2025年理賠能力專項及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分。每題只有一個正確選項）1.根據(jù)2024年修訂的《保險理賠服務規(guī)范》，對于金額5000元以下、責任清晰的車險小額案件，保險公司自收到完整材料之日起最長應在幾個工作日內完成賠付？A.1個工作日B.3個工作日C.5個工作日D.7個工作日2.某客戶投保了重大疾病保險，等待期內確診甲狀腺癌（非TNM分期I期及以下），保險公司應如何處理？A.退還保費，合同終止B.退還現(xiàn)金價值，合同終止C.正常賠付，合同繼續(xù)D.扣除手續(xù)費后退還保費3.財產險理賠中，當保險標的損失金額超過保單約定的免賠額但未達保險金額時，以下哪種定損方式符合“實際損失補償原則”？A.按保險金額全額賠付B.按損失金額扣除免賠額后賠付C.按損失金額與保險價值的比例賠付D.按重置價值賠付4.人身險理賠調查中，發(fā)現(xiàn)被保險人投保前曾因高血壓住院但未如實告知，且該疾病與本次申請賠付的腦中風存在直接因果關系，保險公司最合理的處理是？A.賠付后解除合同B.拒賠并解除合同，不退保費C.拒賠并解除合同，退還保費D.協(xié)商賠付部分金額5.車險“互碰自賠”機制適用的前提條件不包括？A.兩車或多車互碰，各方均有責任B.各方車損均在2000元以下C.各方均投保交強險D.事故僅造成財產損失，無人員傷亡6.健康險理賠中，對于客戶提供的電子醫(yī)療票據(jù)，保險公司應重點核驗的信息不包括？A.票據(jù)生成時間與就診時間的一致性B.票據(jù)上的醫(yī)院電子簽章有效性C.票據(jù)金額與費用清單的匹配性D.客戶電子簽名的美觀度7.某企業(yè)投保企業(yè)財產綜合險，保險期間內因暴雨導致倉庫進水，部分貨物被浸泡。查勘發(fā)現(xiàn)倉庫排水系統(tǒng)存在設計缺陷，暴雨是近因嗎？A.是，因為暴雨是直接引發(fā)損失的事件B.否，因為排水系統(tǒng)缺陷是潛在原因C.需結合暴雨的強度是否超過當?shù)貧v史極值判斷D.需由氣象部門出具證明后才能認定8.人身險理賠中，被保險人意外身故，受益人申請賠付時無法提供完整的死亡證明，以下處理方式正確的是？A.要求受益人必須補充完整證明方可受理B.結合戶籍注銷證明、醫(yī)院搶救記錄等輔助材料綜合認定C.直接以材料不全為由拒賠D.要求受益人簽署放棄部分權益的聲明9.車險代位求償中，保險公司向責任方追償時，被保險人需履行的義務不包括？A.提供與事故相關的所有證據(jù)材料B.協(xié)助保險公司向責任方追償C.不得放棄對責任方的索賠權利D.向保險公司支付追償費用10.某客戶投保家庭財產險，保險單約定“室內財產按第一危險方式賠償”。發(fā)生盜竊事故后，實際損失10萬元，保險金額15萬元，保險公司應賠付？A.10萬元B.15萬元C.按損失比例（10/15）賠付D.扣除絕對免賠額后賠付11.人身險理賠中，對于“猝死”的認定，關鍵依據(jù)是？A.死亡證明中記載的“猝死”字樣B.發(fā)病到死亡的時間是否在6小時內C.是否存在外來、突發(fā)、非本意的傷害因素D.是否排除疾病導致的自然死亡12.財產險理賠查勘時，發(fā)現(xiàn)保險標的存在“重復保險”，保險公司應如何處理？A.按比例分攤賠償責任B.由先承保的公司全額賠付C.由后承保的公司全額賠付D.拒絕賠付13.健康險理賠中，客戶因“醫(yī)美手術并發(fā)癥”申請賠付，若保單責任條款明確“除外醫(yī)美相關醫(yī)療費用”，保險公司應？A.賠付并發(fā)癥治療費用B.拒賠全部費用C.協(xié)商賠付基礎醫(yī)療費用D.要求客戶提供手術同意書再判斷14.車險查勘時，發(fā)現(xiàn)標的車車架號與保單記載不一致，經核實為客戶私自改裝導致，保險公司應？A.正常賠付，改裝不影響損失認定B.拒賠，因標的車信息與保單不符C.按比例賠付，扣除改裝部分的價值D.要求客戶恢復原狀后再定損15.人身險理賠時效計算的起始點是？A.客戶撥打報案電話時B.保險公司收到完整理賠申請材料時C.查勘人員到達現(xiàn)場時D.核賠人員收到案卷時二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題有2-4個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.以下屬于車險理賠“簡易快賠”服務標準的有？A.現(xiàn)場查勘完成后30分鐘內出具定損單B.