腰椎骨質(zhì)增生的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，62歲，退休教師，因“反復(fù)腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，無下肢放射痛，未予重視。此后腰痛反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)右下肢放射痛，放射至右小腿外側(cè)，伴麻木感，曾在外院就診，行腰椎X線檢查提示“腰椎骨質(zhì)增生”，予理療、口服“布洛芬”等藥物治療后癥狀可緩解。1周前患者因彎腰搬重物后腰痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分8分，右下肢放射痛加劇，行走困難，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“腰椎骨質(zhì)增生（L4-L5、L5-S1）”收入院。入院時患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫取左側(cè)臥位。腰部活動受限，前屈約10°，后伸約5°，左右側(cè)屈約15°。右下肢直腿抬高試驗陽性（30°），加強(qiáng)試驗陽性，右小腿外側(cè)皮膚感覺減退，右足背伸肌力4級，跖屈肌力5級，膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。退休前為中學(xué)教師，長期伏案工作，坐姿不良。喜食辛辣刺激食物，每日飲水量約1000ml，睡眠質(zhì)量尚可，近期因疼痛睡眠差，每日睡眠時間約4小時。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“胃癌”，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年9月10日，我院）：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎體邊緣骨質(zhì)增生，L5-S1椎間隙變窄，未見明顯骨折及脫位征象。2.腰椎CT（2025年9月10日，我院）：L4-L5椎間盤向右側(cè)突出約3mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根；L5-S1椎間盤向后突出約4mm，伴椎體后緣骨質(zhì)增生，硬膜囊受壓。黃韌帶無明顯增厚，椎管有效矢狀徑約12mm。3.腰椎MRI（2025年9月11日，我院）：L4-L5、L5-S1椎間盤變性，L4-L5椎間盤右側(cè)突出，L5-S1椎間盤中央型突出，相應(yīng)平面神經(jīng)根及硬膜囊受壓，脊髓信號未見明顯異常。4.實驗室檢查（2025年9月10日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血沉15mm/h；C反應(yīng)蛋白8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者腰痛伴右下肢放射痛，VAS評分8分，腰部活動嚴(yán)重受限，行走困難，日常生活能力評分（ADL）45分，屬于中度依賴。睡眠障礙，每日睡眠時間約4小時。營養(yǎng)狀況良好，體重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2，屬于超重。2.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛反復(fù)發(fā)作、病程較長，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響日常生活，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮；抑郁自評x（SDS）評分45分，無抑郁情緒。3.社會支持評估：患者家庭關(guān)系和睦，子女孝順，能夠提供情感和經(jīng)濟(jì)支持。退休后社交圈較窄，主要社交對象為家人及少數(shù)老同事。對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腰椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根、軟組織損傷有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、腰部活動受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏腰椎骨質(zhì)增生的病因、治療、康復(fù)及自我護(hù)理知識。6.有跌倒的風(fēng)險：與腰部疼痛、下肢麻木、行走困難有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者腰痛及右下肢放射痛明顯緩解，VAS評分降至4分以下。腰部活動度有所改善，前屈可達(dá)30°，后伸可達(dá)10°，左右側(cè)屈可達(dá)25°。患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)到6小時以上?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下?；颊吡私庋倒琴|(zhì)增生的基本病因及疼痛緩解的方法?；颊呶窗l(fā)生跌倒等意外事件。2.長期目標(biāo)（入院4-14天，出院時）：患者腰痛及右下肢放射痛基本消失，VAS評分降至2分以下。腰部活動度明顯改善，前屈可達(dá)60°，后伸可達(dá)20°，左右側(cè)屈可達(dá)40°?；颊咚咝螒B(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時間達(dá)到7-8小時。患者焦慮情緒消失，SAS評分降至正常范圍（50分以下）?；颊哒莆昭倒琴|(zhì)增生的治療、康復(fù)訓(xùn)練及自我護(hù)理知識，能夠獨(dú)立完成日常生活活動，ADL評分達(dá)到80分以上?；颊呒凹覍僬莆盏诡A(yù)防措施，出院后無跌倒發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；給予物理治療，如腰椎牽引、紅外線照射、中頻脈沖電治療等；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等緩解疼痛。2.軀體活動障礙護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免彎腰、久坐、久站等不良姿勢；指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法、小燕飛等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者過度勞累。3.