專員2025年理賠流程考核及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《保險理賠服務(wù)操作規(guī)范》，個人健康險報案時效要求為事故發(fā)生后（）內(nèi)，特殊情況可申請延期但最長不超過（）。A.24小時；3日B.48小時；5日C.72小時；7日D.5個工作日；10日2.某車險案件中，被保險人提供的維修發(fā)票金額為2.8萬元，但系統(tǒng)智能定損金額為2.5萬元，且查勘記錄顯示維修項目存在非事故關(guān)聯(lián)更換（如老化的剎車片）。此時理賠專員應(yīng)優(yōu)先采取的措施是（）。A.直接按發(fā)票金額賠付，尊重客戶實(shí)際支出B.按智能定損金額賠付，忽略非關(guān)聯(lián)項目C.聯(lián)系維修廠核實(shí)非關(guān)聯(lián)項目費(fèi)用，與客戶協(xié)商剔除不合理部分D.要求客戶補(bǔ)充提供維修項目明細(xì)清單，重新核定3.2025年新規(guī)要求，對于醫(yī)療費(fèi)用類理賠，需重點(diǎn)審核“三個合理”原則，以下不屬于“三個合理”的是（）。A.合理檢查B.合理用藥C.合理住院時長D.合理護(hù)理等級4.某家庭財產(chǎn)險報案稱因暴雨導(dǎo)致房屋進(jìn)水，查勘發(fā)現(xiàn)房屋存在年久失修的墻體裂縫（非暴雨直接導(dǎo)致）。根據(jù)2025年《家財險理賠指引》，對裂縫相關(guān)損失的處理方式應(yīng)為（）。A.全額賠付，因暴雨是近因B.部分賠付，按暴雨與裂縫的責(zé)任比例分?jǐn)侰.拒賠，因裂縫屬于除外責(zé)任（維護(hù)不當(dāng)）D.協(xié)商賠付，基于客戶實(shí)際損失5.電子簽名在2025年理賠流程中已全面應(yīng)用，以下場景中電子簽名無效的是（）。A.客戶通過保險公司APP完成“理賠授權(quán)書”簽署，過程有視頻存證B.客戶委托代理人使用“國家統(tǒng)一電子簽名平臺”完成簽名，提供委托公證書C.客戶在微信聊天中發(fā)送手寫簽名照片作為“索賠申請書”簽名D.客戶通過銀行U盾完成“賠款確認(rèn)書”簽名，系統(tǒng)校驗簽名有效性6.某企業(yè)財產(chǎn)險案件中，被保險人未在保險合同約定的48小時內(nèi)報案，導(dǎo)致部分損失證據(jù)滅失。根據(jù)2025年《企財險理賠操作細(xì)則》，保險公司應(yīng)（）。A.拒賠，因未履行及時報案義務(wù)B.對可確認(rèn)的損失部分賠付，無法確認(rèn)部分不賠C.要求被保險人提供第三方公估報告后全額賠付D.按合同約定扣除10%免賠率后賠付7.2025年理賠系統(tǒng)新增“智能風(fēng)險預(yù)警”功能，當(dāng)案件觸發(fā)以下（）情形時，系統(tǒng)不會自動標(biāo)記為高風(fēng)險。A.被保險人半年內(nèi)連續(xù)報案3次（不同險種）B.維修廠為“風(fēng)險合作方名單”內(nèi)機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用中含10種以上非醫(yī)保用藥且無醫(yī)生注明必要性D.車險事故現(xiàn)場照片顯示標(biāo)的車與描述碰撞痕跡不一致8.對于身故類理賠，2025年新規(guī)要求必須提供的核心材料是（）。A.受益人關(guān)系證明B.死亡現(xiàn)場照片C.生前體檢報告D.戶籍注銷證明9.某車險案件中，標(biāo)的車負(fù)事故主要責(zé)任（70%），三者車負(fù)次要責(zé)任（30%），標(biāo)的車損失10萬元，三者車損失5萬元（均已核定）。若標(biāo)的車投保車損險（保額15萬元）和三者險（保額100萬元），無絕對免賠率，保險公司應(yīng)賠付標(biāo)的車（）萬元。