萬元以下案件1個工作日內到賬C.客戶僅需提供身份證、駕駛證即可完成索賠D.無需提供事故責任認定書2.人身險理賠調查的合法手段包括？A.調取被保險人醫(yī)保就診記錄B.走訪被保險人工作單位C.通過第三方平臺獲取被保險人社交動態(tài)D.要求醫(yī)療機構提供被保險人全部病歷3.財產險理賠中，“近因原則”的應用需滿足？A.導致?lián)p失的最直接、最有效原因B.與損失之間存在必然的因果關系C.必須是保險責任范圍內的風險D.多個原因并存時，需判斷主要原因4.健康險理賠中，“既往癥”的認定依據(jù)包括？A.投保前已確診的疾病B.投保前已有癥狀但未確診的疾病C.投保前醫(yī)生建議進一步檢查的疾病D.投保后首次確診的疾病5.車險拒賠的合法情形包括？A.事故發(fā)生時駕駛員駕駛證已過期B.標的車未按規(guī)定年檢但事故與未年檢無關C.客戶故意偽造事故現(xiàn)場D.事故屬于保單約定的除外責任6.人身險理賠中，“受益人指定不明確”的常見情形有？A.僅填寫“配偶”未具體姓名B.指定受益人為“法定繼承人”C.受益人先于被保險人死亡且未重新指定D.受益人與被保險人同時死亡無法確定順序7.財產險定損時，需遵循的原則包括？A.修復為主，更換為輔B.按市場重置價計算損失C.扣除殘值D.考慮折舊因素8.健康險理賠中，對“過度醫(yī)療”的判定需關注？A.治療手段是否符合臨床診療規(guī)范B.費用是否超出基本醫(yī)療保險支付范圍C.檢查項目與診斷結果的相關性D.住院天數(shù)是否符合常規(guī)住院周期9.車險“人傷理賠”中，需重點審核的費用包括？A.非醫(yī)保用藥費用B.與事故無關的既往疾病治療費用C.誤工費的收入證明真實性D.護理費的護理人員資質10.人身險理賠糾紛的常見解決途徑有？A.保險公司內部投訴渠道B.保險行業(yè)協(xié)會調解C.向銀保監(jiān)部門投訴D.直接向人民法院起訴三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.客戶未在保險事故發(fā)生后48小時內報案，保險公司可直接拒賠。（）2.財產險理賠中，保險標的全損時，保險公司賠付后可取得標的殘值所有權。（）3.人身險理賠中，被保險人失蹤滿2年即可申請身故賠付。（）4.車險理賠中，“三者險”可直接向受害第三方賠付。（）5.健康險理賠中，電子處方與紙質處方具有同等法律效力。（）6.財產險重復保險的總賠付金額不得超過保險標的實際價值。（）7.人身險受益人故意殺害被保險人，該受益人喪失受益權但不影響其他受益人權益。（）8.車險查勘時，標的車無牌上路發(fā)生事故，保險公司應正常賠付。（）9.健康險理賠中，客戶因醉酒導致的意外受傷屬于責任范圍。（）10.財產險理賠中，暴風造成的屋頂掀翻屬于自然災害責任范圍。（）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）（一）2025年3月10日，王女士為其丈夫李男士投保了一份保額50萬元的終身壽險，告知健康狀況“無重大疾病”。2025年12月5日，李男士因突發(fā)心肌梗死身故。理賠調查發(fā)現(xiàn)，李男士2024年8月曾因冠心病住院治療（病歷記載“冠狀動脈狹窄70%”），但投保時王女士未告知該病史。問題：1.保險公司是否應承擔賠付責任？請說明依據(jù)。2.若李男士投保時間為2023年12月（超過2年），結論是否變化？為什么？（二）某物流企業(yè)2025年1月投保了貨物運輸險（綜合險），保險金額100萬元。2025年5月，承運的電子產品在運輸途中因暴雨導致貨車側翻，部分貨物被水浸泡。查勘發(fā)現(xiàn)：-貨車司機未關閉貨廂防雨布（行業(yè)規(guī)范要求運輸電子產品必須全程封閉貨廂）；-貨物損失中，50萬元為浸泡導致的直接損失，10萬元為因延誤交貨產生的違約金。問題：1.保險公司是否應對50萬元直接損失賠付？說明理由。2.10萬元違約金是否屬于保險責任？為什么？（三）2025年6月，張先生駕駛轎車與行人劉女士發(fā)生碰撞，經交警認定張先生負主要責任（70%），劉女士負次要責任（30%）。劉女士治療花費醫(yī)療費8萬元（其中非醫(yī)保用藥2萬元），誤工費2萬元，護理費1萬元。張先生的車險保單包含交強險（醫(yī)療限額1.8萬，死亡傷殘限額18萬）和商業(yè)三者險（保額100萬）。問題：1.交強險應賠付多少？說明計算方式。2.商業(yè)三者險應賠付多少？需考慮哪些因素？