演講人：日期:腎內(nèi)科急性腎損傷護理流程目錄CATALOGUE01早期識別與評估02生命體征監(jiān)護03液體管理規(guī)范04藥物治療配合05并發(fā)癥預(yù)防護理06康復(fù)與健康教育PART01早期識別與評估高危因素快速篩查重點篩查近期使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、造影劑等）的患者，評估用藥劑量、療程及合并用藥情況，記錄用藥時間與腎功能變化的時間關(guān)聯(lián)性。藥物性腎損傷風(fēng)險識別低血容量（如腹瀉、出血、燒傷）、心源性休克或感染性休克患者，監(jiān)測血壓、尿量及皮膚灌注情況，警惕腎前性急性腎損傷的發(fā)生。容量不足或休克狀態(tài)排查前列腺增生、腫瘤壓迫或結(jié)石導(dǎo)致的尿路梗阻，通過影像學(xué)檢查（如超聲、CT）確認是否存在腎后性梗阻，并評估雙側(cè)腎臟積水程度。泌尿系統(tǒng)梗阻因素嚴格記錄每小時尿量，識別少尿（<400ml/24h）或無尿（<100ml/24h）的臨界值，結(jié)合尿比重和尿鈉檢測區(qū)分腎前性與腎性損傷。臨床癥狀動態(tài)監(jiān)測尿量變化追蹤監(jiān)測高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）的心電圖表現(xiàn)（如T波高尖）、代謝性酸中毒（pH<7.35）的深大呼吸（Kussmaul呼吸），及時干預(yù)致命性并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂關(guān)注氮質(zhì)血癥相關(guān)的惡心、嘔吐、意識模糊，以及容量負荷過重導(dǎo)致的水腫、呼吸困難，評估多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險。全身癥狀評估實驗室指標分級判定依據(jù)KDIGO標準分級，48小時內(nèi)血肌酐上升≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升至基線1.5倍為1級，2倍為2級，3倍或需透析為3級，同時結(jié)合尿素氮/肌酐比值鑒別腎前性因素。肌酐與尿素氮動態(tài)分析采用CKD-EPI公式計算GFR下降幅度，GFR<60ml/min/1.73m2提示腎功能顯著受損，需結(jié)合胱抑素C提高評估準確性。腎小球濾過率（GFR）估算通過尿中顆粒管型、腎小管上皮細胞判斷腎實質(zhì)損傷，聯(lián)合NGAL、KIM-1等新型生物標志物早期預(yù)測損傷進展。尿沉渣與生物標志物檢測PART02生命體征監(jiān)護嚴格監(jiān)測尿量變化每小時記錄尿量并評估尿色、性質(zhì)，少尿（<400ml/24h）或無尿（<100ml/24h）需立即上報，警惕急性腎小管壞死或梗阻性腎病。留置導(dǎo)尿管管理確保導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲或堵塞，定期消毒尿道口以減少感染風(fēng)險，同時記錄尿量時需排除導(dǎo)管相關(guān)誤差。尿量動態(tài)分析結(jié)合患者血壓、補液量及利尿劑使用情況，分析尿量減少是否與腎前性（低血容量）、腎性（腎實質(zhì)損傷）或腎后性（尿路梗阻）因素相關(guān)。每小時尿量精確記錄123血流動力學(xué)參數(shù)追蹤持續(xù)血壓監(jiān)測采用有創(chuàng)動脈壓或無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免腎臟灌注不足；高血壓患者需控制血壓波動在靶目標范圍內(nèi)。中心靜脈壓（CVP）評估通過CVP監(jiān)測（正常值5-12cmH?O）判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)補液或利尿治療，預(yù)防容量過負荷導(dǎo)致肺水腫。心輸出量及外周阻力分析對于休克或心功能不全患者，需結(jié)合脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動圖，優(yōu)化血管活性藥物使用以改善腎血流。電解質(zhì)失衡預(yù)警管理低鈉血癥分級干預(yù)根據(jù)血鈉水平及癥狀（如嗜睡、抽搐），區(qū)分稀釋性（限制水?dāng)z入）或缺失性（補充高滲鹽水）低鈉，調(diào)整補液速度以防滲透性脫髓鞘綜合征。代謝性酸中毒糾正當(dāng)pH<7.2或HCO??<15mmol/L時，需靜脈輸注碳酸氫鈉，同時監(jiān)測血鈣（避免低鈣抽搐）及鈉負荷（避免容量過載）。高鉀血癥緊急處理血鉀>5.5mmol/L時需心電監(jiān)護（警惕T波高尖、QRS波增寬），立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素+葡萄糖或β?受體激動劑促進鉀離子內(nèi)移。PART03液體管理規(guī)范出入量平衡調(diào)控策略嚴格記錄24小時出入量每小時尿量、引流量、嘔吐物、腹瀉量等需精確測量并記錄，通過動態(tài)對比評估腎臟灌注狀態(tài)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。