神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某某，女性，68歲，因“左眼異物感、視物模糊2月余，加重伴畏光流淚1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合胰島素注射液（甘精胰島素20Uqn皮下注射）治療，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在140-150/85-95mmHg；10年前因“腦梗死”住院治療，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)輕度障礙，出院后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片（100mgqd）。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)眼外傷及眼部手術(shù)史，無(wú)煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼異物感，伴視物模糊，無(wú)明顯畏光、流淚及眼痛，自行購(gòu)買(mǎi)“左氧氟沙星滴眼液”點(diǎn)眼，癥狀無(wú)明顯緩解。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)左眼畏光、流淚，視物模糊較前明顯，偶有眼部干澀感，無(wú)頭痛、惡心嘔吐。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院眼科就診，門(mén)診行裂隙燈檢查示：左眼角膜中央可見(jiàn)約3mm×4mm上皮缺損區(qū)，熒光素鈉染色陽(yáng)性，角膜基質(zhì)輕度水腫，前房深淺可，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。門(mén)診以“左眼神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠欠佳（因眼部不適影響入睡），二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。2.專科檢查：視力：右眼0.8，左眼0.2（矯正不提高）。眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量）。右眼：眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深淺可，房閃（-），瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，眼底視盤(pán)邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光可見(jiàn)。左眼：眼瞼輕度水腫，結(jié)膜混合充血（++），角膜中央可見(jiàn)3mm×4mm上皮缺損區(qū)，呈灰白色，熒光素鈉染色強(qiáng)陽(yáng)性，缺損區(qū)邊緣上皮水腫、不規(guī)整，角膜基質(zhì)輕度水腫，厚度約520μm（OCT測(cè)量），前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，眼底因角膜混濁未能清晰窺入。淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ試驗(yàn)）：右眼10mm/5min，左眼8mm/5min。淚膜破裂時(shí)間（BUT）：右眼6s，左眼4s。角膜知覺(jué)檢查：右眼角膜知覺(jué)正常（用棉絮輕觸角膜，患者能迅速閉眼），左眼角膜知覺(jué)明顯減退（棉絮輕觸角膜，患者閉眼反應(yīng)遲鈍，需加大刺激強(qiáng)度才出現(xiàn)閉眼動(dòng)作）。（四）輔助檢查1.血糖檢查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0s，凝血酶時(shí)間16.0s，纖維蛋白原3.0g/L。5.頭顱MRI：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，左側(cè)三叉神經(jīng)感覺(jué)支信號(hào)稍減低。6.角膜共聚焦顯微鏡檢查：左眼角膜上皮層可見(jiàn)大量不規(guī)則上皮細(xì)胞，部分上皮細(xì)胞水腫、壞死，上皮下神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，密度降低，可見(jiàn)神經(jīng)纖維斷裂、扭曲。（五）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：左眼神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎（Ⅱ期）；2型糖尿?。桓哐獕翰?級(jí)（很高危組）；腦梗死后遺癥期。2.診斷依據(jù)：①患者有腦梗死病史，頭顱MRI示左側(cè)三叉神經(jīng)感覺(jué)支信號(hào)稍減低，左眼角膜知覺(jué)明顯減退；②左眼出現(xiàn)異物感、視物模糊、畏光流淚等癥狀；③裂隙燈檢查示左眼角膜中央3mm×4mm上皮缺損，熒光素鈉染色陽(yáng)性；④角膜共聚焦顯微鏡檢查示左眼角膜上皮下神經(jīng)纖維數(shù)量減少、密度降低、斷裂扭曲；⑤既往有2型糖尿病、高血壓病史，血糖控制不佳。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知紊亂：視力下降與左眼角膜上皮缺損、角膜水腫有關(guān)。2.急性疼痛：眼部疼痛與角膜炎癥刺激有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與角膜上皮缺損、屏障功能破壞有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)。5.焦慮：與視力下降、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與眼部不適、畏光流淚有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：角膜潰瘍、角膜穿孔、繼發(fā)青光眼等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：①患者眼部異物感、畏光流淚癥狀減輕，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的5分降至3分以下；②患者血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，血壓≤140/90mmHg）；③患者及家屬了解神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的基本疾病知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)；④患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)以上。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：①左眼角膜上皮缺損區(qū)逐漸縮小，熒光素鈉染色陽(yáng)性范圍減??；②角膜水腫減輕，角膜厚度降至正常范圍（500μm以下）；③患者眼部癥狀基本消失，視力較入院時(shí)有所提高；④患者掌握眼部自我護(hù)理方法，無(wú)感染及并發(fā)癥發(fā)生。