué)來(lái)院探望，增強(qiáng)其與同伴的聯(lián)系，促進(jìn)社交功能恢復(fù)。（五）健康教育與出院指導(dǎo)1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解眼球后退綜合征的相關(guān)知識(shí)，包括疾病特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。發(fā)放健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法圖示、眼部護(hù)理要點(diǎn)等，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。2.家庭訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，確?；颊呒凹覍倌苷_掌握。制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃，要求患者出院后每日?qǐng)?jiān)持訓(xùn)練2次，每次20分鐘，記錄訓(xùn)練情況，定期復(fù)查時(shí)帶回。告知家屬訓(xùn)練過(guò)程中需觀察患者反應(yīng)，避免過(guò)度訓(xùn)練。3.用藥指導(dǎo)：出院后患者需繼續(xù)使用人工淚液滴眼液1周，指導(dǎo)家屬正確的點(diǎn)眼方法：洗凈雙手，患者取坐位或臥位，頭向后仰，拉開(kāi)下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼1-2分鐘，避免藥液流出。告知家屬注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)眼部瘙癢、紅腫等不適，及時(shí)停藥并就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月需來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、同視機(jī)檢查等，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)視物重影加重、眼部疼痛、視力下降等情況，需及時(shí)就診。5.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的用眼習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，每用眼40分鐘休息5-10分鐘，遠(yuǎn)眺放松眼睛。注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。飲食上多攝入富含維生素A、維生素C及蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、雞蛋、牛奶等，促進(jìn)眼部健康。鼓勵(lì)患者積極參與學(xué)校及社交活動(dòng)，保持樂(lè)觀心態(tài)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院10天，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。生理功能方面：右眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂擴(kuò)大至6mm，眼球后退幅度減少至1mm，視物重影癥狀明顯緩解，日常生活中無(wú)明顯困擾；右眼矯正視力維持0.8，雙眼視功能融合范圍擴(kuò)大至-7△至+18△；住院期間未發(fā)生角膜損傷、眼部感染等并發(fā)癥。心理狀態(tài)方面：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，家屬SAS評(píng)分降至48分，患者CDI評(píng)分降至4分，情緒低落狀態(tài)改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及同學(xué)交流。社會(huì)功能方面：患者掌握了正確的頭部姿勢(shì)調(diào)整方法，未出現(xiàn)頸部不適；患者及家屬制定了日常安全防護(hù)措施，患者愿意主動(dòng)參與學(xué)校及社交活動(dòng)。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的年齡、病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如在眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中采用彩色小球、ka通圖案等符合兒童興趣的訓(xùn)練工具，提高了患者的訓(xùn)練依從性。2.多維度心理干預(yù)：同時(shí)關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，通過(guò)共情溝通、同伴支持、家屬教育等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，有效緩解了雙方的焦慮情緒，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造了良好的心理環(huán)境。3.健康教育形式多樣：采用口頭講解、示范操作、發(fā)放手冊(cè)等多種健康教育形式，確?；颊呒凹覍倌軠?zhǔn)確掌握疾病知識(shí)和護(hù)理技能，提高了自我護(hù)理能力。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的評(píng)估方法不夠精準(zhǔn)：目前主要采用直尺測(cè)量瞼裂大小及眼球后退幅度，主觀性較強(qiáng)，缺乏更客觀、精準(zhǔn)的評(píng)估工具，可能影響訓(xùn)練效果的準(zhǔn)確判斷。2.對(duì)患者長(zhǎng)期心理狀態(tài)的關(guān)注不足：住院期間重點(diǎn)關(guān)注了患者的心理狀態(tài)，但對(duì)出院后患者在學(xué)校中的心理適應(yīng)情況缺乏后續(xù)跟蹤，可能影響患者的長(zhǎng)期心理恢復(fù)。3.與學(xué)校的溝通協(xié)作不夠：患者為學(xué)齡期兒童，疾病對(duì)其學(xué)習(xí)和學(xué)校生活有一定影響，但在護(hù)理過(guò)程中未與學(xué)校老師進(jìn)行溝通，未能及時(shí)了解患者在學(xué)校的情況，也未給予學(xué)校相應(yīng)的指導(dǎo)建議。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.引入客觀評(píng)估工具：學(xué)習(xí)并引入眼外肌功能評(píng)估的客觀方法，如眼球運(yùn)動(dòng)軌跡分析儀等，準(zhǔn)確記錄患者眼球運(yùn)動(dòng)情況，為訓(xùn)練方案的調(diào)整提供更科學(xué)的依據(jù)，提高訓(xùn)練效果。2.建立出院后心理跟蹤機(jī)制：制定出院后心理跟蹤計(jì)劃，通過(guò)電hua回訪、線上溝通等方式，定期了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和指導(dǎo)。建議患者家屬定期與學(xué)校心理老師溝通，共同關(guān)注患者的心理適應(yīng)情況。3