藥物性甲狀腺炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“頸部疼痛伴發(fā)熱3天，加重1天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期口服甲氨蝶呤片（10mg/周）聯(lián)合羥氯喹片（0.2gbid）治療，病情控制穩(wěn)定。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)甲狀腺疾病家族史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，以甲狀腺區(qū)域?yàn)橹?，呈持續(xù)性脹痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，伴低熱，體溫波動(dòng)于37.5-37.8℃，無寒戰(zhàn)、盜汗，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛稍緩解，但發(fā)熱癥狀未改善。1天前頸部疼痛加重，體溫升至38.3℃，伴心悸、乏力、手抖，遂來我院就診。門診查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）6.8pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.08mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L）；甲狀腺超聲提示：甲狀腺彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見散在低回聲區(qū)，血流信號稍豐富。門診以“甲狀腺炎”收入我科。（三）體格檢查體溫38.2℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸部對稱，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，雙側(cè)葉均有壓痛，以左側(cè)為甚，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例68%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例25%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血沉（ESR）55mm/h（參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（參考值0-10mg/L）。甲狀腺功能：FT37.2pmol/L，F(xiàn)T426.5pmol/L，TSH0.06mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/ml（參考值0-34IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85IU/ml（參考值0-115IU/ml）。甲狀腺球蛋白（Tg）80ng/ml（參考值3-40ng/ml）。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（2025年3月10日）：甲狀腺左葉大小約2.5-×2.0-×5.0-，右葉大小約2.4-×1.9-×4.8-，峽部厚約0.5-，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見散在分布的低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見少許血流信號。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺核素掃描：甲狀腺攝取功能普遍減低。（五）診斷與病因分析1.診斷：藥物性甲狀腺炎（甲氨蝶呤相關(guān)性）、甲狀腺功能亢進(jìn)期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2.病因分析：患者長期口服甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲氨蝶呤作為一種免疫抑制劑，可能通過影響甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能，導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放增加，從而引起藥物性甲狀腺炎?；颊叱霈F(xiàn)頸部疼痛、發(fā)熱、甲狀腺腫大伴壓痛，結(jié)合甲狀腺功能示甲亢表現(xiàn)、甲狀腺超聲示彌漫性病變、甲狀腺核素掃描攝取功能減低，以及停用甲氨蝶呤后病情可逐漸緩解等特點(diǎn)，符合藥物性甲狀腺炎的診斷。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與甲狀腺濾泡破壞、炎癥刺激有關(guān)。2.體溫過高：與甲狀腺炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏藥物性甲狀腺炎的病因、治療及自我護(hù)理知識。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能減退癥、電解質(zhì)紊亂、心律失常。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頸部疼痛癥狀在3天內(nèi)明顯緩解，疼痛評分≤3分（采用數(shù)字評分法，0-10分）。2.患者體溫在24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療護(hù)理。4.患者及家屬能掌握藥物性甲狀腺炎的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確監(jiān)測體溫、心率等指標(biāo)。5.患者未發(fā)生甲狀腺功能減退癥、電解質(zhì)紊亂、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免頸部劇烈活動(dòng)，*局部可給予冷敷緩解疼痛；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。2.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分消耗；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铮３制つw清潔干燥。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程及預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼；介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，陪伴患者度過治療過程。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放藥物性甲狀腺炎的健康宣教資料，講解疾病相關(guān)知識；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)；教會(huì)患者正確測量體溫、心率的方法，指導(dǎo)其觀察自身癥狀變化，如頸部疼痛、心悸、乏力等；告知患者定期復(fù)查甲狀腺功能的重要性，以及復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者甲狀腺功能變化，遵醫(yī)囑定期復(fù)查FT3、FT4、TSH；觀察患者有無乏力、怕冷、體重增加、嗜睡等甲狀腺功能減退的癥狀；監(jiān)測患者心率、心律變化，每日心電圖檢查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如惡心、嘔吐、肌肉抽搐等，及時(shí)給予糾正。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其辦理入院手續(xù)，安置床位，測量生命體征：體溫38.2℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。進(jìn)行入院評估，詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)了解患者用藥史、癥狀出現(xiàn)時(shí)間及變化情況。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能、甲狀腺超聲等。針對患者頸部疼痛，給予數(shù)字評分法評估疼痛程度為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，囑其飯后服用。指導(dǎo)患者取半坐臥位，頸部避免劇烈活動(dòng)，給予冰袋冷敷頸部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘重復(fù)一次。對于體溫過高，給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動(dòng)脈處，鼓勵(lì)患者多飲水，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食。每4小時(shí)測量體溫一次，并記錄在體溫單上?