A.7（10×70%）B.10（車損險全額賠付，再向三者車追償30%）C.8.5（10×70%+5×70%）D.10（車損險賠付10萬元，三者險賠付3.5萬元（5×70%））10.2025年推行“理賠服務(wù)質(zhì)量星級評價”，以下指標(biāo)中不屬于評價范圍的是（）。A.案件平均處理時效B.客戶滿意度回訪得分C.拒賠案件占比D.理賠專員個人業(yè)績提成---二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.根據(jù)2025年《保險理賠客戶權(quán)益保護(hù)指引》，理賠專員在服務(wù)中需履行的義務(wù)包括（）。A.主動告知客戶理賠進(jìn)度及所需補(bǔ)充材料B.對客戶個人信息嚴(yán)格保密，僅用于理賠流程C.向客戶推薦合作維修廠以加快理賠D.解釋拒賠或部分拒賠的具體依據(jù)（引用條款）2.以下車險查勘操作符合2025年規(guī)范的是（）。A.單方事故損失5000元，查勘員通過移動終端遠(yuǎn)程視頻查勘，客戶拍攝360°事故現(xiàn)場、車輛受損細(xì)節(jié)及行駛證照片B.雙方事故損失超2萬元，查勘員現(xiàn)場拍攝事故全景、碰撞痕跡、行駛證、駕駛證、交強(qiáng)險標(biāo)識，未拍攝三者車車架號C.夜間事故查勘，查勘員使用執(zhí)法記錄儀全程錄像，記錄與客戶溝通內(nèi)容D.標(biāo)的車無牌（臨時牌照過期），查勘員記錄該情況并標(biāo)注“可能涉及免責(zé)”3.醫(yī)療費(fèi)用理賠中，需重點(diǎn)審核的不合理費(fèi)用包括（）。A.與診斷結(jié)果無關(guān)的檢查項目（如申請闌尾炎理賠但包含腦部CT費(fèi)用）B.超出住院標(biāo)準(zhǔn)的VIP病房費(fèi)用（普通病房與VIP病房差價部分）C.醫(yī)生開具的“營養(yǎng)補(bǔ)充劑”（非治療必需藥品）D.交通事故中由第三方已賠付的醫(yī)療費(fèi)用4.2025年理賠流程中，“智能審核節(jié)點(diǎn)”可自動完成的工作包括（）。A.比對發(fā)票真?zhèn)危ㄟB接稅務(wù)系統(tǒng)）B.判斷事故是否屬于保險責(zé)任（基于條款關(guān)鍵詞識別）C.計算車險人傷案件的誤工費(fèi)（根據(jù)傷者收入證明與住院天數(shù)）D.生成初步理算報告（自動套算免賠率、責(zé)任比例）5.家財險理賠中，以下?lián)p失屬于“自然災(zāi)害”賠償范圍的是（）。A.臺風(fēng)導(dǎo)致屋頂被掀翻，雨水進(jìn)入屋內(nèi)浸泡家具B.長期潮濕導(dǎo)致墻面發(fā)霉（無暴雨、洪水等突發(fā)災(zāi)害）C.雷擊導(dǎo)致家中電器損壞D.地震引發(fā)山體滑坡，掩埋房屋---三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.客戶通過電話報案時，理賠專員只需記錄報案時間、事故地點(diǎn)，無需核實(shí)被保險人身份。（）2.2025年新規(guī)允許電子保單作為理賠依據(jù)，無需提供紙質(zhì)保單。（）3.醫(yī)療理賠中，客戶提供的電子發(fā)票（PDF格式）需加蓋醫(yī)院電子簽章方為有效。（）4.車險案件中，若標(biāo)的車未按規(guī)定年檢但事故與未年檢無關(guān)（如被追尾），保險公司仍需賠付。（）5.身故理賠中，若受益人未明確指定，保險金按法定繼承順序分配，無需提供所有繼承人的關(guān)系證明。（）6.智能定損系統(tǒng)出具的結(jié)果為最終結(jié)論，理賠專員不可人工調(diào)整。（）7.客戶對理算結(jié)果有異議時，理賠專員應(yīng)在3個工作日內(nèi)提供詳細(xì)理算清單并解釋計算邏輯。