COPD合并肺心病個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，68歲，退休工人，籍貫河南省鄭州市，于202X年X月X日因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴胸悶、氣促1周，雙下肢水腫3天”入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神萎靡，自述近1周因受涼后上述癥狀加重，日?；顒?dòng)（如穿衣、如廁）需他人協(xié)助，夜間不能平臥，需高枕臥位，近3天出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，遂來(lái)院就診。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約5-10ml/日，秋冬季節(jié)及受涼后癥狀明顯加重，每年發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，間斷服用“氨溴索口服液”“沙丁胺醇?xì)忪F劑”等藥物，癥狀可暫時(shí)緩解，但反復(fù)發(fā)作。5年前患者咳嗽、咳痰癥狀頻繁發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，爬2層樓梯即需休息，肺功能檢查提示“FEV1/FVC60%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值55%”，診斷為“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期”，長(zhǎng)期規(guī)律使用“沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μg）1吸/次，2次/日”治療。1周前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增至20-30ml/日，伴胸悶、氣促明顯加劇，靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難，夜間不能平臥，需端坐呼吸。3天前發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，按壓后凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒，同時(shí)伴食欲減退、尿量減少（每日約800ml），無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片（30mg/日）”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；無(wú)手術(shù)、輸血史；無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙40年，每日20支，未戒煙；偶飲少量白酒，每周不超過(guò)1次，每次約50ml；長(zhǎng)期從事煤礦井下工作30年，有粉塵接觸史；否認(rèn)冶游史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。家族史：父親因“肺心病”去世，母親身體健康，無(wú)兄弟姐妹，子女均健康，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫37.6℃，脈搏108次/分，呼吸28次/分，血壓142/91mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）82%。一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈端坐呼吸體位，查體合作；口唇及甲床發(fā)紺，無(wú)黃疸、皮疹；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：桶狀胸，胸廓前后徑與左右徑之比約1:1，肋間隙增寬；雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，對(duì)稱；雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界位于肩胛下角線第11肋間，移動(dòng)度約2cm；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在濕性啰音，雙肺中上葉可聞及哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于劍突下偏左約2cm處，未觸及震顫；心界向左擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，P2>A2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛、反跳痛；肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常，約4次/分。四肢：雙下肢中度凹陷性水腫，從腳踝至小腿中段，按壓后凹陷深度約3mm；四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如；生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比83.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×1012/L，血紅蛋白172g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；提示細(xì)菌感染、慢性缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多。血?dú)夥治觯ㄎ次?，入院?dāng)日）：pH7.31，PaO?51mmHg，PaCO?72mmHg，HCO??32.5mmol/L，BE+2.8mmol/L，SaO?81%；提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代償性代謝性堿中毒。生化檢查（入院當(dāng)日）：血鉀3.7mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血肌酐89μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L；電解質(zhì)及肝腎功能基本正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；無(wú)凝血功能異常。肺功能檢查（入院后第2天，病情穩(wěn)定后）：FEV1/FVC50%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值42%，F(xiàn)EV1改善率8%（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性），TLC占預(yù)計(jì)值118%，RV占預(yù)計(jì)值156%；提示COPD重度（GOLD4級(jí)），肺過(guò)度充氣。胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理增粗、紊亂，呈條索狀及網(wǎng)狀改變，雙肺野透亮度增加；右下肺動(dòng)脈干增寬，直徑約19mm；心影增大，心尖圓鈍上翹，符合“肺心病”影像學(xué)改變；肋間隙增寬，膈肌下降，呈桶狀胸改變。心臟超聲（入院后第3天）：右心室舒張末期內(nèi)徑28mm，右心室壁厚度7mm，左心室舒張末期內(nèi)徑45mm；肺動(dòng)脈收縮壓52mmHg；右心房增大，房間隔無(wú)缺損；左心室射血分?jǐn)?shù)65%；提示右心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全。心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率106次/分），電軸右偏（+90°），順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波（Ⅱ?qū)?lián)P波振幅0.3mV），V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平；符合肺心病心電圖改變。（六）診斷結(jié)果慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（重度，GOLD4級(jí)）慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?，右心功能不全Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?51mmHg，PaCO?72mmHg）高血壓病2級(jí)（很高危）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）生理層面護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與COPD導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙、肺動(dòng)脈高壓引起右心功能不全有關(guān)；依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下呼吸困難，呼吸頻率28次/分，未吸氧狀態(tài)下SpO?82%，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?51mmHg，PaCO?72mmHg），口唇及甲床發(fā)紺。清理呼吸道無(wú)效：與氣道分泌物增多且黏稠、氣道痙攣、患者咳嗽無(wú)力有關(guān)；依據(jù)：患者咳嗽頻繁，痰液為黃色膿性，量20-30ml/日，不易咳出，雙肺底可聞及濕性啰音及哮鳴音。心輸出量減少：與肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室肥厚、右心功能不全有關(guān)；依據(jù)：患者心率108次/分，P2>A2，雙下肢中度凹陷性水腫，尿量減少（每日約800ml），心臟超聲提示右心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓。體液過(guò)多：與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血、靜脈回流受阻有關(guān)；依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，從腳踝蔓延至小腿，食欲減退，尿量減少。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長(zhǎng)期呼吸困難導(dǎo)致能量消耗增加、食欲減退有關(guān)；依據(jù)：患者近1周食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，體重較1個(gè)月前下降2kg，白蛋白38g/L（接近正常下限）。活動(dòng)無(wú)耐力：與氣體交換受損、心輸出量減少導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)；依據(jù)：患者日常活動(dòng)（穿衣、如廁）需他人協(xié)助，稍活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣促加重，靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難。（二）心理層面護(hù)理問(wèn)題焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)；依據(jù)：患者入院時(shí)情緒煩躁，反復(fù)詢問(wèn)“我的病能不能治好”“以后還能不能走路”，夜間入睡困難，需家屬陪伴。知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)COPD、肺心病的疾病知識(shí)、治療方案（如氧療、用藥）、自我護(hù)理方法不了解有關(guān)；依據(jù)：患者長(zhǎng)期吸煙未戒煙，對(duì)吸入劑的正確使用方法掌握不佳，家屬不知如何識(shí)別疾病急性加重信號(hào)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）氣體交換改善：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率降至18-22次/分，未吸氧狀態(tài)下SpO?提升至88%以上，血?dú)夥治鯬aO?提升至60-80mmHg，PaCO?降至55-65mmHg，口唇及甲床發(fā)紺減輕。呼吸道通暢：患者能掌握有效咳嗽方法，痰液咳出難度降低，痰液量減少至10-15ml/日，顏色由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色黏液狀，雙肺濕性啰音及哮鳴音減少。心功能改善：患者心率降至80-100次/分，雙下肢水腫減輕（水腫范圍縮小至腳踝處），尿量增加至1000-1500ml/日。焦慮緩解：患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上，無(wú)需家屬持續(xù)陪伴。知識(shí)初步掌握：患者及家屬能說(shuō)出COPD急性加重的常見(jiàn)誘因（如受涼、感染、吸煙），患者能正確演示1種吸入劑的使用方法。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（住院2周至出院）氣體交換穩(wěn)定：患者靜息狀態(tài)下無(wú)明顯呼吸困難，呼吸頻率維持在18-22次/分，吸氧狀態(tài)下SpO?維持在92%-95%，血?dú)夥治鯬aO?≥65mmHg，PaCO?≤60mmHg，無(wú)發(fā)紺。呼吸道功能維持：患者能熟練掌握有效咳嗽、胸部叩擊方法，痰液量≤10ml/日，為白色黏液狀，雙肺無(wú)濕性啰音及哮鳴音。心功能恢復(fù)：患者心率維持在70-90次/分，雙下肢水腫完全消退，尿量維持在1500-2000ml/日，24小時(shí)出入量平衡。