HIV機會性感染（肺孢子菌肺炎）個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，貨車司機，初中文化，已婚，育有1子（12歲，身體健康），配偶HIV抗體陰性?；颊哂?024年X月X日因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促5天”入院，入院科室為感染性疾病科，住院號XXXXXXX。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴干咳、無咳痰，活動后氣促明顯，休息后可部分緩解，無胸痛、咯血，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次）后體溫可暫時降至37.5℃左右，但發(fā)熱癥狀反復(fù)出現(xiàn)。2天前患者氣促加重，休息時仍感呼吸困難，夜間不能平臥，遂至我院急診就診。急診查胸部CT提示“雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺下葉為主”，血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）示“pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?89%”，門診以“肺部感染、HIV感染？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，食欲下降，每日進食量約為平時的1/3，睡眠差（每日睡眠時間約4小時），大小便正常，體重較1個月前下降3kg（由65kg降至62kg）。（三）既往史患者2018年因“反復(fù)口腔潰瘍1個月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查HIV抗體陽性（WesternBlot確認），確診為“人類免疫缺陷病毒感染（HIV-1型）”，當(dāng)時CD4+T淋巴細胞計數(shù)為350個/μl，遵醫(yī)囑服用“齊多夫定片（300mgbid）+拉米夫定片（150mgbid）+依非韋倫片（600mgqn）”抗病毒治療。初期患者規(guī)律服藥，2022年因自覺無明顯不適，且擔(dān)心藥物副作用，自行停用抗病毒藥物，此后未再復(fù)查HIV病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數(shù)。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物及藥物過敏史。（四）個人史與家族史個人史：生于原籍，無外地長期旅居史，無吸煙、飲酒史，無吸毒史，無輸血及血制品使用史，否認不潔性生活史。已婚，配偶HIV抗體陰性，夫妻生活中偶有使用安全套。家族史：父母均體?。ǜ赣H68歲，母親65歲），否認遺傳病、傳染病史，否認HIV感染家族史。（五）體格檢查生命體征：體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg，體重62kg，身高175cm，BMI20.2kg/m2。一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，皮膚彈性可，口唇輕度發(fā)紺。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝）未觸及腫大，無壓痛。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，鼻通氣通暢，無流涕?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及白斑，伸舌居中，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱（雙肺下葉明顯）。雙肺叩診呈清音，雙肺聽診可聞及彌漫性細濕啰音，以雙肺下葉為主；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，無畸形，活動自如。四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動正常。生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、腦膜刺激征）未引出。（六）輔助檢查急診檢查（2024年X月X日）：血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例18%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）：0.3ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?89%，碳酸氫根（HCO??）22mmol/L，堿剩余（BE）-1.5mmol/L；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺下葉為主，肺門及縱隔淋巴結(jié)無腫大，無胸腔積液、氣胸征象。入院后檢查（2024年X月X日-X月X日）：HIV病毒載量：5.2×10?copies/ml（正常參考值＜20copies/ml）；CD4+T淋巴細胞計數(shù)：120個/μl（正常參考值500-1600個/μl），CD4+/CD8+比值：0.3（正常參考值1.0-2.0）；痰涂片（六胺銀染色）：檢出肺孢子菌包囊；痰培養(yǎng)：無細菌、真菌（除肺孢子菌外）生長；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（正常參考值8-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L）；血清白蛋白：32g/L（正常參考值35-50g/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L（均在正常范圍）；心電圖：竇性心動過速（心率105次/分），無ST-T段異常。