（）8.企財險案件中，若被保險人已從第三方獲得部分賠償，保險公司可扣除該部分后賠付剩余損失。（）9.家財險理賠中，客戶自行清理事故現(xiàn)場導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大，保險公司對擴(kuò)大部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。（）10.2025年要求所有理賠案件必須在15個工作日內(nèi)結(jié)案，特殊情況可延長但需客戶書面同意。（）---四、案例分析題（共30分）案例1（15分）：2025年6月10日，客戶張某報案稱：6月8日駕駛轎車（投保車損險、三者險，保額分別為20萬元、100萬元，無絕對免賠率）與李某駕駛的摩托車發(fā)生碰撞，造成標(biāo)的車右前側(cè)受損（預(yù)估維修2萬元）、李某受傷（醫(yī)療費(fèi)3萬元）、摩托車受損（1萬元）。交警認(rèn)定張某負(fù)主要責(zé)任（70%），李某負(fù)次要責(zé)任（30%）。張某提供以下材料：事故責(zé)任認(rèn)定書、標(biāo)的車行駛證（有效期至2025年12月）、駕駛證（有效）、李某的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票（含非醫(yī)保用藥5000元，無醫(yī)生注明必要性）、摩托車維修發(fā)票（1萬元）、查勘照片（顯示標(biāo)的車右前側(cè)碰撞痕跡與描述一致）。問題：（1）理算時，標(biāo)的車車損險應(yīng)賠付多少？說明依據(jù)。（5分）（2）三者險應(yīng)賠付李某的醫(yī)療費(fèi)和摩托車損失多少？說明非醫(yī)保用藥的處理依據(jù)。（10分）案例2（15分）：2025年7月5日，客戶王某報案稱其投保的“家庭財產(chǎn)綜合險”（保額50萬元，覆蓋房屋主體、室內(nèi)財產(chǎn)）因7月3日暴雨導(dǎo)致房屋進(jìn)水，室內(nèi)地板（購買價2萬元，已使用5年，折舊率5%/年）、沙發(fā)（購買價1萬元，已使用3年）被浸泡損壞。查勘發(fā)現(xiàn)：房屋位于低洼區(qū)域，暴雨屬當(dāng)?shù)?0年一遇；房屋窗戶未關(guān)閉（王某稱外出忘記關(guān)窗）；地板部分區(qū)域因年久老化（非浸泡導(dǎo)致）已開裂。問題：（1）判斷暴雨是否屬于保險責(zé)任，說明依據(jù)。（5分）（2）計算地板和沙發(fā)的賠付金額（需考慮折舊），說明老化部分的處理依據(jù)。（10分）五、操作流程圖繪制題（15分）請用文字+箭頭形式繪制2025年個人車險理賠完整流程（從客戶報案到賠款到賬），需標(biāo)注以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：-報案受理（系統(tǒng)：智能報案平臺）-資料初審（系統(tǒng)：OCR識別+人工復(fù)核）-查勘定損（分現(xiàn)場查勘/遠(yuǎn)程查勘）-理算核賠（系統(tǒng)：智能理算引擎+核賠崗人工審核）-賠款支付（系統(tǒng)：銀保直連支付平臺）-結(jié)案歸檔（系統(tǒng)：電子檔案管理系統(tǒng)）六、論述題（10分）2025年《保險理賠服務(wù)質(zhì)量提升方案》提出“建立客戶理賠體驗全流程追蹤機(jī)制”，請結(jié)合理賠實(shí)際操作，論述該機(jī)制的具體實(shí)施措施及對理賠服務(wù)的優(yōu)化作用。