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度適宜；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（必要時），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.焦慮護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。5.知識缺乏護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹腰椎骨質(zhì)增生的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練及自我護(hù)理知識；定期進(jìn)行健康知識提問，了解患者掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。6.跌倒預(yù)防護(hù)理：評估患者跌倒風(fēng)險，懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識；保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；協(xié)助患者使用助行器或輪椅（必要時）；指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；告知患者起床時遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改變體位。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。安置患者于舒適的左側(cè)臥位，詢問患者疼痛情況，測量VAS評分8分，立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注，q12h，用于緩解疼痛。同時，為患者建立靜脈通路，采集血標(biāo)本送檢。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，消除患者的陌生感。評估患者跌倒風(fēng)險，評分為7分（高危），立即懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒預(yù)防的重要性及措施。協(xié)助患者更換病號服，測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，均在正常范圍。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。告知患者暫時臥床休息，避免腰部活動，如需翻身或改變體位，應(yīng)在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行，避免自行用力。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院第2天，VAS評分降至5分，疼痛較前緩解。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予注射用帕瑞昔布鈉靜脈滴注，同時加用鹽酸乙哌立松片50mg口服，tid，用于緩解肌肉痙攣。上午10時，協(xié)助患者前往理療科進(jìn)行腰椎牽引治療，牽引重量為體重的1/5（13kg），牽引時間20分鐘，牽引過程中患者無明顯不適。下午3時，給予紅外線照射腰部治療，溫度38-40℃，時間20分鐘，照射后患者感覺腰部溫暖舒適，疼痛有所減輕。2.軀體活動障礙護(hù)理：協(xié)助患者采取仰臥位，在腰部下方墊一薄枕，維持腰椎生理曲度，緩解腰部肌肉緊張。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高30°-40°，停留5-10秒，左右腿交替進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中，護(hù)士在旁守護(hù)，觀察患者反應(yīng)，避免過度訓(xùn)練。3.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理：患者入院第1天睡眠時間約5小時，睡眠質(zhì)量較差。夜間巡視時，發(fā)現(xiàn)患者因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服，30分鐘后患者入睡，直至次日早晨6時醒來，睡眠時間約7小時。今日為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，開啟地?zé)簦苊庠胍舾蓴_。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，促進(jìn)睡眠。4.焦慮護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示仍擔(dān)心疾病無法治愈，影響今后生活。向患者詳細(xì)介紹腰椎骨質(zhì)增生的治療方法和預(yù)后情況，告知患者通過規(guī)范治療和康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)患者癥狀可以得到明顯緩解，能夠恢復(fù)正常生活。同時，邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強(qiáng)患者治療信心?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至52分。5.知識缺乏護(hù)理：發(fā)放腰椎骨質(zhì)增生健康宣教手冊，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識。重點介紹了疼痛緩解的方法，如藥物治療、物理治療、放松療法等，告知患者按時服藥、配合治療的重要性?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，提出疑問，護(hù)士耐心解答。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者VAS評分降至3分，疼痛明顯緩解。遵醫(yī)囑停用注射用帕瑞昔布鈉，改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，bid。繼續(xù)給予鹽酸乙哌立松片口服，物理治療改為中頻脈沖電治療，每日1次，每次20分鐘?；颊弑硎舅幬锛拔锢碇委熜Ч己茫弁纯扇淌?。2.軀體活動障礙護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從五點支撐法開始，患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭、雙肘、雙足支撐身體，使腰部離開床面，停留5-10秒，然后放松，每次10-15分鐘，每日2次。