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）：①左眼角膜上皮完全修復(fù)，熒光素鈉染色陰性；②角膜知覺(jué)逐漸恢復(fù)，淚膜功能改善（SchirmerⅠ試驗(yàn)≥10mm/5min，BUT≥10s）；③患者血糖、血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定在目標(biāo)范圍；④患者無(wú)疾病復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量提高。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）眼部基礎(chǔ)護(hù)理1.眼部清潔：指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止角膜上皮進(jìn)一步損傷及感染。每日用無(wú)菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭左眼眼瞼及睫毛根部的分泌物，動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼球。擦拭時(shí)由內(nèi)眥向外眥方向，每根棉簽只用一次，防止交叉感染。2.環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。囑患者外出時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡，防止風(fēng)沙、灰塵等異物進(jìn)入眼內(nèi)，加重眼部不適。病室溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%，避免空氣干燥導(dǎo)致眼部干澀。3.休息與活動(dòng)：囑患者保證充足的睡眠，避免熬夜。急性期臥床休息時(shí)，可采取半坐臥位，減輕眼部水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰及劇烈活動(dòng)，防止眼壓升高。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难鄄糠潘蛇\(yùn)動(dòng)，如閉目養(yǎng)神、眼球緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)等，每日3-4次，每次5-10分鐘，促進(jìn)眼部血液循環(huán)。（二）用藥護(hù)理1.眼部用藥護(hù)理：①人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）：每次1滴，每2小時(shí)1次，滴于結(jié)膜囊內(nèi)。滴藥前洗凈雙手，核對(duì)藥物名稱、有效期，避免藥液污染。滴藥時(shí)患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開(kāi)下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，同時(shí)按壓內(nèi)眥部，減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收。②小牛血去蛋白提取物眼用凝膠：每次1滴，每日4次，滴于結(jié)膜囊內(nèi)。該藥物為生物制劑，需冷藏保存（2-8℃），使用前提前15-20分鐘取出復(fù)溫，避免過(guò)冷刺激眼部。③左氧氟沙星滴眼液：每次1滴，每日4次，滴于結(jié)膜囊內(nèi)，用于預(yù)防感染。注意觀察患者用藥后有無(wú)眼部刺痛、瘙癢、結(jié)膜充血加重等過(guò)敏反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液：每次1滴，每日4次，滴于結(jié)膜囊內(nèi)，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。該藥物需避光、冷藏保存，開(kāi)封后1周內(nèi)使用完畢。2.全身用藥護(hù)理：①降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，皮下注射甘精胰島素20Uqn。指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，不可自行增減劑量。監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，每日3-4次，記錄血糖變化情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出冷汗等），如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物或飲料，并及時(shí)就醫(yī)。②降壓藥物：口服硝苯地平控釋片30mgqd，每日固定時(shí)間服藥。監(jiān)測(cè)血壓每日2次，上午8時(shí)及下午4時(shí)，記錄血壓變化，如血壓持續(xù)高于140/90mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。③抗血小板藥物：口服阿司匹林腸溶片100mgqd，晚餐后服用。告知患者用藥期間注意觀察有無(wú)皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血等出血傾向，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）病情觀察1.眼部癥狀觀察：密切觀察患者左眼異物感、畏光、流淚、疼痛等癥狀的變化，每日采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度并記錄。觀察眼瞼水腫、結(jié)膜充血情況，用裂隙燈檢查角膜上皮缺損區(qū)大小、熒光素鈉染色情況、角膜水腫程度及前房情況，每日1-2次，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)角膜缺損區(qū)擴(kuò)大、染色加深、角膜水腫加重或出現(xiàn)前房閃輝陽(yáng)性，提示病情加重或繼發(fā)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.視力及眼壓監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者雙眼視力，觀察左眼視力變化情況。每周測(cè)量眼壓2次，如患者出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時(shí)測(cè)量眼壓，排除眼壓升高的可能。3.全身情況觀察：監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每日2次。觀察患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠情況。監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。觀察患者右側(cè)肢體活動(dòng)情況，有無(wú)肢體無(wú)力加重等腦梗死復(fù)發(fā)的跡象。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者糖尿病、高血壓病史，制定合理的飲食計(jì)劃。給予低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量攝入。增加富含維生素A、維生素C、蛋白質(zhì)的食物攝入，如胡蘿卜、菠菜、動(dòng)物肝臟、雞蛋、牛奶、瘦肉等，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免加重眼部炎癥。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。2.飲食監(jiān)測(cè)：記錄患者每日飲食情況，包括食物種類、攝入量等。