營(yíng)養(yǎng)改善：患者食欲恢復(fù)至平時(shí)的80%以上，每日進(jìn)食量達(dá)標(biāo)，體重較入院時(shí)增加0.5-1kg，白蛋白維持在40g/L以上?；顒?dòng)能力提升：患者能獨(dú)立完成穿衣、如廁等日?；顒?dòng)，可床邊行走100米以上無(wú)明顯胸悶、氣促，活動(dòng)耐力明顯改善。心理狀態(tài)良好：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，睡眠質(zhì)量良好。自我護(hù)理能力提升：患者及家屬能全面掌握疾病知識(shí)、氧療注意事項(xiàng)、所有藥物的用法用量及不良反應(yīng)觀察、急性加重信號(hào)識(shí)別方法，患者成功戒煙，出院后能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：入院前3天每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，若呼吸頻率＞24次/分或＜12次/分、SpO?＜88%（吸氧狀態(tài)下），立即報(bào)告醫(yī)生。意識(shí)與精神狀態(tài)觀察：每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、煩躁），若出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、煩躁不安，提示可能出現(xiàn)肺性腦病，立即監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾?bào)告醫(yī)生。呼吸道癥狀觀察：記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，觀察咳嗽頻率及力度；若痰液由白變黃、量增多，或出現(xiàn)咯血，提示感染加重或病情變化，及時(shí)送檢痰液標(biāo)本（入院當(dāng)日及病情變化時(shí)各送檢1次痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)）。心功能與體液觀察：每日定時(shí)（早餐后30分鐘）測(cè)量雙下肢水腫程度（用軟尺測(cè)量小腿最粗處周徑，記錄數(shù)值），觀察水腫范圍變化；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、輸液量、尿量、糞便量，若尿量＜30ml/h或24小時(shí)出入量差＞500ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每日測(cè)量體重（晨起空腹、穿同一件病號(hào)服、用同一臺(tái)秤），觀察體重變化。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本（血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)），入院后第3天復(fù)查血?dú)夥治?，?天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，第10天復(fù)查心臟超聲；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，如血?dú)夥治鎏崾綪aCO?升高，適當(dāng)增加呼吸功能鍛煉頻率。（二）氧療護(hù)理氧療方案實(shí)施：給予低流量持續(xù)吸氧，氧流量1-2L/min，每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí)（包括夜間）；使用鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管1次，保持鼻腔清潔，避免鼻腔黏膜干燥（可在鼻導(dǎo)管末端涂抹少量凡士林）。氧療效果監(jiān)測(cè)：吸氧期間每小時(shí)觀察SpO?變化，維持SpO?在92%-95%；每日復(fù)查血?dú)夥治?，評(píng)估PaO?、PaCO?變化，若PaCO?較前升高（＞75mmHg），適當(dāng)降低氧流量至1L/min，并增加呼吸功能鍛煉；若PaO?＜60mmHg，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整氧流量（不超過(guò)3L/min），避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。氧療知識(shí)指導(dǎo)：告知患者及家屬“低流量吸氧”的原因（COPD患者長(zhǎng)期缺氧，呼吸中樞對(duì)二氧化碳刺激敏感性下降，主要靠缺氧刺激呼吸中樞，高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留）；禁止患者自行調(diào)節(jié)氧流量，避免氧氣管扭曲、受壓，確保氧療裝置通暢。（三）呼吸道護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：協(xié)助患者取坐位或半坐位，身體稍前傾，雙手放在腹部；指導(dǎo)患者深吸氣3秒，屏氣2秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用腹部力量將痰液咳出；每日指導(dǎo)練習(xí)3次，每次10-15分鐘，咳嗽后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。胸部叩擊：患者取側(cè)臥位或坐位，叩擊者手指并攏、掌指關(guān)節(jié)微屈，呈空心掌；從肺底由下往上、由外向內(nèi)輕輕叩擊胸壁，力度以患者不感到疼痛為宜，頻率120-180次/分；每次叩擊15-20分鐘，叩擊前協(xié)助患者吸氧10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者有效咳嗽；若患者出現(xiàn)呼吸困難加重，立即停止叩擊并給予吸氧。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，藥物為生理鹽水20ml+沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每日2次，每次15-20分鐘；霧化時(shí)協(xié)助患者取坐位，霧化器噴頭與患者口腔距離保持5-10cm，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣時(shí)間3-5秒，呼氣時(shí)間5-7秒），使藥物充分到達(dá)下呼吸道；霧化后協(xié)助患者漱口、洗臉（避免藥物殘留于口腔、面部引起不良反應(yīng)），并指導(dǎo)有效咳嗽排痰。氣道濕化：保持病室濕度在50%-60%，溫度18-22℃；鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（心功能允許情況下），若患者飲水不足，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g），每日1次，維持氣道濕潤(rùn)，稀釋痰液。