逐漸過渡到三點支撐法（用頭、雙足支撐）和小燕飛（俯臥位，雙手放在身體兩側(cè)，雙腿伸直，頭部和雙腿同時抬起，離開床面，停留5-10秒）。訓(xùn)練過程中，護(hù)士密切觀察患者的動作是否標(biāo)準(zhǔn)，及時糾正錯誤動作，避免腰部過度用力。3.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理：患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時間達(dá)到7-8小時，無需服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時間，每天固定時間上床睡覺和起床，睡前避免使用手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品。4.焦慮護(hù)理：患者焦慮情緒基本緩解，SAS評分降至45分。與患者交流時，患者表示對疾病治療充滿信心，能夠積極配合護(hù)理和治療。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行社交活動，如與其他患者聊天、散步等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解心理壓力。5.知識缺乏護(hù)理：向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，強(qiáng)調(diào)堅持鍛煉的必要性。講解日常生活中的注意事項，如避免彎腰搬重物、久坐久站、睡軟床等，指導(dǎo)患者選擇合適的床墊（硬度適中）和座椅（有靠背、高度適宜）。告知患者飲食調(diào)理的方法，多進(jìn)食富含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)和維生素的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激食物。6.跌倒預(yù)防護(hù)理：患者腰部疼痛緩解，行走能力有所改善，但仍需注意防跌倒。協(xié)助患者進(jìn)行床邊站立和行走訓(xùn)練，護(hù)士在旁守護(hù)，確?；颊甙踩８嬷颊叽┓阑?，病房內(nèi)保持地面干燥，避免地面有水漬。定期檢查病房環(huán)境，清除障礙物。（四）入院第8-14天護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者VAS評分降至1-2分，疼痛基本消失。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊和鹽酸乙哌立松片，繼續(xù)進(jìn)行中頻脈沖電治療，鞏固治療效果?；颊弑硎狙考坝蚁轮珶o明顯疼痛，活動時偶有輕微不適。2.軀體活動障礙護(hù)理：患者腰部活動度明顯改善，前屈可達(dá)65°，后伸可達(dá)25°，左右側(cè)屈可達(dá)45°。腰背肌功能鍛煉逐漸增加強(qiáng)度和時間，五點支撐法和三點支撐法每次可進(jìn)行20-30分鐘，每日2次；小燕飛每次可進(jìn)行15-20分鐘，每日1次。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等，患者能夠獨(dú)立完成，ADL評分達(dá)到85分。3.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時間7-8小時，睡眠質(zhì)量良好，無入睡困難、多夢、易醒等情況。4.焦慮護(hù)理：患者焦慮情緒完全消失，SAS評分降至40分，心情開朗，能夠積極參與病房活動，與醫(yī)護(hù)人員和其他患者相處融洽。5.知識缺乏護(hù)理：對患者及家屬進(jìn)行腰椎骨質(zhì)增生知識掌握情況考核，患者能夠準(zhǔn)確回答疾病的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練及自我護(hù)理知識。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，定期復(fù)查，如有不適及時就診。6.跌倒預(yù)防護(hù)理：患者行走能力恢復(fù)良好，跌倒風(fēng)險評分降至3分（低危）。再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)跌倒預(yù)防的重要性，告知患者出院后仍需注意避免突然改變體位、穿防滑鞋、保持家居環(huán)境安全等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理個性化：根據(jù)患者疼痛程度的變化，及時調(diào)整疼痛護(hù)理方案，從靜脈用藥到口服藥物，再到物理治療，體現(xiàn)了個體化的護(hù)理原則。同時，結(jié)合放松療法和心理護(hù)理，多維度緩解患者疼痛，取得了良好的效果。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：在患者疼痛緩解后，逐漸開展腰背肌功能鍛煉，從簡單的直腿抬高訓(xùn)練到五點支撐法、三點支撐法，再到小燕飛，訓(xùn)練強(qiáng)度和難度逐步增加，符合患者的病情恢復(fù)情況，避免了過度訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷。3.心理護(hù)理及時有效：患者入院時存在焦慮情緒，護(hù)士通過與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，并邀請病情好轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療信心。4.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、理療師密切配合，共同制定患者的治療和護(hù)理方案，確?；颊叩玫饺妗⑾到y(tǒng)的治療和護(hù)理。例如，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑調(diào)整藥物治療方案，配合理療師進(jìn)行物理治療，提高了護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.健康宣教方式不夠豐富：目前主要采用口頭講解和發(fā)放健康宣教手冊的方式進(jìn)行健康宣教，形式較為單一，可能導(dǎo)致患者對知識的理解和記憶不夠深刻。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉時，雖然護(hù)士在旁守護(hù)和糾正動作，但對于一些動作的細(xì)節(jié)講解不夠詳細(xì)，如五點支撐法中腰部抬起的高度、停留時間的控制等，可能影響訓(xùn)練效果。3.出院隨訪計劃不夠完善：目前