030201分級液體管理根據(jù)患者急性腎損傷分期（KDIGO標準）實施階梯式管理。1期患者保持出入量平衡，2-3期患者需在維持基礎(chǔ)需求基礎(chǔ)上限制入量，避免容量超負荷。利尿劑使用監(jiān)測對少尿患者謹慎使用袢利尿劑（如呋塞米），需實時監(jiān)測尿量變化及電解質(zhì)水平，防止過度利尿?qū)е掠行аh(huán)血量不足。容量負荷評估方法臨床體征綜合評估每日監(jiān)測頸靜脈怒張、肺部濕啰音、外周水腫程度等體征，結(jié)合體重變化（每日同一時段測量），判斷容量狀態(tài)。體重日增長>1kg提示液體潴留高風(fēng)險。生物標志物聯(lián)合檢測結(jié)合BNP、NGAL等標志物水平，輔助鑒別腎前性與腎性急性腎損傷，指導(dǎo)容量管理方向。血流動力學(xué)監(jiān)測危重患者采用中心靜脈壓（CVP）、脈波指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測，維持CVP在6-10cmH?O，避免容量過負荷加重心臟負擔(dān)。補液方案個體化制定晶體液優(yōu)選原則首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）進行復(fù)蘇，避免生理鹽水導(dǎo)致的高氯性酸中毒。根據(jù)血清鈉、滲透壓調(diào)整輸注速度，維持尿鈉20-40mmol/L。膠體液限制性使用對低蛋白血癥（血清白蛋白<25g/L）患者可謹慎輸注人血白蛋白，但需同步評估心功能，防止肺水腫。羥乙基淀粉類膠體禁用。特殊人群調(diào)整老年患者按20ml/kg/24h基礎(chǔ)量計算，心衰患者減量30%；膿毒癥患者需在6小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液快速復(fù)蘇，后續(xù)根據(jù)微循環(huán)狀態(tài)精細調(diào)節(jié)。PART04藥物治療配合腎毒性藥物禁用原則避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）01NSAIDs會抑制前列腺素合成，導(dǎo)致腎血管收縮，進一步加重腎臟缺血，尤其在低血容量或心功能不全患者中風(fēng)險更高。慎用氨基糖苷類抗生素02此類藥物具有明確的腎毒性，需嚴格監(jiān)測血藥濃度，必要時調(diào)整劑量或更換為腎毒性較低的抗生素。限制造影劑使用03對于必須進行影像學(xué)檢查的患者，應(yīng)選擇等滲或低滲造影劑，并提前進行水化治療以減少造影劑腎病風(fēng)險。避免腎毒性中草藥04如馬兜鈴酸類中藥（關(guān)木通、廣防己等），可能引起不可逆的腎小管間質(zhì)損傷。利尿劑使用監(jiān)護要點利尿劑可能導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，需每6-8小時監(jiān)測血電解質(zhì)水平并及時糾正。嚴格監(jiān)測尿量及電解質(zhì)如呋塞米，需靜脈給藥時采用持續(xù)泵入（如0.1-0.4mg/kg/h）比單次推注更有效，且減少耳毒性風(fēng)險。優(yōu)選袢利尿劑過度利尿可能加重腎前性AKI，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量，避免容量不足或負荷過重。評估容量狀態(tài)010302精確記錄24小時出入量及每日體重變化，作為調(diào)整利尿方案的依據(jù)。記錄出入量及體重04腎臟替代治療前準備血管通路建立優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，避免鎖骨下靜脈以減少中心靜脈狹窄風(fēng)險；置管后需超聲確認位置并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。抗凝方案選擇根據(jù)出血風(fēng)險評估選擇普通肝素、低分子肝素或無抗凝方案，高?；颊呖刹捎描蹤此峋植靠鼓?。治療模式評估連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，間歇性血液透析（IHD）用于代謝紊亂快速糾正。預(yù)充管路及參數(shù)設(shè)置CRRT前需生理鹽水預(yù)沖管路排除氣泡，初始血流速設(shè)為100-150ml/min，超濾率不超過患者血流量的25%。PART05并發(fā)癥預(yù)防護理高鉀血癥緊急處理流程快速評估與監(jiān)測立即檢測血清鉀濃度（＞5.5mmol/L即為高鉀血癥），持續(xù)心電監(jiān)護觀察T波高尖、QRS波增寬等心律失常表現(xiàn)，每小時記錄尿量及生命體征。01緊急降鉀措施靜脈注射10%葡萄糖酸鈣（10ml緩慢推注）以穩(wěn)定心肌細胞膜；同時給予5%碳酸氫鈉（50-100ml）糾正酸中毒，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。