藥物性皮質(zhì)醇增多癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“面部浮腫、體重增加6個月，皮膚紫紋伴乏力2個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小邦愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史8年，長期口服潑尼松片治療，初始劑量為10mg/次，每日3次，近1年自行調(diào)整劑量至15mg/次，每日3次，未規(guī)律復(fù)診。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)面部浮腫，晨起時明顯，逐漸加重，伴體重增加，6個月內(nèi)體重增長約12kg。2個月前發(fā)現(xiàn)腹部、大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)多條紫色條紋，寬約0.5-1.0-，長約5-10-，同時伴有全身乏力，活動后明顯，休息后可稍緩解，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“藥物性皮質(zhì)醇增多癥？”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲亢進(jìn)，睡眠一般，大小便正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg，身高158-，體重78kg，體重x（BMI）31.3kg/m2。神志清楚，精神可，面部呈“滿月臉”，紅潤多脂，水牛背明顯，向心性肥胖，腹部膨隆，四肢相對瘦小。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，腹部、雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見多條對稱性紫色條紋，壓之不褪色，皮膚彈性稍差。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L。皮質(zhì)醇水平：晨間（8:00）皮質(zhì)醇28μg/dl（正常參考值5-25μg/dl），下午（16:00）皮質(zhì)醇25μg/dl（正常參考值2-15μg/dl），夜間（0:00）皮質(zhì)醇20μg/dl（正常參考值＜5μg/dl），皮質(zhì)醇節(jié)律消失。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）10pg/ml（正常參考值10-60pg/ml）。2.尿液檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（+），尿比重1.020，酸堿度6.5，白細(xì)胞、紅細(xì)胞未見異常。24小時尿游離皮質(zhì)醇350μg/24h（正常參考值20-100μg/24h）。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺未見明顯增大或占位性病變。4.其他檢查：骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.6，提示骨量減少。類風(fēng)濕因子：120IU/ml（正常參考值＜20IU/ml），血沉35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者長期口服大劑量潑尼松病史，結(jié)合典型的“滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋”等臨床表現(xiàn)，以及皮質(zhì)醇水平升高、皮質(zhì)醇節(jié)律消失、ACTH降低、雙側(cè)腎上腺無明顯異常等輔助檢查結(jié)果，診斷為“藥物性皮質(zhì)醇增多癥”，同時合并“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期、高血壓1級（很高危組）、糖耐量異常、血脂異常、低鉀血癥、骨量減少”。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致皮膚變薄、彈力下降、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。2.體液過多：與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與皮質(zhì)醇抑制機(jī)體免疫功能、白細(xì)胞增多有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成，食欲亢進(jìn)有關(guān)。5.活動無耐力：與低鉀血癥、肌肉萎縮有關(guān)。6.知識缺乏：與患者對藥物性皮質(zhì)醇增多癥的病因、治療、護(hù)理及藥物副作用認(rèn)識不足有關(guān)。7.焦慮：與疾病外觀改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.有受傷的風(fēng)險：與骨量減少、肌無力有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間皮膚保持完整，無新的皮膚損傷出現(xiàn)，原有皮膚紫紋無加重。2.患者體液平衡得到改善，血壓控制在140/90mmHg以下，體重在住院期間增長不超過1kg，水腫減輕或消失。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸下降至合理范圍，BMI控制在24-28kg/m2之間。5.患者活動耐力提高，乏力癥狀減輕，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯不適。6.患者及家屬能夠掌握藥物性皮質(zhì)醇增多癥的相關(guān)知識，包括病因、治療方案、藥物副作用及自我護(hù)理方法。7.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。8.患者住院期間無跌倒、骨折等意外受傷事件發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理1.皮膚評估：每日觀察患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查腹部、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚紫紋部位的顏色、范圍、厚度，以及全身皮膚有無破損、紅腫、瘙癢等情況，做好記錄。每周測量皮膚紫紋的長度和寬度，評估皮膚損傷的x情況。2.皮膚清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者使用溫和、無刺激的沐浴露和潤膚劑，避免使用堿性強(qiáng)的肥皂。沐浴時水溫控制在37-40℃，避免過熱的水刺激皮膚。沐浴后輕輕擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處，涂抹潤膚劑保持皮膚滋潤，增強(qiáng)皮膚彈性。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物，減少對皮膚的摩擦和刺激。3.預(yù)防皮膚損傷：告知患者避免抓撓皮膚，防止皮膚破損引起感染。