2025年醫(yī)保政策有獎(jiǎng)知識(shí)問答學(xué)習(xí)題庫(kù)附答案1.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，退休人員的報(bào)銷比例較在職人員通常高多少個(gè)百分點(diǎn)？答案：一般高5-10個(gè)百分點(diǎn)，具體以各地實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)，多數(shù)地區(qū)明確退休人員報(bào)銷比例比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。2.參保人在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，未提前備案（非急診）是否影響報(bào)銷？答案：影響。未備案直接結(jié)算的，原則上報(bào)銷比例會(huì)降低10-20個(gè)百分點(diǎn)，部分地區(qū)可能不予報(bào)銷（急診搶救或“承諾制”備案除外）。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品的供應(yīng)保障主要通過哪兩類機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)？答案：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，確?；颊咴卺t(yī)院或藥店均可獲得談判藥品并享受醫(yī)保報(bào)銷。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的哪些費(fèi)用？（多選）A.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用B.健身卡充值C.近視矯正手術(shù)費(fèi)用D.藥店購(gòu)買感冒藥費(fèi)用答案：A、C、D（個(gè)人賬戶不得用于健身、購(gòu)物等非醫(yī)療用途）。5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果分為幾個(gè)等級(jí)？對(duì)應(yīng)的待遇支付比例是否相同？答案：通常分為輕度、中度、重度3個(gè)等級(jí)，重度失能人員待遇支付比例最高（一般不低于70%），中、輕度依次降低。6.居民醫(yī)保參保人在縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門診年度最高支付限額較2024年普遍提高多少？答案：多數(shù)地區(qū)提高至300-500元，較2024年增長(zhǎng)約30%-50%。7.DRG（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種分值標(biāo)準(zhǔn)的部分，可按多少比例留用？答案：原則上不超過30%，具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。8.2025年大病保險(xiǎn)起付線如何確定？困難群體是否有傾斜政策？答案：起付線原則上為統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的50%；對(duì)特困人員、低保對(duì)象等困難群體，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。9.參保人通過醫(yī)保電子憑證可辦理哪些業(yè)務(wù)？（多選）A.醫(yī)院掛號(hào)B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.查詢繳費(fèi)記錄D.申請(qǐng)異地就醫(yī)備案答案：A、B、C、D（醫(yī)保電子憑證支持全流程醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理）。10.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)可享受退休后免繳待遇？答案：多數(shù)地區(qū)要求男性累計(jì)繳費(fèi)滿25-30年，女性滿20-25年（具體年限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）。11.2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別是多少？答案：個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于480元/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于800元/年（具體以國(guó)家醫(yī)保局當(dāng)年通知為準(zhǔn)）。12.參保人因外傷住院，醫(yī)保報(bào)銷時(shí)需提供哪些材料以證明非第三方責(zé)任？答案：需提供外傷原因說明、本人簽字承諾（或村/社區(qū)證明），部分地區(qū)要求公安機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的無第三方責(zé)任證明。13.慢特病門診保障中，“一類病種”和“二類病種”的報(bào)銷政策有何區(qū)別？答案：一類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）通常不設(shè)起付線，報(bào)銷比例高達(dá)80%-90%；二類病種（如高血壓、糖尿?。┰O(shè)年度起付線（一般200-500元），報(bào)銷比例60%-70%。14.醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)主要通過哪些方式識(shí)別欺詐騙保行為？答案：通過大數(shù)據(jù)分析藥品/診療項(xiàng)目異常使用（如超量開藥）、重復(fù)收費(fèi)、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違規(guī)行為。15.參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶資金如何處理？答案：可隨關(guān)系轉(zhuǎn)移全額劃轉(zhuǎn)，無法轉(zhuǎn)移的可一次性支?。ㄐ璺限D(zhuǎn)出地規(guī)定）。16.2025年新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)報(bào)銷范圍包括哪些？答案：符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診、慢性病處方流轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等服務(wù)，執(zhí)行與線下相同的醫(yī)保支付政策。17.