；颊呷朐簳r(shí)情緒焦慮，主訴“擔(dān)心病情嚴(yán)重，影響以后生活”，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向其詳細(xì)解釋疾病的病因，告知甲氨蝶呤可能引起甲狀腺炎，停用藥物后病情會(huì)逐漸緩解，預(yù)后較好。介紹科室治療此類疾病的經(jīng)驗(yàn)，讓患者了解治療方案，減輕其焦慮情緒。遵醫(yī)囑停用甲氨蝶呤片，繼續(xù)服用羥氯喹片控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情，告知患者停藥的原因及繼續(xù)服藥的重要性。向患者及家屬發(fā)放健康宣教資料，初步講解藥物性甲狀腺炎的相關(guān)知識，教會(huì)患者正確測量體溫和心率的方法。（二）入院第2-3天護(hù)理入院第2天，患者體溫降至37.3℃，頸部疼痛評分降至4分，心悸癥狀有所緩解，脈搏98次/分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊口服，減少冰袋冷敷次數(shù)，改為每日3次。協(xié)助患者進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白復(fù)查，結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血沉45mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L，較入院時(shí)有所下降。患者仍有輕微焦慮，責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，了解其擔(dān)憂主要為停用甲氨蝶呤后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情是否會(huì)復(fù)發(fā)。向患者解釋醫(yī)生會(huì)根據(jù)其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情調(diào)整治療方案，目前羥氯喹仍在服用，可控制病情，同時(shí)會(huì)密切監(jiān)測關(guān)節(jié)癥狀變化，讓患者放心。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展等，避免長時(shí)間臥床。入院第3天，患者體溫恢復(fù)正常，為36.8℃，頸部疼痛評分降至2分，心悸癥狀基本消失，脈搏88次/分。停用布洛芬緩釋膠囊，改為觀察。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。協(xié)助患者完成甲狀腺功能復(fù)查，結(jié)果顯示：FT36.5pmol/L，F(xiàn)T422.8pmol/L，TSH0.12mIU/L，較入院時(shí)有所改善。加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解藥物性甲狀腺炎的治療過程，告知患者目前處于甲狀腺功能亢進(jìn)期，隨著病情x可能會(huì)進(jìn)入甲狀腺功能減退期，需定期復(fù)查甲狀腺功能。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)乏力、怕冷、體重增加等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。教會(huì)患者正確服用羥氯喹片，告知其需定期復(fù)查眼底，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。（三）入院第4-7天護(hù)理入院第4-5天，患者病情穩(wěn)定，頸部疼痛基本消失，體溫維持在正常范圍，脈搏80-85次/分。精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。遵醫(yī)囑給予患者出院前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如復(fù)查甲狀腺超聲、電解質(zhì)等。甲狀腺超聲提示：甲狀腺彌漫性腫大較前減輕，實(shí)質(zhì)回聲不均勻較前改善。電解質(zhì)檢查結(jié)果正常。入院第6-7天，患者未出現(xiàn)任何不適癥狀，甲狀腺功能復(fù)查結(jié)果：FT35.8pmol/L，F(xiàn)T420.5pmol/L，TSH0.35mIU/L，基本恢復(fù)正常。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院前的健康宣教，內(nèi)容包括：出院后注意休息，避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡；遵醫(yī)囑繼續(xù)服用羥氯喹片，不可自行增減藥量；定期復(fù)查甲狀腺功能（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)；如出現(xiàn)頸部疼痛、發(fā)熱、心悸、乏力、怕冷等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后如有疑問可隨時(shí)與科室聯(lián)系，留下科室聯(lián)系電化。對患者進(jìn)行出院滿意度調(diào)查，患者及家屬對本次住院期間的治療護(hù)理服務(wù)表示滿意。（四）護(hù)理評價(jià)1.患者頸部疼痛癥狀在入院3天內(nèi)明顯緩解，出院時(shí)疼痛評分為0分，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。2.患者體溫在入院48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。3.患者焦慮情緒得到緩解，出院時(shí)能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。4.患者及家屬能掌握藥物性甲狀腺炎的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確測量體溫、心率等指標(biāo)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。5.患者住院期間未發(fā)生甲狀腺功能減退癥、電解質(zhì)紊亂、心律失常等并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：入院時(shí)患者頸部疼痛明顯，通過給予非甾體類抗炎藥、冷敷、舒適體位指導(dǎo)等措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，如入院時(shí)的焦慮、擔(dān)心病情及治療效果，以及停用甲氨蝶呤后擔(dān)心類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)等，采取了相應(yīng)的心理干預(yù)措施，幫助患者減輕了心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了治療信心。3.健康教育全面細(xì)致：從入院到出院，對患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、癥狀觀察、復(fù)查時(shí)間等，讓患者及家屬能全面了解疾病，掌握自我護(hù)理要點(diǎn)，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對藥物性甲狀腺炎的病情觀察不夠細(xì)致：在患者入院初期，主要關(guān)注了頸部疼痛、發(fā)熱、心悸等癥狀，對甲狀腺功能變化的監(jiān)測雖然及時(shí)，但對甲狀腺功能亢進(jìn)期向甲狀腺功能減退期轉(zhuǎn)化的過程觀察不夠密切，未能提前向患者及家屬詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的癥狀變化。2.健康教育的方式不夠多樣化：主要采用發(fā)放健康宣教資料、口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，缺乏圖片、視頻等直觀的教育方式，可能導(dǎo)致患者及家屬對部分知識理解不夠透徹。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通相對較少，未能充分了解家屬的擔(dān)憂和需求，未能充分發(fā)揮家屬在患者治療護(hù)理過程中的支持作用。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)藥物性甲狀腺炎的疾病知識，重點(diǎn)掌握甲狀腺功能各期的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測要點(diǎn)，提高護(hù)士對病情變化的觀察能力。在患者入院后，制定詳細(xì)的病情觀察計(jì)劃，不僅關(guān)注患者的癥狀變化，還要密切監(jiān)測甲狀腺功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)化的跡象，并提前向患者及家屬做好解釋工作。2.豐富健康教育方式：制作藥物性甲狀腺炎的健康教育視頻、圖片手冊等資料，采用多媒體教學(xué)、案例分析等方式進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和對知識的理解程度。定期組織患者及家