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃。定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估飲食控制效果。（五）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心視力無(wú)法恢復(fù)及疾病預(yù)后。2.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)講解神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果和治療方案，消除患者的顧慮。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。通過(guò)放松訓(xùn)練緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的病因（如三叉神經(jīng)損傷、糖尿病等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及可能的并發(fā)癥，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。告知患者該病的治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，角膜上皮修復(fù)緩慢，避免患者因病情x緩慢而失去治療信心。2.用藥知識(shí)教育：詳細(xì)告知患者眼部及全身用藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者正確的滴眼方法，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量用藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量。告知患者藥物的保存方法，如人工淚液、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液需冷藏保存等。3.自我護(hù)理知識(shí)教育：指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。外出時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡，避免眼部外傷及強(qiáng)光刺激。保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品，減少眼部疲勞。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血糖、血壓的方法，在家中定期監(jiān)測(cè)并記錄。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、角膜共聚焦顯微鏡檢查等。如出現(xiàn)眼部異物感、畏光、流淚、視力突然下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.角膜感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行眼部護(hù)理操作規(guī)范，保持眼部清潔，避免交叉感染。合理使用抗生素滴眼液，觀察眼部有無(wú)感染跡象，如結(jié)膜充血加重、分泌物增多、角膜缺損區(qū)出現(xiàn)膿性分泌物等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。2.角膜潰瘍、穿孔預(yù)防：密切觀察角膜病變x情況，避免眼部外傷及外力碰撞。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，防止眼壓突然升高導(dǎo)致角膜穿孔。如患者出現(xiàn)劇烈眼痛、頭痛、視力急劇下降等癥狀，提示可能發(fā)生角膜穿孔，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急處理措施。3.繼發(fā)青光眼預(yù)防：監(jiān)測(cè)眼壓變化，如眼壓升高，遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物。指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰等動(dòng)作，防止眼壓升高。如患者出現(xiàn)眼脹、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時(shí)測(cè)量眼壓并報(bào)告醫(yī)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃制定：根據(jù)患者的具體病情、基礎(chǔ)疾病及心理狀態(tài)，制定了全面、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，涵蓋了眼部護(hù)理、用藥護(hù)理、病情觀察、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育等多個(gè)方面，確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。2.精細(xì)化病情觀察：密切觀察患者眼部癥狀、視力、眼壓及角膜病變x情況，每日詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，在入院第5天，發(fā)現(xiàn)患者左眼角膜缺損區(qū)邊緣上皮有輕度水腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，調(diào)整了小牛血去蛋白提取物眼用凝膠的用量，促進(jìn)了角膜上皮的修復(fù)。3.多元化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用了心理評(píng)估、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等多元化的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。出院時(shí)患者SAS評(píng)分為35分，焦慮情緒明顯改善。4.全面的健康教育：通過(guò)口頭講解、書(shū)面材料、示范操作等多種方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，為患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.角膜知覺(jué)評(píng)估不夠細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，主要采用棉絮輕觸角膜的方法評(píng)估角膜知覺(jué)，該方法主觀性較強(qiáng)，評(píng)估結(jié)果不夠精確。未能采用更客觀、量化的角膜知覺(jué)評(píng)估方法，如角膜知覺(jué)計(jì)測(cè)量，可能影響對(duì)病情x和治療效果的準(zhǔn)確判斷。2.患者血糖控制不夠理想：盡管采取了飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理等措施，但患者在入院初期血糖波動(dòng)較大，空腹血糖最高達(dá)9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖最高達(dá)13.5mmol/L，未能及時(shí)根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，影響了角膜上皮的修復(fù)速度。3.健康教育的效果評(píng)價(jià)不