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對于皮膚紫紋部位，避免受壓和碰撞，必要時使用軟枕墊起。指導(dǎo)患者正確修剪指甲，避免指甲過長抓傷皮膚。4.皮膚問題處理：若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢等癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或*局部涂抹藥膏。若皮膚出現(xiàn)破損，及時進(jìn)行清創(chuàng)消毒，保持傷口清潔干燥，預(yù)防感染。（二）體液管理1.病情觀察：每日監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓，每4小時測量一次，記錄血壓變化情況。觀察患者面部、眼瞼、雙下肢水腫情況，每日測量體重，固定測量時間（晨起空腹、穿同一件衣物、使用同一臺體重秤），記錄體重變化。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量等，觀察尿量及尿液顏色、性狀變化。2.飲食指導(dǎo)：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下。指導(dǎo)患者避免食用腌制食品、咸菜、醬菜、罐頭食品等高鹽食物。增加富含鉀的食物攝入，如香蕉、橙子、菠菜、土豆、蘑菇等，以糾正低鉀血癥。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml左右，但根據(jù)患者的血壓和水腫情況適當(dāng)調(diào)整。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如螺內(nèi)酯20mg，每日3次口服）和降壓藥物（如硝苯地平緩釋片20mg，每日2次口服）。指導(dǎo)患者按時服藥，觀察藥物的療效和副作用。使用利尿劑期間，注意監(jiān)測血鉀水平，避免低鉀血癥加重。使用降壓藥物期間，注意觀察患者有無頭暈、頭痛等低血壓癥狀，及時調(diào)整藥物劑量。（三）感染預(yù)防1.病情觀察：每日監(jiān)測患者體溫，每4小時測量一次，記錄體溫變化。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。2.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對病室進(jìn)行消毒，包括地面、床頭柜、床欄等，使用含氯消毒劑擦拭，每周2次。限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致交叉感染。3.個人衛(wèi)生護(hù)理：指導(dǎo)患者加強(qiáng)個人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時使用漱口液。保持會陰部清潔，女性患者每日用溫水清洗會陰部，勤換內(nèi)褲。4.預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼。避免去人群密集的場所，防止呼吸道傳染病的傳播。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物（如頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次口服）預(yù)防感染，若患者出現(xiàn)感染癥狀，及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。同時，注意觀察藥物的療效和副作用，如有無胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。（四）營養(yǎng)護(hù)理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的飲食情況，包括進(jìn)食量、食物種類等。定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血生化指標(biāo)（如血糖、血脂、白蛋白等），評估患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導(dǎo)：給予低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食?？刂瓶偀崃繑z入，根據(jù)患者的體重、活動量計算每日所需熱量，一般為1500-1800kcal/d。減少高脂肪、高糖食物的攝入，如油炸食品、甜點(diǎn)、含糖飲料等。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg。多吃新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，促進(jìn)腸道蠕動，預(yù)防便秘。3.飲食行為干預(yù)：指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，每日三餐定時定量，避免暴飲暴食。細(xì)嚼慢咽，延長進(jìn)食時間，增加飽腹感。避免在睡前2小時內(nèi)進(jìn)食，防止影響睡眠和體重控制。鼓勵患者家屬參與患者的飲食管理，x患者的飲食情況，給予患者支持和鼓勵。4.血糖監(jiān)測與控制：由于患者存在糖耐量異常，每日監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況。若血糖水平較高，遵醫(yī)囑給予降糖藥物（如二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次口服），并指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物，觀察藥物的療效和副作用。（五）活動與休息護(hù)理1.活動評估：評估患者的活動耐力，根據(jù)患者的乏力程度和身體狀況制定個性化的活動計劃。初始階段，患者活動耐力較差，指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動量。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量。2.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、四肢伸展運(yùn)動、坐起、站立、行走等?；顒訌?qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動時間由短到長，循序漸進(jìn)。每日活動時間控制在30-60分鐘，分2-3次進(jìn)行。避免劇烈運(yùn)動和過度勞累，防止加重乏力癥狀和誘發(fā)意外受傷。3.休息護(hù)理：保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免情緒激動。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg，睡前口服。4.低鉀血癥護(hù)理：由于患者存在低鉀血癥，指導(dǎo)患者避免長時間站立或行走，防止低鉀血癥引起的肌無力導(dǎo)致跌倒。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療，如氯化鉀緩釋片1g，每日3次口服，同時監(jiān)測血鉀水平，觀察補(bǔ)鉀效果。