（四）用藥護(hù)理抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次；用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物過(guò)敏史（患者無(wú)青霉素、頭孢類藥物過(guò)敏史），首次用藥后觀察30分鐘，注意有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)；滴注速度控制在40滴/分，避免速度過(guò)快引起胃腸道不適；用藥期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，入院后第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，提示感染控制，遵醫(yī)囑調(diào)整為每12小時(shí)1次。支氣管擴(kuò)張劑：①沙丁胺醇?xì)忪F劑：按需使用，每次1-2噴，噴后指導(dǎo)患者屏氣10秒，然后緩慢呼氣；告知患者可能出現(xiàn)心悸、手抖等不良反應(yīng)，若癥狀明顯及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；②氨茶堿注射液：0.25g+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每12小時(shí)1次，滴注速度控制在20-30滴/分，避免速度過(guò)快引起心律失常、惡心嘔吐；用藥期間監(jiān)測(cè)心率（維持在60-100次/分），若心率＞100次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量；入院后第5天，患者心率降至95次/分，遵醫(yī)囑改為氨茶堿片0.1g口服，每8小時(shí)1次。利尿劑：①呋塞米片20mg口服，每日1次（晨起服用），告知患者服藥后可能出現(xiàn)尿量增多，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，避免漏服或過(guò)量；用藥期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每3天復(fù)查1次血鉀），防止低鉀血癥（若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片0.5g，每日3次）；②螺內(nèi)酯片20mg口服，每日1次，與呋塞米間隔1小時(shí)服用，觀察有無(wú)乳房脹痛、月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)（患者為男性，未出現(xiàn)乳房脹痛）；用藥期間觀察水腫變化，入院后第5天，患者雙下肢水腫減輕至腳踝處，遵醫(yī)囑將呋塞米減量至10mg口服，每日1次。正性肌力藥物：地高辛片0.125mg口服，每日1次（早餐后服用），用藥前監(jiān)測(cè)心率，若心率＜60次/分，暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生；告知患者可能出現(xiàn)黃綠視、惡心嘔吐等中毒反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；入院后第7天，患者心率維持在85-90次/分，未出現(xiàn)中毒反應(yīng)。降壓藥物：繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，監(jiān)測(cè)血壓變化，維持血壓在130-140/80-90mmHg；告知患者不可掰開(kāi)或咀嚼硝苯地平控釋片，避免藥物迅速釋放導(dǎo)致血壓驟降。祛痰藥物：氨溴索口服液30mg口服，每日3次，指導(dǎo)患者飯后服用，減少胃腸道刺激；告知患者服藥后痰液可能增多，屬于正?，F(xiàn)象，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰。（五）飲食護(hù)理飲食方案制定：根據(jù)患者病情制定低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食方案，每日鹽攝入量＜3g（約1個(gè)啤酒瓶蓋的量），避免食用咸菜、腌制品、臘肉等含鹽高的食物；蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（患者體重60kg，每日蛋白質(zhì)72-90g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉、豆制品）；每日攝入新鮮蔬菜300-500g（如菠菜、芹菜、白菜）、水果200-350g（如蘋(píng)果、香蕉、橙子），補(bǔ)充維生素與膳食纖維，預(yù)防便秘（便秘可加重呼吸困難）。飲食方式指導(dǎo)：患者因呼吸困難，進(jìn)食時(shí)易出現(xiàn)氣促，指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在20-30分鐘，避免過(guò)飽（過(guò)飽可增加膈肌負(fù)擔(dān)，加重呼吸困難）；進(jìn)食時(shí)取半坐位或坐位，飯后休息30分鐘再平臥；若患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)氣促，暫停進(jìn)食并給予吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)。食欲改善措施：與營(yíng)養(yǎng)科溝通，根據(jù)患者口味調(diào)整食譜（如患者喜歡清淡口味，增加清蒸魚(yú)、冬瓜湯等菜品）；進(jìn)食前協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲；若患者食欲仍差，遵醫(yī)囑給予復(fù)方消化酶膠囊1粒口服，每日3次（飯后服用），促進(jìn)消化。飲水指導(dǎo)：心功能穩(wěn)定后（尿量增加、水腫減輕），鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml，分多次飲用，每次100-150ml，避免一次性大量飲水增加心臟負(fù)擔(dān)；若患者出現(xiàn)呼吸困難加重，適當(dāng)減少飲水量并報(bào)告醫(yī)生。（六）心理護(hù)理心理評(píng)估：入院當(dāng)日采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮程度，得分為68分（中度焦慮）；之后每周評(píng)估1次，觀察焦慮情緒變化。溝通與傾聽(tīng)：每日與患者溝通30-60分鐘，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心疾病治不好，給子女添麻煩”），給予情感支持，告知患者“COPD合并肺心病雖然不能根治，但通過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，可有效控制癥狀，提高生活質(zhì)量”；向患者介紹治療成功的案例（如“去年有一位和您病情相似的患者，經(jīng)過(guò)治療后能自己散步、買菜”），增強(qiáng)患者治療信心。