五、實務操作題（共2題，每題15分，共30分）（一）模擬撰寫一份車險小額案件（車損1500元，責任清晰）的《定損報告》，需包含以下要素：被保險人信息、事故概況、查勘情況、損失認定（具體項目及金額）、賠付意見。（二）客戶因意外骨折申請意外險賠付，但提供的醫(yī)療費用票據(jù)存在“同一日期重復收費”問題（如CT檢查收費2次）。請設計一段與客戶溝通的話術，要求：說明問題、引導客戶補充材料、保持專業(yè)友好態(tài)度。---答案及解析一、單項選擇題1.A解析：2024年《保險理賠服務規(guī)范》明確小額案件1個工作日內賠付。2.A解析：等待期內確診重大疾?。ǚ荰NMI期甲狀腺癌），通常退還保費終止合同。3.B解析：實際損失補償原則要求按損失金額扣除免賠額后賠付。4.B解析：未如實告知且與事故有直接因果關系，可拒賠并解除合同不退保費（《保險法》16條）。5.B解析：互碰自賠車損上限為2000元（交強險財產限額）。6.D解析：電子簽名的法律效力在于真實性而非美觀度。7.C解析：近因需判斷暴雨是否屬于異常天氣，若超出設計應對能力則為近因。8.B解析：理賠應遵循“合理審慎”原則，輔助材料可作為認定依據(jù)。9.D解析：代位求償費用由保險公司承擔，被保險人無需支付。10.A解析：第一危險賠償方式下，在保險金額內按實際損失賠付。11.B解析：猝死通常指6小時內非暴力性突然死亡，核心是“突發(fā)疾病”。12.A解析：重復保險按比例分攤（《保險法》56條）。13.B解析：除外責任明確約定時，并發(fā)癥費用一并除外。14.B解析：標的信息不符屬于重大告知不實，可拒賠。15.B解析：時效起算點為收到完整材料（《保險法》23條）。二、多項選擇題1.AB解析：簡易快賠通常要求30分鐘定損、萬元1日到賬，仍需基本材料。2.AB解析：調查需合法，第三方社交動態(tài)需經授權，全部病歷需患者同意。3.ABCD解析：近因需直接、有效、有因果關系且屬保險責任。4.ABC解析：既往癥包括投保前已存在的疾病或癥狀，投保后首次確診不屬于。5.ACD解析：未年檢但與事故無關時需賠付（最高法《保險法司法解釋三》）。6.AC解析：“法定繼承人”為明確指定，同時死亡按推定被保險人先死。7.ACD解析：定損以修復為主，按實際價值（考慮折舊）計算，需扣除殘值。8.ACD解析：過度醫(yī)療判定與醫(yī)保支付范圍無直接關聯(lián)。9.ABCD解析：人傷理賠需審核費用合理性、關聯(lián)性及證明真實性。10.ABCD解析：糾紛解決途徑包括內部投訴、行業(yè)調解、監(jiān)管投訴、訴訟。三、判斷題1.×解析：未及時報案不必然拒賠，若未影響損失認定仍需賠付。2.√解析：全損賠付后，保險公司取得殘值所有權（物上代位權）。3.×解析：失蹤需滿4年（意外失蹤滿2年）方可申請身故賠付。4.√解析：三者險可直接向第三方賠付（《保險法》65條）。5.√解析：電子處方經合法備案后與紙質處方等效。6.√解析：重復保險總賠付不超實際價值（《保險法》56條）。7.√解析：受益人故意殺害被保險人喪失受益權，不影響其他受益人。8.×解析：無牌上路屬嚴重違法，保險公司可拒賠商業(yè)險。9.×解析：醉酒導致的傷害通常屬于除外責任。10.√解析：暴風（≥17.2m/s）屬于財產險自然災害責任范圍。四、案例分析題（一）1.不應賠付。依據(jù)《保險法》第16條，投保人故意未履行如實告知義務，且未告知的冠心病與心肌梗死存在直接因果關系，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。2.結論變化。根據(jù)“不可抗辯條款”（《保險法》16條），自合同成立之日起超過2年的，保險公司不得解除合同；若發(fā)生保險事故，應承擔賠付責任。（二）1.不應賠付。貨物運輸綜合險承?！耙虮┯甑茸匀粸暮蛞馔馐鹿蕦е碌膿p失”，但被保險人未關閉防雨布（違反安全運輸義務），屬于“被保險人過失導致的損失擴大”，保險公司可拒賠（《保險法》51條）。2.不屬于。貨物運輸險通常僅承保直接物質損失，違約金屬于間接損失，不在保險責任范圍內。（三）1.交強險賠付：醫(yī)療費用限額1.8萬元（覆蓋非醫(yī)保用藥），死亡傷殘限額覆蓋誤工費2萬+護理費1萬=3萬，合計1.8+3=4.8萬元。2.商業(yè)三者險賠付：總損失8（醫(yī)療）+2（誤工）+1（護理）=11萬，扣除交強險4.8萬后剩余6.2萬。按責任比例70%計算，6.2萬×70%=4.34萬元。需考慮是否投保不計免賠（若未投保需扣除免賠率）、非醫(yī)保用藥是否在商業(yè)險中約定賠付等。五、實務操作題（一）