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解藥物性皮質(zhì)醇增多癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。告知患者長期口服大劑量糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致本病的主要原因，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。2.藥物知識教育：詳細(xì)介紹患者目前使用的藥物，包括藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。如潑尼松片應(yīng)在早晨7-8點(diǎn)服用，以模擬生理皮質(zhì)醇分泌節(jié)律，減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制；使用利尿劑時注意觀察尿量和血鉀變化；使用降壓藥物時注意監(jiān)測血壓等。告知患者出現(xiàn)藥物副作用時及時報告醫(yī)生，不可自行處理。3.自我護(hù)理知識教育：指導(dǎo)患者掌握皮膚護(hù)理、體液管理、感染預(yù)防、營養(yǎng)護(hù)理、活動與休息等自我護(hù)理方法。如如何正確進(jìn)行皮膚清潔與保護(hù)，如何控制飲食中的鹽、糖、脂肪攝入，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒拥?。告知患者定期?fù)查的重要性，出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、皮質(zhì)醇水平、骨密度等指標(biāo)，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。4.心理護(hù)理教育：鼓勵患者表達(dá)自己的感受，傾聽患者的擔(dān)憂和焦慮，給予患者心理支持和安慰。告知患者疾病的外觀改變是暫時的，隨著藥物劑量的調(diào)整和病情的好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸改善。鼓勵患者積極面對疾病，保持樂觀的心態(tài)，配合治療和護(hù)理。（七）心理護(hù)理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估患者的焦慮程度。通過焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者入院時SAS評分為58分，提示中度焦慮。2.心理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，采取以下心理干預(yù)措施：①建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重患者的人格，關(guān)心患者的病情，給予患者充分的信任和支持。②向患者詳細(xì)解釋疾病的治療過程和預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕患者的擔(dān)憂。③鼓勵患者家屬和朋友多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭和社會的關(guān)愛。④指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法緩解焦慮情緒，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，每日訓(xùn)練2-3次，每次15-20分鐘。⑤必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如阿普唑侖0.4mg，每日2次口服。3.心理效果評估：通過與患者溝通交流和再次使用SASx評估患者的焦慮情緒變化?；颊咦≡?周后，SAS評分為42分，提示焦慮情緒明顯緩解。（八）安全護(hù)理1.跌倒風(fēng)險評估：入院時對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，患者年齡＞50歲，體重超重，存在骨量減少、肌無力等情況，跌倒風(fēng)險評分為7分，提示高跌倒風(fēng)險。2.安全干預(yù)措施：①在患者床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬注意患者的安全。②保持病室環(huán)境安全，地面保持干燥、清潔，無障礙物。病房內(nèi)光線充足，尤其是夜間，打開地?zé)簟＂蹖⒒颊叱Ｓ玫奈锲罚ㄈ缢?、呼叫器、手機(jī)等）放在患者伸手可及的地方，避免患者起身取物時發(fā)生跌倒。④協(xié)助患者上下床、如廁、行走等，必要時使用助行器。⑤指導(dǎo)患者穿著合適的鞋子，避免穿著拖鞋或高跟鞋。⑥定期檢查患者的床欄、輪椅等設(shè)備是否完好，確?；颊呤褂冒踩?。3.骨折預(yù)防：由于患者存在骨量減少，指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動、彎腰、負(fù)重等動作，防止骨折。鼓勵患者增加富含鈣和維生素D的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚蝦、綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑給予鈣劑（如碳酸鈣D3片600mg，每日1次口服）和維生素D制劑（如骨化三醇膠丸0.25μg，每日1次口服），預(yù)防骨質(zhì)疏松。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理計劃：針對患者的具體病情和護(hù)理診斷，制定了個性化的護(hù)理計劃，涵蓋了皮膚護(hù)理、體液管理、感染預(yù)防、營養(yǎng)護(hù)理、活動與休息護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理和安全護(hù)理等多個方面，確保護(hù)理措施的全面性和針對性。2.細(xì)致的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、皮膚狀況、水腫情況、體重變化、實驗室檢查指標(biāo)等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.多元化的健康教育：采用口頭講解、書面材料、示范操作等多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.有效的心理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，采取了建立良好護(hù)患關(guān)系、心理支持、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.皮膚護(hù)理的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在皮膚護(hù)理過程中，雖然采取了一系列的護(hù)理措施，但對皮膚褶皺處的護(hù)理還不夠細(xì)致，如腋窩、腹gu溝等部位，在患者出汗較多時，未能及時進(jìn)行清潔和干燥