家屬支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)病情恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心與鼓勵(lì)；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理（如穿衣、洗漱），避免患者因自理能力下降產(chǎn)生自卑情緒。放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘，方法為：患者取半坐位，閉上眼睛，緩慢深呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），同時(shí)雙手輕輕按摩腹部，緩解緊張情緒；入院后第7天，患者SAS評(píng)分為42分（無(wú)焦慮），夜間能自主入睡，無(wú)需家屬陪伴。（七）活動(dòng)指導(dǎo)活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃：①入院1-3天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次）、床上四肢活動(dòng)（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，每次10分鐘，每日3次），避免劇烈活動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)；②入院4-7天：病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者床邊坐起，每次10-15分鐘，每日2次；坐起時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓；③入院8-14天：指導(dǎo)患者床邊行走，初始距離30米，每日2次，逐漸增加至100米，每日3次；行走時(shí)給予氧氣吸入（1L/min），若出現(xiàn)胸悶、氣促（呼吸＞24次/分、心率＞100次/分），立即停止活動(dòng)，臥床休息并吸氧?；顒?dòng)安全保障：活動(dòng)時(shí)確保有醫(yī)護(hù)人員或家屬在旁陪伴，防止跌倒；病室內(nèi)保持地面干燥，無(wú)障礙物；患者穿防滑鞋，避免穿寬松的病號(hào)服（防止絆倒）?；顒?dòng)效果評(píng)估：每日評(píng)估患者活動(dòng)后的反應(yīng)（如呼吸、心率、有無(wú)胸悶氣促），記錄活動(dòng)距離與時(shí)間，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃；入院后第14天，患者能獨(dú)立床邊行走150米，活動(dòng)后呼吸20次/分，心率88次/分，無(wú)明顯不適。（八）出院指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：發(fā)放健康手冊(cè)，向患者及家屬講解COPD、肺心病的病因、癥狀、急性加重誘因（受涼、感染、吸煙、勞累）；告知急性加重的預(yù)警信號(hào)（如咳嗽咳痰加重、痰液顏色變膿性、呼吸困難加劇、下肢水腫），出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：制作用藥卡片，注明藥物名稱、用法用量、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)（如地高辛需監(jiān)測(cè)心率，呋塞米需觀察尿量）；指導(dǎo)患者正確使用吸入劑（沙美特羅替卡松粉吸入劑）：①打開(kāi)吸入器，裝入藥粉；②患者取直立位，深呼氣至不能再呼；③將吸入器口含嘴放入口中，雙唇包住含嘴，深吸氣的同時(shí)按壓吸入器；④吸氣后屏氣10秒，然后緩慢呼氣；⑤吸入后漱口（避免藥物殘留于口腔引起真菌感染）；現(xiàn)場(chǎng)演示并讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握正確方法。氧療指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），每日吸氧≥15小時(shí)，購(gòu)買家用制氧機(jī)（選擇氧濃度穩(wěn)定、噪音小的機(jī)型）；指導(dǎo)患者定期清潔制氧機(jī)濾網(wǎng)（每周1次），更換濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水（每日1次）；避免氧源靠近明火（如打火機(jī)、燃?xì)庠睿?，防止火?zāi)。生活指導(dǎo)：①戒煙：告知吸煙的危害，鼓勵(lì)患者徹底戒煙，避免接觸二手煙；若出現(xiàn)煙癮，可通過(guò)嚼口香糖、散步轉(zhuǎn)移注意力；②飲食：繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、低脂、高蛋白飲食，少食多餐，避免過(guò)飽；③運(yùn)動(dòng)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步、太極拳），每次20-30分鐘，每日2次，逐漸增加活動(dòng)量；④保暖：注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染；⑤便秘：多吃富含膳食纖維的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免用力排便（用力排便可加重呼吸困難、誘發(fā)心力衰竭）。隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月到呼吸科門診復(fù)查（復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺功能）；若出現(xiàn)病情變化（如呼吸困難加重、下肢水腫），及時(shí)就醫(yī)；留下科室聯(lián)系電話，方便患者及家屬咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善：①生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，吸氧狀態(tài)下SpO?94%；②血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?56mmHg；③呼吸道癥狀：咳嗽咳痰明顯減輕，痰液為白色黏液狀，量約8ml/日，雙肺無(wú)濕性啰音及哮鳴音；④心功能：雙下肢水腫完全消退，尿量1800ml/日，24小時(shí)出入量平衡；⑤營(yíng)養(yǎng)：食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)標(biāo)，體重較入院時(shí)增加0.8kg，白蛋白41g/L；⑥活動(dòng)能力：能獨(dú)立行走150米，日?；顒?dòng)可自理；⑦心理狀態(tài)：SAS評(píng)分為38分，無(wú)焦慮情緒，對(duì)疾病預(yù)后有信心；⑧自我護(hù)理能力：患者能正確使用吸入劑，掌握氧療注意事項(xiàng)，成功戒煙，家屬能識(shí)