促進鉀排泄口服或灌腸聚磺苯乙烯鈉（15-30g）吸附腸道鉀離子；必要時啟動血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以快速清除血鉀。后續(xù)管理限制含鉀食物攝入（如香蕉、橙子），每4-6小時復(fù)查血鉀，直至穩(wěn)定在3.5-5.0mmol/L范圍。020304感染防控標準化操作嚴格執(zhí)行病房每日紫外線消毒，醫(yī)護人員接觸患者前后需使用含氯己定洗手液消毒；患者床單元及器械（如透析管路）需專人專用并定期細菌培養(yǎng)監(jiān)測。環(huán)境與手衛(wèi)生中心靜脈置管處每日更換敷料并使用碘伏消毒，觀察穿刺點有無紅腫、滲液；留置導(dǎo)尿管采用密閉引流系統(tǒng)，每周更換尿袋并盡早拔管以減少尿路感染風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防對合并免疫功能低下的患者，實施保護性隔離，避免探視人員攜帶病原體；定期監(jiān)測降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）以早期識別感染。免疫抑制患者保護根據(jù)血、尿、痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時調(diào)整劑量以適應(yīng)腎功能狀態(tài)?？股睾侠硎褂脿I養(yǎng)支持方案實施熱量與蛋白質(zhì)計算每日熱量供給按25-30kcal/kg計算，蛋白質(zhì)限制為0.6-0.8g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、瘦肉），避免加重氮質(zhì)血癥；合并高分解代謝時可增至1.0-1.2g/kg。電解質(zhì)與水分控制根據(jù)血鉀、血磷水平調(diào)整膳食，限制高磷食物（如乳制品、堅果）；每日液體入量=前一日尿量+500ml，避免容量負荷過重。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)選擇優(yōu)先采用腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型配方），若胃腸功能受損則改用靜脈營養(yǎng)，注意補充水溶性維生素（如B族、C）及微量元素（如鋅、硒）。動態(tài)評估與調(diào)整每周監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白及氮平衡，結(jié)合腎功能恢復(fù)情況逐步增加蛋白質(zhì)攝入，必要時聯(lián)合腎科醫(yī)師與營養(yǎng)師會診優(yōu)化方案。PART06康復(fù)與健康教育每日記錄尿量、顏色及透明度，觀察是否出現(xiàn)少尿（<400ml/24h）、無尿（<100ml/24h）或血尿、蛋白尿等異常，提示腎功能恢復(fù)情況或潛在并發(fā)癥。尿量及尿液性狀監(jiān)測因免疫功能低下易繼發(fā)感染，需監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白，重點防范肺部、泌尿系及導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。感染預(yù)防與體征觀察定期檢測血鉀、鈉、鈣、磷及碳酸氫鹽水平，警惕高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的電解質(zhì)紊亂，必要時調(diào)整補液方案或透析治療。電解質(zhì)與酸堿平衡管理通過血清白蛋白、前白蛋白等指標評估營養(yǎng)狀況，制定低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量飲食計劃，必要時聯(lián)合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)狀態(tài)評估與支持腎功能恢復(fù)期觀察重點01020304出院用藥指導(dǎo)規(guī)范根據(jù)血壓、水腫情況調(diào)整ACEI/ARB類藥物劑量，避免腎灌注不足；利尿劑（如呋塞米）需嚴格遵醫(yī)囑服用，監(jiān)測電解質(zhì)及尿量變化。若原發(fā)病為自身免疫性疾病或腎小球腎炎，需詳細指導(dǎo)環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素的用法、減量原則及不良反應(yīng)（如感染、骨質(zhì)疏松）的識別。明確告知禁用NSAIDs（如布洛芬）、氨基糖苷類抗生素、造影劑等腎毒性藥物，就診時需主動向醫(yī)生說明腎損傷病史。制定個性化用藥清單，標注劑量、頻次及用藥時間，結(jié)合鬧鐘或分藥盒輔助記憶，強調(diào)擅自停藥或調(diào)整劑量的風(fēng)險。降壓與利尿藥物調(diào)整免疫抑制劑與抗生素使用避免腎毒性藥物藥物依從性教育出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查血肌酐、尿素氮、eGFR及尿常規(guī)，后期每6-