生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施后，參保職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？答案：可按職工參保地居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的50%-80%享受待遇（不重復(fù)享受生育津貼）。18.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”和“乙類藥品”在報(bào)銷時(shí)有何區(qū)別？答案：甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例（通常10%-20%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。19.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議，可通過哪些途徑申訴？答案：可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面復(fù)核申請(qǐng)，或通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP在線申訴，復(fù)核期限一般為30個(gè)工作日。20.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，在職職工和退休人員的計(jì)入方式分別是什么？答案：在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%（個(gè)人繳費(fèi)部分全額計(jì)入）；退休人員個(gè)人賬戶原則上按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%左右定額劃入。21.異地就醫(yī)備案的有效期限如何規(guī)定？長(zhǎng)期異地居住人員和臨時(shí)就醫(yī)人員有何不同？答案：長(zhǎng)期異地居住人員備案長(zhǎng)期有效；臨時(shí)就醫(yī)人員（如轉(zhuǎn)診、旅游急診）備案有效期一般為6-12個(gè)月（具體以參保地規(guī)定為準(zhǔn)）。22.醫(yī)保談判藥品“落地難”問題在2025年的解決措施包括哪些？（多選）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以“藥占比”限制談判藥品使用B.對(duì)合理使用的談判藥品單獨(dú)核算C.提高談判藥品在藥店的供應(yīng)覆蓋率D.降低談判藥品個(gè)人自付比例答案：A、B、C（2025年重點(diǎn)推動(dòng)談判藥品“進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店”，確?？杉靶裕?。23.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案能否直接結(jié)算？答案：可以。急診搶救住院的，視同已備案，按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。24.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容包括哪些？答案：是否存在串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）、虛開發(fā)票、誘導(dǎo)參保人套取個(gè)人賬戶資金等行為。25.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限后，是否可享受更高的報(bào)銷比例？答案：部分地區(qū)建立“連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制”，連續(xù)繳費(fèi)滿5年及以上的，普通門診或住院報(bào)銷比例提高2-5個(gè)百分點(diǎn)（具體政策由地方制定）。26.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限不足，可通過哪些方式補(bǔ)繳？答案：可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限（按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和比例），或繼續(xù)按月繳費(fèi)至滿年限（期間可享受在職職工醫(yī)保待遇）。27.2025年新增的醫(yī)保支付方式“DRG-DIP融合支付”主要特點(diǎn)是什么？答案：結(jié)合DRG（按病種分組）和DIP（按病種分值）的優(yōu)勢(shì)，對(duì)大病、疑難病按DRG精細(xì)分組，對(duì)常見病按DIP分值結(jié)算，提升支付精準(zhǔn)度。28.參保人使用醫(yī)保電子憑證時(shí)，如何確保賬戶安全？答案：需通過實(shí)名認(rèn)證（身份證、人臉或指紋識(shí)別）激活，設(shè)置支付密碼，避免泄露驗(yàn)證碼，定期更換登錄密碼。29.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源主要包括哪些渠道？答案：職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)（不超過統(tǒng)籌基金的3%）、財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)（一般為每人每年30-50元）、社會(huì)捐贈(zèng)等。30.2025年醫(yī)保藥品目錄中，中藥飲片的報(bào)銷政策有何調(diào)整？答案：國(guó)家層面明確不得將療效不明確、非治療性的中藥飲片納入醫(yī)保，地方可在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上按程序增補(bǔ)部分特色中藥飲片。31.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，醫(yī)院要求其到院外藥店購(gòu)藥（醫(yī)保目錄內(nèi)），該費(fèi)用能否報(bào)銷？答案：若醫(yī)院因藥品配備不足，經(jīng)患者同意并開具外配處方的，可憑處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并按醫(yī)保政策報(bào)銷；無正當(dāng)理由要求院外購(gòu)藥的，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。32.大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的報(bào)銷是否實(shí)行“一站式”結(jié)算？答案：是。