---參考答案一、單項選擇題1.B（48小時；5日）2.D（要求客戶補(bǔ)充提供維修項目明細(xì)清單，重新核定）3.D（合理護(hù)理等級不屬于“三個合理”）4.C（拒賠，因裂縫屬于除外責(zé)任（維護(hù)不當(dāng)））5.C（微信手寫照片無法驗證簽名真實(shí)性）6.B（對可確認(rèn)的損失部分賠付，無法確認(rèn)部分不賠）7.A（不同險種報案不觸發(fā)高風(fēng)險）8.A（受益人關(guān)系證明是核心材料）9.D（車損險賠付10萬元，三者險賠付3.5萬元（5×70%））10.D（個人業(yè)績提成不屬于服務(wù)質(zhì)量評價）二、多項選擇題1.ABD（C項“推薦合作維修廠”可能涉及強(qiáng)制消費(fèi)，不符合權(quán)益保護(hù)）2.ACD（B項三者車車架號需拍攝）3.ABCD（均為不合理費(fèi)用）4.ABD（C項誤工費(fèi)需人工審核收入證明真實(shí)性）5.ACD（B項長期潮濕屬緩慢過程，非突發(fā)災(zāi)害）三、判斷題1.×（需核實(shí)身份）2.√（電子保單與紙質(zhì)保單同等效力）3.√（需電子簽章）4.×（未年檢屬免責(zé)條款，無論是否關(guān)聯(lián)事故）5.×（需提供所有繼承人關(guān)系證明）6.×（可人工復(fù)核調(diào)整）7.√（新規(guī)要求）8.√（損失補(bǔ)償原則）9.√（擴(kuò)大部分由被保險人自行承擔(dān)）10.×（普通案件15日，復(fù)雜案件可延長）四、案例分析題案例1答案：（1）標(biāo)的車車損險賠付2萬元。依據(jù)：車損險賠付標(biāo)的車實(shí)際損失，張某負(fù)主要責(zé)任不影響車損險賠付（車損險按實(shí)際損失賠付后，保險公司可向三者方代位追償30%）。（2）三者險賠付：-醫(yī)療費(fèi)：3萬元中需扣除非醫(yī)保用藥5000元（無醫(yī)生必要性說明，不屬于合理醫(yī)療費(fèi)用），剩余2.5萬元按70%責(zé)任比例賠付，即2.5萬×70%=1.75萬元。-摩托車損失：1萬元×70%=0.7萬元。三者險合計賠付1.75萬+0.7萬=2.45萬元。案例2答案：（1）暴雨屬于保險責(zé)任。依據(jù)：2025年《家財險條款》規(guī)定“暴雨（每小時降雨量≥16mm或24小時≥50mm）”屬于自然災(zāi)害，且本次暴雨為50年一遇，符合“突發(fā)、不可預(yù)見”特征。（2）賠付計算：-地板：購買價2萬元，折舊5年×5%=25%，實(shí)際價值=2萬×(1-25%)=1.5萬元。因老化開裂部分非浸泡導(dǎo)致（屬除外責(zé)任），需扣除老化損失（假設(shè)老化占比30%），則浸泡損失=1.5萬×(1-30%)=1.05萬元（注：若無法區(qū)分老化與浸泡損失，按比例分?jǐn)偅?沙發(fā)：購買價1萬元，折舊3年×5%=15%，實(shí)際價值=1萬×(1-15%)=0.85萬元（無老化因素，全額賠付）。合計賠付1.05萬+0.85萬=1.9萬元。五、操作流程圖繪制題客戶報案→智能報案平臺（記錄報案信息，觸發(fā)短信/APP通知客戶所需材料）→資料初審（客戶上傳材料→OCR識別關(guān)鍵信息→人工復(fù)核完整性、有效性）→查勘定損（小額/簡易案件：遠(yuǎn)程查勘（客戶視頻上傳+AI比對）；復(fù)雜案件：現(xiàn)場查勘（查勘員到場+移動終端錄入））→理算核賠（智能理算引擎自動套算金額→核賠崗人工審核責(zé)任、金額、風(fēng)險）→賠款支付（銀保直連支付平臺→1個工作日內(nèi)到賬）→結(jié)案歸檔（電子檔案管理系統(tǒng)存儲全流程材料，保留15年）六、論述題實(shí)施措施：1.節(jié)點(diǎn)追蹤：在報案、查勘、理算、支付等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置系統(tǒng)自動提醒，客戶可通過APP實(shí)時查看進(jìn)度（如“查勘已完成”“核賠