（七）診斷結(jié)果肺孢子菌肺炎（HIV相關(guān)性）；人類免疫缺陷病毒感染（HIV-1型）（抗病毒治療中斷后）；低氧血癥；輕度肝功能異常（藥物性可能）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損：與肺孢子菌肺炎導(dǎo)致肺間質(zhì)炎癥、肺換氣功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者入院時呼吸頻率24次/分（正常12-20次/分），口唇輕度發(fā)紺，血氣分析提示PaO?65mmHg（正常80-100mmHg）、SaO?89%（正常95%-100%），雙肺聽診可聞及彌漫性細濕啰音，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。（二）體溫過高：與肺孢子菌感染引起機體炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院前5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，入院時體溫38.5℃，CRP35mg/L（高于正常），且發(fā)熱癥狀反復(fù)，服用布洛芬后體溫可暫時下降。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、咳嗽氣促影響進食、感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)依據(jù)：患者入院時體重62kg，較1個月前下降3kg；血清白蛋白32g/L（低于正常）；每日進食量僅為平時的1/3，自述食欲差，進食后易出現(xiàn)氣促加重。（四）焦慮：與對HIV疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心肺孢子菌肺炎治療效果、害怕疾病傳染給家人有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁詢問醫(yī)護人員“我的病能不能治好”“會不會傳染給老婆孩子”，夜間入睡困難（每日睡眠時間約4小時），情緒緊張時心率較平靜時加快10-15次/分，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（五）知識缺乏：與對HIV機會性感染的病因、治療方法、用藥注意事項及自我護理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者2022年自行停用HIV抗病毒藥物，未定期復(fù)查CD4+T淋巴細胞計數(shù)及病毒載量；對肺孢子菌肺炎的傳播途徑、預(yù)防措施不清楚，詢問“這個肺炎是怎么得的，以后還會再犯嗎”；不能準確說出出院后需服用的藥物名稱及劑量。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者精神萎靡、活動減少導(dǎo)致局部皮膚受壓時間過長、營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚彈性下降有關(guān)依據(jù)：患者入院后因氣促活動受限，臥床時間延長（每日臥床約20小時）；血清白蛋白32g/L（低于正常，影響皮膚修復(fù)能力）；皮膚彈性稍差，骶尾部皮膚溫度略高（37.8℃）。三、護理計劃與目標（一）針對“氣體交換受損”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（入院48小時內(nèi)）：患者呼吸頻率維持在18-22次/分，口唇發(fā)紺緩解，SaO?維持在95%以上；長期目標（入院1周內(nèi)）：血氣分析PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，雙肺濕啰音減少或消失，可脫離氧療。護理計劃：氧療支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，根據(jù)SaO?調(diào)整（維持SaO?≥95%），必要時改為面罩吸氧；體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位或高枕臥位，減少肺部受壓，改善通氣；藥物護理：遵醫(yī)囑靜脈滴注復(fù)方磺胺甲噁唑（抗肺孢子菌藥物），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；病情監(jiān)測：每2小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SaO?，病情穩(wěn)定后改為每4小時1次；每日復(fù)查血氣分析（必要時隨時復(fù)查）；呼吸道護理：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，每日協(xié)助體位引流2-3次（每次15分鐘），必要時給予霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液。（二）針對“體溫過高”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者體溫降至38℃以下；長期目標（入院48小時內(nèi)）：體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），發(fā)熱相關(guān)乏力、頭痛癥狀緩解。護理計劃：體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，體溫＞38.5℃時每1小時監(jiān)測1次，記錄體溫變化趨勢；降溫措施：體溫＞38.5℃時，先采用物理降溫（溫水擦浴、頭部冷敷），無效時遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液；液體補充：鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），必要時靜脈補液，預(yù)防脫水；環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室通風(fēng)，室溫22-24℃，濕度50-60%，減少衣物覆蓋，促進散熱。（三）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（入院1周內(nèi)）：患者每日進食量恢復(fù)至平時的70%以上，血清白蛋白升至33g/L以上；長期目標（出院時）：體重維持在62kg以上，血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS2002）由3分降至2分以下。