參保人出院結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用同步直接結(jié)算，無需額外申請(qǐng)。33.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是什么？答案：實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息“一張網(wǎng)”，確保異地就醫(yī)、參保查詢、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)“跨省通辦”“一網(wǎng)通辦”。34.參保人因精神疾病住院治療，醫(yī)保報(bào)銷是否有特殊政策？答案：多數(shù)地區(qū)對(duì)精神類疾?。ㄈ缇穹至寻Y）住院報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例提高至85%-90%，且住院天數(shù)限制適當(dāng)放寬。35.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶能否用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)？答案：部分統(tǒng)籌地區(qū)允許使用個(gè)人賬戶余額購(gòu)買經(jīng)銀保監(jiān)部門審批、與基本醫(yī)保銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)（如惠民保），具體產(chǎn)品目錄由地方醫(yī)保部門公布。36.2025年醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)主要包括哪些？（多選）A.次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率B.醫(yī)?；鹗褂寐蔆.藥占比、耗占比D.參保人滿意度答案：A、B、C、D（綜合考核醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、服務(wù)效率等多維度指標(biāo)）。37.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，能否享受雙重報(bào)銷？答案：不能。重復(fù)參保人員只能選擇其中一種醫(yī)保享受待遇，重復(fù)繳納的費(fèi)用可申請(qǐng)退還（居民醫(yī)保費(fèi)在集中繳費(fèi)期結(jié)束前可退）。38.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估由哪個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)？答案：由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門委托具備資質(zhì)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老評(píng)估中心）開展，評(píng)估結(jié)果需經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)。39.參保人在藥店使用個(gè)人賬戶購(gòu)藥時(shí)，是否需要提供處方？答案：購(gòu)買非處方藥（OTC）無需處方；購(gòu)買處方藥需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有效處方（電子或紙質(zhì)），藥店需留存處方備查。40.2025年醫(yī)保支付方式改革對(duì)患者就醫(yī)的主要影響是什么？答案：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，減少過度檢查、過度用藥，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有望進(jìn)一步降低。41.參保人異地就醫(yī)備案后，是否可以在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算？答案：需在備案地的“全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”范圍內(nèi)選擇，可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體機(jī)構(gòu)名單。42.職工醫(yī)保參保人失業(yè)后，如何繼續(xù)享受醫(yī)保待遇？答案：可按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保（需按月繳費(fèi)），或參加居民醫(yī)保（按年繳費(fèi)，待遇略低于職工醫(yī)保）。43.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)“掛床住院”行為的界定標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：參保人未實(shí)際在院接受治療（如白天住院、晚上回家），或醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記住院天數(shù)、編造病歷資料的，視為掛床住院。44.居民醫(yī)保參保人在三級(jí)醫(yī)院住院，起付線和報(bào)銷比例分別是多少？答案：起付線一般為800-1200元（較二級(jí)醫(yī)院高300-500元），報(bào)銷比例約為50%-60%（具體以統(tǒng)籌地區(qū)政策為準(zhǔn)）。45.醫(yī)保電子憑證的“親情賬戶”功能可綁定哪些親屬？答案：可綁定配偶、父母、子女等直系親屬（最多5人），幫助其激活電子憑證并查詢醫(yī)保信息。46.2025年新增的醫(yī)保便民服務(wù)措施包括哪些？（多選）A.醫(yī)保參?！傲悴牧稀本€上辦理B.異地就醫(yī)備案“零跑腿”自助辦理C.門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)D.慢特病資格認(rèn)定“零等待”即時(shí)辦理答案：A、B、C、D（2025年重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“便捷化、智能化”）。47.參保人因交通事故受傷，第三方逃逸且無法確定責(zé)任的，醫(yī)保是否報(bào)銷？答案：可暫由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，醫(yī)保部門有權(quán)向第三方追償；若第三方確實(shí)無賠償能力，經(jīng)審核后可納入醫(yī)保報(bào)銷。48.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金是否可以繼承？答案