護理計劃：營養(yǎng)評估：入院24小時內(nèi)采用NRS2002量表完成營養(yǎng)風(fēng)險評估，明確營養(yǎng)需求；飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（25-30kcal/kg/d）、易消化的飲食計劃，如雞蛋羹、牛奶、魚肉、瘦肉粥等，少量多餐（每日5-6餐）；進食護理：協(xié)助患者在平靜狀態(tài)下進食（避免進食時氣促加重），進食后觀察有無惡心、嘔吐；營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重1次，每3天復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白；若進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑）補充。（四）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動表達焦慮情緒，SAS評分降至55分以下；長期目標（出院時）：SAS評分降至50分以下（無焦慮），夜間睡眠時間延長至6小時以上，能積極配合治療。護理計劃：心理溝通：每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），傾聽其擔(dān)憂，用通俗語言解釋疾病預(yù)后（如“肺孢子菌肺炎規(guī)范治療2-3周可治愈”）；知識普及：向患者及家屬講解HIV日常接觸（共餐、擁抱）不傳播，消除“傳染家人”的顧慮；放松指導(dǎo)：教患者深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練（每日1次，每次10分鐘），改善睡眠；家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，參與護理過程（如協(xié)助進食、翻身），增強患者信心。（五）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（入院1周內(nèi)）：患者能說出肺孢子菌肺炎的病因、治療藥物及常見不良反應(yīng)；長期目標（出院時）：患者能準確復(fù)述HIV抗病毒藥物的服用方法、復(fù)查時間及自我護理要點（預(yù)防感染、飲食、休息）。護理計劃：健康宣教：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻”結(jié)合的方式，每日宣教1次（每次20分鐘），內(nèi)容包括：①肺孢子菌肺炎的病因（HIV導(dǎo)致免疫低下）、治療周期（2-3周）；②HIV抗病毒藥物的重要性（不可自行停藥）、服用時間（如依非韋倫睡前服）及不良反應(yīng)（如頭暈、皮疹）；③復(fù)查計劃（出院后1周查血常規(guī)、2周查CD4+T細胞）；效果評價：每日通過提問（如“你今天吃的抗病毒藥叫什么名字”）評估宣教效果，未掌握者重新講解；資料發(fā)放：給予《HIV機會性感染自我護理手冊》，標注重點內(nèi)容（如用藥時間表）。（六）針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險”的護理計劃與目標護理目標：短期目標（住院期間）：患者皮膚完整，無壓瘡、紅腫、破損；長期目標（出院時）：患者及家屬掌握皮膚護理方法，能自主預(yù)防壓瘡。護理計劃：壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，使用軟枕支撐骨隆突處（如骶尾部、足跟）；皮膚監(jiān)測：每4小時評估皮膚情況（顏色、溫度、彈性），重點觀察骶尾部、肩胛部；基礎(chǔ)護理：保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑；每日協(xié)助溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露；營養(yǎng)支持：通過飲食調(diào)整改善營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力；健康指導(dǎo)：教會家屬翻身、皮膚檢查的方法，出院后繼續(xù)預(yù)防壓瘡。四、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2024年X月X日）緊急護理干預(yù)：患者入院時體溫38.5℃，呼吸24次/分，SaO?89%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），立即調(diào)整氧流量至3L/min，30分鐘后復(fù)測SaO?升至93%；建立外周靜脈通路（18G留置針），遵醫(yī)囑靜脈滴注復(fù)方磺胺甲噁唑1.4g（q8h），滴注時間控制在1小時以上（避免藥物刺激血管）；給予溫水擦?。ㄖ攸c擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝），30分鐘后體溫降至38.1℃；口服布洛芬混懸液10ml，1小時后體溫降至37.8℃。病情監(jiān)測與基礎(chǔ)護理：每2小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SaO?，記錄出入量（當(dāng)日入量1800ml，出量1500ml，尿量1200ml）；協(xié)助患者采取半坐臥位，講解該體位可改善氣促，患者配合良好，氣促癥狀稍有緩解（呼吸由24次/分降至22次/分）；給予小米粥（150ml），患者進食100ml，無惡心、氣促加重；指導(dǎo)患者少量多次飲水，當(dāng)日飲水約1600ml。心理護理與初步宣教：與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其擔(dān)心“肺炎治不好”“傳染給家人”，用案例解釋“去年有類似患者，治療2周就出院了”，并說明“日常接觸不傳染，性生活用安全套即可”，患者情緒稍緩和；發(fā)放《HIV與肺孢子菌肺炎宣教冊》，簡單講解治療流程，患者表示“先好好治病，以后不再隨便停藥”。（二）入院第2-3天氣體交換改善干預(yù)：患者呼吸頻率維持在20-22次/分，SaO?93-94%（氧流量2L/min），雙肺濕啰音較入院時減少；入院第3天復(fù)查血氣分析：pH7.40，PaO?72mmHg，SaO?95%，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持氧流量2L/min；每日協(xié)助體位引流2次（頭低足高位15°，每次15分鐘），引流后指導(dǎo)有效咳嗽，患者咳出少量白色黏痰，呼吸道通暢度改善；給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg），每日2次，每次20分鐘，患者咳嗽頻率減少。體溫控制與營養(yǎng)支持：患者體溫波動在37.5-38.0℃，未再使用退燒藥，僅通過減少衣物、通風(fēng)降溫；營養(yǎng)師會診后制定飲食計劃：每日蛋白質(zhì)75g（如早餐雞蛋2個+牛奶250ml，午餐魚肉100g+米飯100g，晚餐瘦肉50g+豆腐100g），少量多餐（每日5餐）；患者進食量逐漸增加，每日約800ml（較入院時增加50%），無氣促加重；入院第3天復(fù)查血清白蛋白33g/L（較入院時升高1g/L），體重62kg（無下降）。焦慮緩解與知識宣教：患者SAS評分降至58分（輕度焦慮），夜間睡眠時間延長至5.5小時；與家屬溝通，家屬表示“會陪他治療，幫他記吃藥時間”，患者信心增強；宣教“復(fù)方磺胺甲噁唑可能引起皮疹、惡心”，指導(dǎo)患者觀察皮膚，若出現(xiàn)皮疹及時告知；講解“CD4細胞就像‘免疫戰(zhàn)士’，停藥后會減少，容易生病”，患者承諾“出院后一定規(guī)律吃藥”。（三）入院第4-7天病情穩(wěn)定與治療調(diào)整：患者體溫恢復(fù)正常（36.5-37.0℃），呼吸18-20次/分，SaO?96-98%（停用氧療），雙肺僅下葉聞及少量細濕啰音；入院第5天遵醫(yī)囑將復(fù)方磺胺甲噁唑改為口服（1.0gbid），指導(dǎo)患者飯后服藥（減少胃腸道刺激）；患者服藥后出現(xiàn)輕微惡心，指導(dǎo)其“少量多餐，飯后散步10分鐘”，癥狀3天后緩解；入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.0×10?/L，中性粒細胞65%，CRP8mg/L（恢復(fù)正常）；血清白蛋白34g/L，體重62.5kg（較入院時增加0.5kg）?？祻?fù)訓(xùn)練與宣教強化：鼓勵患者逐漸增加活動量：從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（每次10-15分鐘，每日2-3次），患者無氣促加重；詳細講解出院后用藥方案：抗病毒藥物（齊多夫定300mgbid+拉米夫定150mgbid+依非韋倫600mgqn）、復(fù)方磺胺甲噁唑1.0gbid（需服用2周）；發(fā)放用藥時間表，指導(dǎo)用手機設(shè)置服藥提醒；宣教復(fù)查計劃：出院后1周查血常規(guī)、肝腎功能，2周查CD4+T細胞及病毒載量，1個月查胸部CT；指導(dǎo)“避免去人群密集場所，預(yù)防感冒”，患者能準確復(fù)述。（四）出院當(dāng)天（入院第10天）出院評估與指導(dǎo)：患者生命體征正常：體溫36.8℃，呼吸18次/分，SaO?98%（空氣下），雙肺未聞及濕啰音；復(fù)查HIV病毒載量2.1×103copies/ml（較入院時下降96%），CD4+T細胞150個/μl（較入院時增加30個/μl），血清白蛋白35g/L（恢復(fù)正常），體重63kg（較入院時增加1kg）；出院指導(dǎo)：①用藥：每日固定時間服藥（如依非韋倫睡前服，避免頭暈），不可漏服；②飲食：繼續(xù)高蛋白飲食，避免辛辣刺激；③活動：1個月內(nèi)避免重體力勞動，逐漸恢復(fù)工作（先從短途開車開始）；④隨訪：按計劃復(fù)查，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及時就診；患者SAS評分45分（無焦慮），表示“知道怎么照顧自己，會定期復(fù)查”；家屬掌握翻身、皮膚護理方法，承諾“幫他監(jiān)督吃藥”。隨訪計劃制定：建立隨訪檔案，記錄患者聯(lián)系方式、用藥方案、復(fù)查時間；出院后3天內(nèi)電話隨訪（了解服藥、飲食情況），1周門診隨訪（評估藥物不良反應(yīng)），確?；颊叱掷m(xù)獲得護理支持。五、護理反思與改進（一）護理反思健康宣教的有效性不足：入院初期僅采用“口頭講解+手冊”宣教，未考慮患者因焦慮注意力不集中，且對“CD4細胞”“肺間質(zhì)炎癥”等專業(yè)術(shù)語理解困難，導(dǎo)致初期宣教效果不佳。后期通過“案例+通俗比喻”（如“CD4細胞是免疫戰(zhàn)士”），患者理解度明顯提高，說明宣教需結(jié)合患者文化程度、情緒狀態(tài)調(diào)整方式。多學(xué)科協(xié)作不及時：患者入院時存在中度營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002評分3分），初期僅由護士給予飲食建議，未及時請營養(yǎng)師會診，導(dǎo)致飲食計劃不夠科學(xué)（如蛋白質(zhì)分配不合理）。入院第3天請營養(yǎng)師介入后，患者血清白蛋白及進食量明顯改善，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作對HIV機會性感染患者的重要性。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測不全面：初期重點監(jiān)測復(fù)方磺胺甲噁唑的皮疹反應(yīng)，忽略了胃腸道反應(yīng)（如惡心）；患者出現(xiàn)輕微惡心時未及時干預(yù)，直至第3天才通過飲食調(diào)整緩解。此外，未定期復(fù)查血常規(guī)（入院第5天才復(fù)查），雖未出現(xiàn)白細胞減少，但存在監(jiān)測漏洞，需加強藥物不良反應(yīng)的全面評估。心理護理深度不夠：初期僅關(guān)注患者“對疾病預(yù)后的焦慮”，未深入挖掘其社會壓力（如擔(dān)心工作受影響）。通過與家屬溝通才了解到患者“怕治病花錢、擔(dān)心